Ficha de Avaliação Fisioterapia Neuroanatomia

IDENTIFICAÇÃO:

Nome:

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Data: _____/______/______ Idade: _______________ _______ Sexo: □ F □ M

Endereço:____________________________________________________________________

Zona: □ Rural □ Urbana

Cidade: ___________________________________________Tel.: ___________________

Profissão: _____________________________________________________________

Estado Civil: □ Solteiro □ Casado □ Divorciado □ Viuvo

Médico:_______________________Diagnóstico:____________________________________

Queixa Principal:

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História da Doença Atual:

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HPP:

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_

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História Familiar:

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Histórico Social e Fatores de Risco:

□ HAS □ Diabetes □Obesidade □Pneumopatia □Cardiopatia □Cirurgia

□Alergia □Etilismo □Sedentarismo

Controle alimentar □Sim □Não

AVD:

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Exames Complementares:_______________________________________________________

Medicamentos:________________________________________________________________

Ficha de avaliação fisioterapêutica neuro, Resumos de Neurologia

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