ESTÁGIO SUPERVISIONADO EM SAÚDE COLETIVA
AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA EM NEUROLOGIA
Aluno (s) responsáveis: _____________________________________________________
_____________________________________________________
Orientador responsável: _____________________________________________________
Dados de identificação:
Data da consulta:______/_______/_______
Nome ________________________________________________________________ Sexo: ( ) F ( ) M
Idade: ___________ Raça: ______________ Profissão: _________________________
Estado Civil: _________________ Fone: ( ) _________-__________
Endereço: ________________________________________________________________
Diagnóstico clínico: _______________________________________
Diagnóstico Cinesiologico-funcional: ____________________________________________________________
Anamnese:
Queixa principal: __________________________________________________________________________
Procedimento realizado: _____________________________________________________________________
HDA: ____________________________________________________________________________________
HPP: _____________________________________________________________________________________
Antecedentes Hereditários: ___________________________________________________________________
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