Reabilitação Vestibular: Abordagem Prática para Pacientes, Esquemas de Direito falimentar

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SUMÁRIO

ALONGAMENTO

A flexibilidade é um importante componente da aptidão física e está relacionada à saúde e ao desempenho atlético, podendo ser definida como a habilidade para mover uma articulação através de uma amplitude de movimento (ADM) normal sem estresse excessivo para a unidade músculo-tendínea (CHANDLER et al., 1990). A flexibilidade muscular é um fator importante, tanto na prevenção quanto na reabilitação de lesões (INKLAAR, 1994; HAWKINS & FULLER, 1998; NEELY, 1998). Estudos têm demonstrado uma associação entre a falta de flexibilidade muscular e a ocorrência de lesões músculo-esqueléticas (KNAPIK et al., 1992; INKLAAR, 1994; SALLAY et al., 1996; MOREAU & BIVIC, 1998; HERBERT & GABRIEL, 2002), contudo, esta relação entre flexibilidade e lesões ainda não está muito bem estabelecida na literatura. Existem diferentes fatores determinantes da flexibilidade, que podem ser influenciados por fatores neurofisiológicos (KARPOVICH & SINNING, 1971; KLINGE et al, 1997; BURKE et al., 2001), biomecânicos (TAYLOR et al., 1990; HALBERTSMA et al., 1996; MAGNUSSON et al., 1996a.; MAGNUSSON et al., 1996b; MAGNUSSON et al., 1998; MAGNUSSON et al., 2000b; MAGNUSSON et al., 2000c) e térmicos (WILLIFORD et al., 1986; LENTELL et al., 1992; SAFRAN et al., 1998; MAGNUSSON et al., 2000a). Outros fatores como gênero (FARIAS JÚNIOR & BARROS, 1998; FELAND et al., 2001; YOUDAS et al., 2005), idade (OTTENBACHER et al., 1986; ADAMS et al., 1999; FELAND et al., 2001), nível de atividade física (FARIAS JÚNIOR & BARROS, 1998), obesidade (FARIAS JÚNIOR & BARROS, 1998), estado dos tecidos moles (POLLOCK & WILMORE, 1993) e força muscular (JÖNHAGEN et al., 1994; KLINGE et al., 1997; KOKKONEN et al., 1998; HOWDER-POWELL & RUTHERFORD, 1999) também são reportados na literatura como determinantes da flexibilidade.

Fatores Neurofisiológicos

Os principais fatores neurofisiológicos que influenciam na flexibilidade são as ações do fuso muscular e do órgão tendinoso de golgi (OTG), além do mecanismo de inibição recíproca (ALTER, 2001). As fibras do fuso muscular ou intrafusais estão localizadas paralelamente às

fibras musculares extrafusais e são responsáveis por detectar alterações no comprimento muscular, bem como a velocidade destas alterações. Há dois tipos de resposta reflexa de alongamento: fásica e tônica. A resposta fásica ocorre quando um músculo é rapidamente alongado, o que aumenta a taxa de disparo do fuso muscular, provocando o reflexo de estiramento. Quando este reflexo é eliciado, ocorre uma contração reflexa proporcional à velocidade de alongamento, que irá produzir uma resistência ao movimento articular e consequentemente ao alongamento muscular. A resposta tônica está relacionada ao ajuste postural. A manutenção de uma determinada postura é garantida pela percepção do movimento (cinestesia) e do posicionamento articular (senso posicional). As fibras intrafusais são capazes de perceber alterações cinestésicas e posicionais, provocando uma contração muscular a fim de corrigir a postura (ALTER, 2001). Os OTGs são mecanorreceptores localizados na junção miotendínea, sensíveis ao aumento de tensão no músculo e no tendão. Tanto o alongamento quanto a contração muscular podem promover um aumento da tensão no tendão, ativando os OTGs. Entretanto, os OTGs são mais sensíveis à tensão provocada pela contração muscular do que ao alongamento. Se o alongamento ou contração forem mantidos por um período superior a seis segundos, os OTGs são ativados, promovendo um relaxamento reflexo do músculo, facilitando o seu alongamento. Este mecanismo é chamado de inibição autogênica (PRENTICE, 2002). Outro fenômeno neurofisiológico que influencia na flexibilidade é o da inibição recíproca, provocado pela inervação recíproca, um circuito neuronal que inibe os músculos antagonistas durante a contração de um músculo ou grupo muscular. Esta inibição diminui o tônus muscular do antagonista, facilitando o seu alongamento (GUYTON & HALL, 2002).

Fatores Biomecânicos

Entre os fatores biomecânicos a serem considerados, o comportamento mecânico do tecido muscular possui um papel fundamental para a compreensão da flexibilidade. O tecido muscular é composto pelo elemento contrátil (EC) e pelo elemento elástico (EE) do músculo. O EC é representado pelo componente ativo formados pelos miofilamentos de actina e miosina e o EE é representado pelo componente passivo, formado pelo tecido conectivo. Estes elementos resistem à

Devido à sua organização, quando o tecido conectivo é submetido a uma tensão, ele pode apresentar dois tipos de comportamento: elástico e plástico. O comportamento elástico baseia-se na sua propriedade elástica, que é a capacidade do tecido de alongar-se e retornar ao seu comprimento original quando a força de tração é retirada. A deformação elástica de um tecido é diretamente proporcional à carga aplicada e depende da quantidade de deformação sofrida. Se um tecido é alongado além do seu limite elástico, ele não retornará ao seu comprimento original, sofrendo assim uma deformação plástica. O comportamento plástico de um tecido baseia-se na sua propriedade plástica, que é a capacidade do tecido de assumir um novo comprimento, deformando-se permanentemente quando a força de tração é retirada. Se um tecido é alongado além do seu limite elástico, haverá uma falha na sua estrutura e um rompimento tecidual (TAYLOR et al., 1990). Apesar da elasticidade e da plasticidade serem propriedades bastante distintas e comprovadamente presentes nos tecidos biológicos, o tecido conectivo não é perfeitamente plástico ou elástico. Ele apresenta uma combinação de propriedades chamada de viscoelasticidade. A viscoelasticidade é uma propriedade tempo- dependente, ou seja, o tecido se deforma sob tração e retorna ao seu comprimento original quando a carga de tração é retirada, mas tanto sua deformação quanto seu retorno demoram certo tempo para acontecer (TAYLOR et al., 1990; MCHUGH et al., 1992; MAGNUSSON et al., 2000b). De fato, a quantidade de deformação sofrida pelo tecido quando sob tensão é diretamente proporcional à magnitude da carga aplicada e depende do tempo e da velocidade da aplicação desta carga. Quando uma força de tração é aplicada, o tempo requerido para o alongamento varia inversamente à quantidade de força aplicada (TAYLOR et al., 1990). Segundo Magnussom et al. (1996b), o aumento do comprimento muscular obtido pelo exercício de alongamento se mantém por certo tempo por causa de suas propriedades viscoelásticas. A viscoelasticidade determina a tensão tecidual quando este é submetido a uma força de alongamento. Quando o tecido é tracionado e mantido em um comprimento constante, ocorre um declínio gradual da tensão após um período de tempo devido à sua viscoelasticidade. Esta propriedade do tecido é denominada relaxamento ao estresse (TAYLOR et al., 1990). É por isso que a força necessária para manter um tecido alongado diminui com o passar do tempo. De forma similar, se uma carga de alongamento for aplicada a um tecido, este sofrerá uma deformação com o passar do tempo, aumentando o seu comprimento; esta propriedade é chamada de creep. O

comportamento viscoelástico presente na musculatura faz com que qualquer músculo, quando submetido a uma força de alongamento, se comporte de acordo com estas duas propriedades: relaxamento ao estresse e creep (TAYLOR et al., 1990). Além da resistência à tensão oferecida pelo elemento elástico, os miofilamentos de actina e miosina também resistem à deformação e o bom entendimento de sua morfologia é fundamental para a compreensão do seu comportamento mecânico. Durante o alongamento passivo da musculatura, há uma alteração mecânica das pontes transversas de actina e miosina à medida que os filamentos se separam, resultando em alongamento dos sarcômeros. Quando a força é liberada, os sarcômeros retornam ao seu comprimento normal (TAYLOR et al., 1993; ALTER, 2001; KISNER & COLBY, 2004). Apesar de ocorrer um aumento do tamanho do sarcômero durante o alongamento muscular, os miofilamentos de actina e miosina permanecem com o seu comprimento inalterado, ocorrendo apenas uma menor sobreposição entre eles. O que garante o retorno do sarcômero ao seu tamanho original, quando a força é retirada, é a presença de um terceiro miofilamento, a titina (LINKE et al., 1996; ALTER, 2001; MINAJEVA et al., 2001; KELLERMAYER & GRAMA, 2002). A titina é uma proteína que constitui cerca de 10% da massa da fibra muscular e conecta a miosina à linha Z do sarcômero. Devido à sua localização, ela possui duas funções fundamentais. A primeira é garantir a manutenção da arquitetura do sarcômero durante o seu alongamento, ou seja, a titina mantém a miosina entre os filamentos de actina, assegurando a conformação estrutural do sarcômero mesmo quando alongado. A segunda função da titina é permitir o retorno do sarcômero ao seu comprimento original quando uma carga de alongamento é retirada, devido à sua elasticidade (LINKE et al., 1996). Desta forma, a titina oferece resistência ao alongamento muscular juntamente com o EE constituído pelo epimísio, perimísio e endomísio (LINKE et al., 1996; MINAJEVA et al., 2001; KELLERMAYER & GRAMA, 2002).

Temperatura

A temperatura muscular afeta as propriedades biomecânicas do músculo. O calor é capaz de aumentar a extensibilidade do tecido conectivo, facilitando o relaxamento ao estresse e permitindo maior deformação ao alongamento (WILLIFORD et al., 1986; LENTELL et al., 1992; CHEN & HUMPHREY, 1998; ALTER, 2001; FUNK et al., 2001). Alguns recursos que atuam na temperatura

Aquecimento Provocado pela Atividade Física

O corpo humano é homeotérmico, ou seja, apresenta a temperatura interna relativamente constante, podendo tolerar variações de temperatura ambiente entre 50ºC negativos e 100ºC positivos, desde que devidamente protegido (ASTRAND & RODAHL, 1980). A temperatura corporal é regulada por mecanismos neurais, controlados pelo hipotálamo (FOX et al., 1991) e que podem ser ativados de duas maneiras: por receptores térmicos na pele, que proporcionam influxo para a área de controle central, e por estimulação direta sobre o hipotálamo, através da modificação da temperatura do sangue que perfunde esta área (McCARDLE et al., 1998). A ação destes mecanismos mantém a temperatura corporal central nos níveis de 37ºC ± 0, 6ºC. O mecanismo de termorregulação se torna falho quando a temperatura corporal central atinge valores superiores a 41,1ºC ou inferiores a 34,4ºC (GUYTON & HALL, 2002). Durante o processo metabólico, somente 20 a 25 % da energia de um nutriente é convertida em trabalho, sendo o restante convertido em energia térmica. Logo, é importante o funcionamento ideal dos mecanismos termorregulatórios, para que não ocorra superaquecimento (WILMORE & COSTILL, 2001). O calor metabólico é produzido através de reações químicas que liberam energia (DOUGLAS, 1994; GUYTON & HALL, 2002). Além das reações químicas, o atrito causado pela contração muscular, bem como o atrito do sangue com os vasos, são fatores que predispõem ao aumento da temperatura corporal central (FOX et al., 1991). Este aquecimento é controlado por mecanismos termorreguladores, que agem no sentido de evitar o superaquecimento. Tais mecanismos são, portanto, determinantes da temperatura muscular e dependem da intensidade da atividade, que pode ser avaliada através do consumo de oxigênio ou da frequência cardíaca (McCARDLE et al., 1998). O aumento da temperatura corporal central não deve ser entendido como uma falha do mecanismo de termorregulação, uma vez que ele é essencial para que haja um aumento da velocidade das reações químicas e do metabolismo muscular, aumentando a eficiência do organismo para a execução das atividades (KARPOVICH & SINNING, 1971; GUYTON & HALL, 2002). McArdle et al. (1998) afirmam que a atividade física realizada em um meio ambiente confortável com 50% do consumo máximo de oxigênio causa uma elevação

da temperatura central para um novo nível de aproximadamente 37,3º C. Já o trabalho realizado com 75% do VO2 máximo eleva esta temperatura próxima a 38,5ºC. Este aumento da temperatura central independe do nível absoluto de captação de oxigênio. É descrita, na literatura, uma correlação positiva entre a temperatura central e a frequência cardíaca (FERGUSON et al., 2002). Segundo Ftaiti et al. (1998), um aumento de 1ºC na temperatura central pode ser traduzido em um aumento de 15 a 18 batimentos por minuto na frequência cardíaca. O aumento da temperatura na musculatura que está sendo utilizada para a execução de uma atividade física é sempre maior que o aumento da temperatura corporal central (FISHER et al., 1999; KARPOVICH & SINNING, 1971), podendo atingir valores de 40º C (FERGUSON et al., 2002).

Outros Fatores

O sexo é outro fator determinante da flexibilidade. As mulheres possuem maior quantidade de elastina, por isso tendem a apresentar maior flexibilidade do que os homens (FARIAS JÚNIOR & BARROS, 1998; YOUDAS et al., 2005). A idade e a inatividade também determinam a flexibilidade. O aumento da idade e a inatividade física fazem com que o indivíduo perca água, fibras elásticas e mucopolissacarídeos e aumente a quantidade de colágeno, o que aumenta a quantidade de pontes de hidrogênio e diminui a flexibilidade (OTTENBACHER et al., 1986; ADAMS et al., 1999; THOMPSON, 2002). O indivíduo fisicamente ativo possui maior flexibilidade, desde que a atividade inclua exercícios de alongamento (ADAMS et al., 1999). O indivíduo obeso, além da tendência à inatividade física, possui reservas de tecido adiposo no interior das articulações, o que diminui a flexibilidade (FARIAS JÚNIOR & BARROS, 1998). A história de uma lesão muscular prévia também influencia a flexibilidade. Segundo Taylor et al. (1993), um músculo que já sofreu alguma distensão ou contratura possui menor flexibilidade e maior probabilidade de recidiva. É bastante discutida na literatura a relação entre flexibilidade e força muscular. Jönhagen et al. (1994) concluíram que as lesões dos músculos isquiotibiais estão normalmente associadas à diminuição da flexibilidade e à fraqueza destes músculos durante a contração excêntrica e concêntrica de baixa velocidade. Alguns estudos verificaram uma diminuição na capacidade muscular de produção de força logo após seu alongamento (HOWDER-POWEL & RUTHERFORD, 1999; KOKKONEN et al.,

desta filosofia está no conceito de que todo ser humano, incluindo aqueles portadores de deficiências, tem um potencial ainda não explorado.

Certos princípios são básicos 1- O enfoque terapêutico é sempre positivo, reforçando e utilizando o que o paciente pode fazer, em nível físico e psicológico. 2- O objetivo primário de todo tratamento é facilitar o paciente a alcançar seu mais alto nível funcional. 3- PNF é uma abordagem global: cada tratamento é direcionado para o ser humano como um todo e não para um problema especifico ou um segmento corporal. Os procedimentos básicos da facilitação fornecem ao terapeuta as ferramentas necessárias para ajudar seus pacientes a atingir uma função motora eficiente. Os procedimentos são usados para:

• Aumentar a habilidade do paciente em mover-se e permanecer estável.
• Guiar o movimento com a utilização de contatos manuais adequados e de resistência apropriada.
• Ajudar o paciente a obter coordenação motora e sincronismo.
• Aumentar a histamina do paciente e evitar a fadiga. Os procedimentos básicos sobrepõem-se aos seus efeitos e podem ser usados no tratamento de pacientes com qualquer diagnóstico ou condição. Basicamente, a promoção ou a exacerbação da dor deve ser evitada pelo terapeuta, pois a dor funciona como um inibidor da coordenação motora eficaz e pode ser um sinal potencial da lesão. Outras contra-indicações são na maioria de senso comum, como não utilizar aproximação em extremidades com fratura não consolidada.

Os procedimentos básicos de facilitação são

• Resistência: auxilia a contração muscular e o controle motor e aumenta a força.
• Irradiação e reforço: utilizam a deflagração da resposta ao estimulo.
• Contato manual: aumenta a força e guia o movimento com toque e pressão.
• Posição corporal e biomecânica: guiam e controlam o movimento por meio do alinhamento do corpo, dos braços e das mãos do terapeuta.

• Comando verbal: utiliza palavras e tom de voz apropriados para direcionar o paciente.
• Visão: usa a visão para guiar o movimento e aumentar o empenho.
• Tração e aproximação: o alongamento ou a compressão dos membros e do tronco facilita o movimento e a estabilidade.
• Estiramento: o uso do alongamento muscular e do reflexo de estiramento facilita e contração e diminui a fadiga.
• Sincronização de movimentos: promove sincronismo e aumenta a força da contração muscular por meio da “sincronização para ênfase”.
• Padrões de facilitação: movimentos sinérgicos em massa são componentes do movimento funcional normal.

Objetivos: O objetivo das técnicas de PNF é promover o movimento funcional por meio da facilitação, da inibição, do fortalecimento e do relaxamento de grupos musculares. As técnicas utilizam contrações musculares concêntricas, excêntricas e isométricas, combinadas com resistência propriamente graduada e procedimentos facilitatórios adequados, todos ajustados para atingir as necessidades de cada paciente. As técnicas especificas foram agrupadas de acordo com suas funções e ações.

Bases da Técnica/ Procedimento

1- Iniciação rítmica: São movimentos realizados através da amplitude desejada, iniciado por movimento passivo, progredindo até movimento ativo resistido. Tem como objetivos :

• Facilitar a iniciativa motora
• Melhorar a coordenação e a sensação do movimento.
• Normalizar o ritmo do movimento, tanto por meio do aumento quanto da sua diminuição. - Ensinar o movimento.
• Ajudar o paciente a relaxar. São indicados para pacientes que possuem dificuldades em iniciar movimentos, que têm movimentos muito rápidos ou muito lentos, movimentos incoordenados ou sem ritmo e que possuem tensão geral. Descrição: o terapeuta inicia movendo passivamente o paciente através da

Descrição: o terapeuta resiste ao movimento do paciente em uma direção, quando o final da amplitude do movimento desejada se aproxima , o terapeuta inverte o contato manual na região distal do segmento que está se movendo. Quando o paciente atinge seu final de amplitude ativa, o terapeuta dá o comando para a inversão da direção, sem relaxamento, e resiste ao novo movimento em sua parte distal, quando o paciente começa a se mover na direção oposta o terapeuta inverte o contato proximal, aplicando toda a resistência à nova direção. Reversão de Estabilizações (Manutenções Alternadas): São contrações isotônicas alternadas, com resistência oposta suficiente para prevenir o movimento. Objetivos:

• Aumentar estabilidade e equilíbrio
• Aumentar a força muscular São indicados para pacientes com diminuição da estabilidade, fraqueza muscular e inabilidade em realizar contrações isométricas. Descrição: o terapeuta aplica resistência em uma direção , enquanto solicita ao paciente que se oponha a tal força. Nenhum movimento é permitido. Quando o paciente resiste ao máximo à força, o terapeuta move uma das mãos e começa a aplicar resistência em outra direção. Após a resposta do paciente à novo resistência, o terapeuta move a outra mão e resiste à nova direção. Estabilização Rítmica: São contrações isométricas alternadas contra uma resistência com ausência de intenção de movimento. Objetivos:
• Aumentar as amplitudes ativa e passiva do movimento.
• Aumentar a força muscular.
• Aumentar a estabilidade e o equilíbrio.
• Diminuir a dor As indicações são para pacientes com diminuição das amplitudes de movimento e que sentem dor, principalmente quando em movimento, pacientes com instabilidade articular, fraqueza de grupos musculares antagonistas e diminuição do equilíbrio. São contra-indicados para pacientes com envolvimento cerebelar, pacientes incapazes de seguir instruções devido à idade, à dificuldade de comunicação ou à disfunção cerebral. Descrição : o terapeuta resiste a uma contração isométrica de um grupo muscular agonista, o paciente mantém a posição do segmento sem tentar se mover. A

resistência é gradualmente aumentada na medida em que o paciente desenvolve uma força proporcional. Quando o paciente responde em seu potencial máximo, o terapeuta move uma de suas mãos para começar a resistir à parte distal do movimento antagonista. A nova resistência cresce gradualmente. Quando o paciente responde, o terapeuta move a outra mão para resistir também ao movimento antagonista.

Estiramento Repetido (Contrações repetidas) : Estiramento Repetido no início da Amplitude: é o reflexo de estiramento provocado por músculos sob tensão de alongamento. Objetivos:

• Facilitar a iniciativa motora
• Aumentar amplitude de movimento
• Aumentar força muscular
• Prevenir ou reduzir a fadiga
• Guiar o movimento na direção desejada São indicadas para pacientes com fraqueza muscular, inabilidade em iniciar o movimento devido à fraqueza ou rigidez, fadiga e diminuição da consciência do movimento. São contra-indicados em instabilidade articular, dor, ossos instáveis devido a fraturas ou à osteoporose, lesões musculares ou de tendões. Descrição: o terapeuta dá um comando preparatório, enquanto alonga completamente todos os músculos de um padrão. Particular atenção deve ser dada à rotação. Um rápido e leve estiramento é aplicado para acrescentar um alongamento e evocar a resposta reflexa. Ao mesmo tempo do estiramento, o terapeuta dá um comando para unir a tentativa de contração do paciente com a resposta reflexa. Estiramento Repetido através da Amplitude: é o reflexo de estiramento provocado por músculos sob tensão de alongamento. Objetivos:
• Aumentar a amplitude de movimento ativa do movimento
• Aumentar a força muscular
• Prevenir ou reduzir a fadiga
• Guiar o movimento na direção desejada São indicados em fraqueza muscular, fadiga e diminuição do movimento desejado e são contraindicados em instabilidade articular, dor, ossos instáveis devido a fraturas ou à osteoporose, lesões musculares ou de tendões, força insuficiente para

Objetivos:

• Aumentar a amplitude passiva de movimento
• Diminuir a dor São indicados na diminuição da amplitude passiva do movimento , quando as contrações isotônicas do paciente são muito fortes para o terapeuta controlar, e quando paciente sente dor.É contra-indicado quando o paciente é incapaz de realizar contração isométrica. Descrição: o terapeuta ou o paciente move a articulação ou o segmento corporal até o final da sua amplitude ou até o ponto com ausência de dor, é preferível que o movimento seja ativo. O terapeuta de vê resistir se não causar dor. O terapeuta solicita uma contração isométrica do músculo encurtado ou do padrão (antagonista), com ênfase na rotação, a resistência é aumentada gradativamente. Terapeuta e paciente não têm intenção de movimento. Após manter a contração por tempo suficiente (pelo menos 5 segundos), o terapeuta pede ao paciente que relaxe e, ambos, terapeuta e paciente, relaxam. A articulação ou o segmento corporal são reposicionados, ativa ou passivamente, até o novo limite da amplitude. É preferível que o movimento seja realizado ativamente e sob resistência se esse não causa dor. Repita todos os passos na nova amplitude. Para diminuir a dor: o paciente deve estar em uma posição confortável, o terapeuta resiste a uma contração isométrica dos músculos do segmento afetado pela dor. Algumas técnicas são utilizadas para alcançar um objetivo particular, são elas: Iniciação Motora:
• Iniciação rítmica
• Estiramento repetido no início da amplitude

Aprender um movimento:

• Iniciação rítmica
• Combinação de isotônicos
• Estiramento repetido no início da amplitude
• Estiramento repetido através da amplitude

Modificar a velocidade do movimento:

• Iniciação rítmica

• Inversões dinâmicas
• Estabilização rítmica
• Estiramento repetido no início da amplitude
• Estiramento repetido através da amplitude

Aumentar a força muscular:

• Combinação de isotônicos
• Inversões dinâmicas
• Estabilização rítmica
• Inversão de estabilizações (manutenção alternadas)
• Estiramento repetido no início da amplitude
• Estiramento repetido através da amplitude

Aumentar a estabilidade:

• Iniciação rítmica
• Combinações isotônicas
• Inversões dinâmicas
• Inversão de estabilizações
• Estabilização rítmica
• Estiramento repetido no início da amplitude

Aumentar a resistência:

• Inversões dinâmicas
• Inversão de estabilizações
• Estabilização rítmica
• Estiramento repetido no início da amplitude
• Estiramento repetido através da amplitude

Aumentar a amplitude de movimento:

• Inversões dinâmicas
• Inversão de estabilizações
• Estabilização rítmica
• Estiramento repetido no início da amplitude
• Contrair-relaxar