FICHA DE ATENDIMENTO

1 – IDENTIFICAÇÃO

Nome Completo: Data de Hoje: ........../......./.............

Data de Nascimento: ................./................/................... Convênio:.....................................

Email: .............................................................................................................

Endereço (preenchimento opcional): .......................................................................................

Telefone Residencial:...................................... Comercial.....................................................

Telefone Celular:...............................................Profissão:....................................................

1. Por que você procurou o atendimento nutricional? (marque uma ou mais opções)

( ) Emagrecimento ( ) Manter o peso

( ) Reeducação Alimentar /Melhorar a qualidade da minha alimentação

( ) Controlar a hipertensão ( ) Controlar o colesterol

( ) Controlar a glicemia/glicose sanguínea (diabetes tipo I, II ou pré-diabetes)

( ) Ganhar peso ( ) Nutrição adequada ao exercício físico

( ) Controle do Intestino preso (constipação intestinal)

( ) Controle da Síndrome do Intestino Irritável

( ) Controle de outros transtornos do intestino. Qual? ..................................

( ) Controle da Gastrite/Úlcera ( ) Controle do ácido úrico

( ) Prevenção e/ou controle do cálculo renal

( ) Controle do Refluxo gastro-esofágico ( ) Controle da TPM

( ) Controle da Enxaqueca ( ) Acompanhamento da Gestação

( ) Prevenção e/ou recuperação da anemia ( ) Controle da Osteoporose

( ) Pré ou pós cirurgias oncológicas (câncer)

( ) Nutrição estética – controle da celulite, acne, flacidez, etc

( ) Intolerância à lactose ( ) Alimentação para doença celíaca

( ) Anorexia/bulimia nervosa ( ) Hipotireoidismo

( ) Prevenção ou Controle de Doenças cardiovasculares

Outros: ...........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

..............

Você tem algum problema de saúde? Se sim, qual?.................................................................

.........................................................................................................................................................

2. Você faz uso de algum medicamento?

( ) Não ( ) Sim, eventualmente. Está usando neste momento?..................................

Qual (quais) medicamento de sua EVENTUAL? Que horas?

Medicamento.......................................... Horário................................

( ) Sim, continuamente. Quais são os medicamentos de uso CONTÍNUO?

Medicamento.......................................... Horário................................

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Nome Completo: Data de Hoje: ........../......./............. Data de Nascimento: ................./................/................... Convênio:..................................... Email: ............................................................................................................. Endereço (preenchimento opcional): ....................................................................................... Telefone Residencial:...................................... Comercial..................................................... Telefone Celular:...............................................Profissão:....................................................

1. Por que você procurou o atendimento nutricional? (marque uma ou mais opções)

( ) Emagrecimento ( ) Manter o peso ( ) Reeducação Alimentar /Melhorar a qualidade da minha alimentação ( ) Controlar a hipertensão ( ) Controlar o colesterol ( ) Controlar a glicemia/glicose sanguínea (diabetes tipo I, II ou pré-diabetes) ( ) Ganhar peso ( ) Nutrição adequada ao exercício físico ( ) Controle do Intestino preso (constipação intestinal) ( ) Controle da Síndrome do Intestino Irritável ( ) Controle de outros transtornos do intestino. Qual? .................................. ( ) Controle da Gastrite/Úlcera ( ) Controle do ácido úrico ( ) Prevenção e/ou controle do cálculo renal ( ) Controle do Refluxo gastro-esofágico ( ) Controle da TPM ( ) Controle da Enxaqueca ( ) Acompanhamento da Gestação ( ) Prevenção e/ou recuperação da anemia ( ) Controle da Osteoporose ( ) Pré ou pós cirurgias oncológicas (câncer) ( ) Nutrição estética – controle da celulite, acne, flacidez, etc ( ) Intolerância à lactose ( ) Alimentação para doença celíaca ( ) Anorexia/bulimia nervosa ( ) Hipotireoidismo ( ) Prevenção ou Controle de Doenças cardiovasculares Outros: ........................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... .............. Você tem algum problema de saúde? Se sim, qual?................................................................. .........................................................................................................................................................

Você faz uso de algum medicamento? ( ) Não ( ) Sim, eventualmente. Está usando neste momento?.................................. Qual (quais) medicamento de sua EVENTUAL? Que horas? Medicamento.......................................... Horário................................ Medicamento.......................................... Horário................................ ( ) Sim, continuamente. Quais são os medicamentos de uso CONTÍNUO? Medicamento.......................................... Horário................................ Medicamento.......................................... Horário................................

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3. Você tem feito exames de sangue?

( ) Não ( ) Sim. Quando foi realizado o último exame?................................. Solicitar apresentação, se for possível;

Você já teve alguma destas alterações ou já passou por cirurgias? ( ) Colesterol elevado ( ) Triglicérides elevado ( ) Glicose elevada ( ) Anemia ( ) Cirurgia. Qual?............................................ Quando?.......................
Na sua família (pais e irmãos) há casos de: ( ) Diabetes ( ) Dislipidemia (colesterol/triglicérides elevado) ( ) Hipertensão Arterial ( ) Doenças cardiovasculares ( ) Câncer ( ) Hipo ou hipertireoidismo ( ) Outros.....................................................................................................
Você faz alguma atividade física ( ) Não ( ) Sim. Qual atividade?..................................................................... Quantas vezes por semana?................... Que horas?.................. .................. Duração da atividade (tempo).........................................................................
Você come devagar? ( ) Sim ( ) Não
Você mastiga bem os alimentos? ( ) Sim ( ) Não
Tem alguma alergia alimentar? ( ) Não ( ) Sim. A qual alimento?.....................................................................
Quais são seus alimentos preferidos?...............................................................................
Que horas do dia você sente mais fome?..........................................................................
Que alimentos você não gosta ou não te fazem bem?...................................................... .......................................................................................................................................................
Que horas você acorda?......................... Que horas você dorme?...........................
Com quem você mora? ................. Você prepara os seus alimentos?......................... Se não for você o manipulador de alimento, quem cozinha na sua casa?....................
Você: ( ) Estuda. De ............ horas até ................. horas ( ) Trabalha De ............ horas até .................. Se desloca para as atividades a pé? Você passa a maior parte do seu tempo sentado?
Como sente desconfortos intestinais?..................... Quais?
Você percebe alterações no apetite em momentos de ansiedade?................................. Relate:................................................................
Você tem TPM?
Como é seu consumo de doces?...................................................................................
Como é a sua alimentação nos finais de semana?......................................................

 LANCHE DA TARDE (HORÁRIO.................) LOCAL:......................

ALIMENTOS NORMALMENTE CONSUMIDOS:

 JANTAR OU LANCHE (HORÁRIO.................) LOCAL:......................

ALIMENTOS NORMALMENTE CONSUMIDOS:

 CEIA (HORÁRIO.................) LOCAL:......................

ALIMENTOS NORMALMENTE CONSUMIDOS:

AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA (O NUTRICIONISTA PREENCHERÁ)

Peso Habitual: Altura: Peso Atual: Peso Objetivo: IMC: PA:

Circunferência:

Data CC CQ CB

Pregas Cutâneas:

Data % Gordura GASTO ENERGÉTICO DIÁRIO...................... KCAL METABOLISMO BASAL...................... KCAL VALOR CALÓRICO ESCOLHIDO PARA O PLANO ALIMENTAR..........KCAL CONCLUSÕES (O NUTRICIONISTA PREENCHERÁ): COLOCAR AQUI O QUE FICOU COMBINADO COM O CLIENTE.

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3. Você tem feito exames de sangue?

 LANCHE DA TARDE (HORÁRIO.................) LOCAL:......................

ALIMENTOS NORMALMENTE CONSUMIDOS:

 JANTAR OU LANCHE (HORÁRIO.................) LOCAL:......................

ALIMENTOS NORMALMENTE CONSUMIDOS:

 CEIA (HORÁRIO.................) LOCAL:......................

ALIMENTOS NORMALMENTE CONSUMIDOS:

AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA (O NUTRICIONISTA PREENCHERÁ)

Circunferência:

Pregas Cutâneas: