NOME DA EMPRESA
FICHA DE CONTROLE DE RECEBIMENTO DE EPI E UNIFORMES
Nome:Cargo: Admissão:
Sapato nº:Calça nº: Camisa nº:
DECLARAÇÃO DE RECEBIMENTO
Declaro ter recebido gratuitamente conforme o artigo 166 da CLT, o(s) Equipamento(s) de Proteção Individual
(EPI) e Uniforme(s) relacionados abaixo, destinados a minha proteção individual visando a prática de trabalho
seguro e que recebi os treinamentos e as orientações pertinentes quanto ao uso de cada item, conforme
determina o item 6.6.1 item D da NR-6.
Declaro também que COMPROMETO - ME a usá-lo(s) sistematicamente em meu trabalho e que tenho
ciência de que:
a) O(s) EPI e Uniformes deverá(ão) ser utilizado(s) somente para o fim a que se destina(m);
b) O uso durante o desenvolvimento de minhas atividades de trabalho É OBRIGATÓRIO, o não uso incorrerá
em ato faltoso, sujeitando-me às sanções legais e administrativas;
c) Sou responsável pela guarda, conservação e uso correto, bem como pela devolução à empresa em
qualquer estado que se encontre o equipamento ou uniforme no ato da troca por outro e também no ato de
minha demissão;
d) O empregador poderá, a seu critério, descontar de meus vencimentos o valor do(s) equipamento(s) em
caso de perda, extravio ou danos por uso incorreto (Art. 462, § 1º CLT);
e) Deverei comunicar ao meu empregador ou superior hierárquico qualquer alteração que o(s) torne(m)
parcial ou totalmente impróprio(s) para o uso;
Finalmente declaro que estou de acordo com todos os termos presentes, razão pela qual assino nesta data
por livre e espontânea vontade.
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Data Assinatura do trabalhador
MOTIVOS
PE -
Primeira
entrega
RDN –
Reposição por
desgaste
natural
RE –
Reposição
por extravio
RD –
Reposição
por dano
DDN –
Devolução por
desgaste
natural
DR – Devolução
por rescisão
DATA
ENTREGA
QTD
E
DESCRIÇÃO DO EPI
UNIFORME
Númer
o de
CA
DATA
DEVOL.
MOTIVO ASSINATURA DO
TRABALHADOR
