ANAMNESE FACIAL
D ATA:
NOME:
ENDEREÇO:
CEP:
CIDADE:
BAIRRO:
FONE RES.:
FONE CEL.:
E
-
MAIL:
IDADE:
SEXO:
☐
F
☐
M
NASCIMENTO:
NACIONALIDADE:
PROFISSÃO:
ESTADO CIVIL:
INDICADA POR:
ANÁLISE DA PELE
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Comedão
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Pústula
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Queratose Actínica
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Mílium
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Microcisto
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Telangiectasia
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Pápula
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Nódulo
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Outros
BIÓTIPO CUTÂNEO
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Pele Normal (Eudérmica)
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Pele Mista
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Pele Lipídica
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Pele Alípica
DESEQUILÍBRIOS
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Pele Desidratada
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Pele com Acne
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Pele com Manchas
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Pele Sensível
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Acne Inflamatória
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Manchas
Espalhadas
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Pele Reativa
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Acne Não Inflamatória
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Melasma
PRESENÇA DE RUGAS INTENSIDADE DAS RUGAS
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Rugas de Expressão (30+) - Periorbitais / Glabela ☐
Suave
☐
Rugas Estáticas (40+) - Sulco Nasolabial / Bolsas Oculares ☐
Moderada
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Rugas Gravitacionais (50+) - Labiais / Contorno Mandibular ☐
Avançada
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Rugas Compostas (60+) - Generalizadas / Perda Volumétrica ☐
Severa
FOTOTIPO – REATIVIDADE À LUZ ULTRA VIOLETA (Escala Fitzpatrick)
☐
I
–
Branco / Loiro
–
nunca bronzeia
☐
IV
–
Moreno Moderado
–
bronzeia facilmente
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II
–
Branco
–
dificilmente bronzeia
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V
–
Moreno Escuro
–
bronzeia intensamente
☐
III
–
Moreno Claro
–
bronzeia moderadamente
☐
VI
–
Negro
–
não se queima
