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Exemplo de ficha de cuidado farmacêutico que pode ser utilizada para acompanhamento de pacientes com asma em consulta farmacêutica.
Tipologia: Exercícios
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Não perca as partes importantes!
Discentes: Ficha de Cuidado Farmacêutico para paciente com Asma DADOS PESSOAIS Nome:______________________________________________________________ Data de nascimento:____/____/_________ Gênero:_____________________________________________________________ Telefone: ( )__________.________ Endereço:______________________Bairro:_________________CEP:______-____ Contato de emergência: ( )__________.________ ACOLHIMENTO/ATENDIMENTO Queixas/dúvidas principais:
Utiliza algum medicamento? ( ) Sim ( ) Não Se sim, quais medicamentos utiliza? Nome do medicamento, dosagem, frequência: Medicamento 1:____________________________________________ Medicamento 2:____________________________________________ Medicamento 3:____________________________________________ Medicamento 4:____________________________________________ Possui alergias? ( ) Sim ( ) Não Se sim, quais?____________________________
Reação adversa a algum medicamento?___________________________________ HISTÓRICO
Existe histórico de asma na família? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei Data aproximada do diagnóstico da asma: ____/____/________ Apresenta algum sintoma respiratório como tosse, expectoração, dispneia (falta de ar), sibilância? ( ) Sim ( ) Não ( ) Outro:________________________________________________ Se sim, pioram à noite ou início da manhã? ( ) Sim ( ) Não Faz uso de broncodilatador oral ou inalatório? ( ) Sim ( ) Não Sabe utilizá-lo corretamente? ( ) Sim ( ) Não Já fez uso de corticoesteroides? ( ) Sim ( ) Não Obteve melhora dos sintomas depois do uso desses medicamentos? ( ) Sim ( ) Não OBS:___________________________________________________ Apresenta crises agudas de asma mesmo utilizando os medicamentos? ( ) Sim ( ) Não Se SIM: Existe algum fator específico que você percebe que desencadeia suas crises de asma:_______________________________________________________ Última crise de asma: ____/____/________ Faz acompanhamento com algum especialista? ( ) Sim ( ) Não Última consulta com especialista: ____/____/________ Outros profissionais consultados:_________________________________________ ESTILO DE VIDA Você fuma? ( ) Sim ( ) Não É fumante passivo? ( ) Sim ( ) Não Consome bebida alcoólica? ( ) Sim ( ) Não Com que frequência? ______________ Realiza atividade física? ( ) Sim ( ) Não Com que frequência? _________________ Mantém a casa arejada, limpa, impedindo a exposição a alérgenos do ácaro?______________________________________________________________
● Se necessário, encaminhar para um especialista e realizar ajuste de dose; ● Ter um plano de ação para asma em caso de crises. Em caso de paciente fumante: ● Informar a importância de cessar o tabagismo e de não permanecer em ambiente fechado no qual existam pessoas fumando. Sobre o acompanhamento médico: ● Em caso de piora dos sintomas ou qualquer mudança no quadro, consultar um especialista; ● Seguir as recomendações médicas e comunicar qualquer alteração na condição de saúde. Farmacêutico(a):_________________________________ CRF-RS: ____________ Data do Atendimento: ____/____/________