FICHA DE EVALUACIÓN
I. Datos generales
Nombre:______________________________________________________
Género: (F) (M) Edad:_____ Ocupación: ________________
Peso:______ Talla:_______
Diagnóstico médico:_____________________________________________
II. Antecedentes
A. Patologías asociadas:
Cardiopatías ( )
Epoc ( )
Asma ( )
Diabetes ( )
Gastritis ( )
TBC ( )
Insuficiencia
renal ( )
Enf. psiquiátrico
( )
VIH ( )
Osteoporosis ( )
Enf. neurología ( )
Otros:
B. Fármacos que ingiere: ______________________________________________
_________________________________________________________________
C. Antecedentes familiares: _____________________________________________
_________________________________________________________________
III. Evaluación físico funcional
A. Signos vitales:
FC:____
SATO2:____
PA:_____
FR:_____
T°:____
B. Soporte ventilatorio:
Si ( )
No ( )
Oxígeno ( )
Ventilador
mecánico ( )
Traqueotomía ( )
Cánula
binasal ( )
Pipeta
bucal ( )
Máscara
facial ( )
C. Estado de conciencia:
LOTEP ( )
No LOTEP ( )
