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FICHA DE ANAMNESE SOCIAL, Esquemas de Medicina

Instituto Superior de Educação de Garça (ISEG)Medicina

FICHA DE ANAMNESE SOCIAL. Instituição Adventista de Educação e Assistência Social Este Brasileira. CNPJ:73.686.370/0001-06.

Tipologia: Esquemas

2022
Em oferta
30 Pontos
Discount

Oferta por tempo limitado

Compartilhado em 07/11/2022

Raimundo
Raimundo 🇧🇷

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FICHA DE ANAMNESE SOCIAL
Instituição Adventista de Educação e Assistência Social Este Brasileira
CNPJ:73.686.370/0001-06
FADMINAS CAMPUS I CNPJ: 73.686.370/0013-31
FADMINAS CAMPUS II CNPJ: 73.686.370/0047-80
1. IDENTIFICAÇÃO
ALUNO:________________________________________________________ IDADE: _________
CURSO:_______________ PERÍODO:________________________________________________
SEXO: ( ) F ( ) M
TELEFONE PARA CONTATO: ( ) ____________________________________________________
NOME RESPONSÁVEL: ____________________________________PARENTESCO:___________
2. SITUAÇÃO SÓCIO-ECONÔMICA.
2.1. SITUAÇÃO EMPREGATÍCIA E DE RENDA DA FAMÍLIA.
NOME:_________________________________________ PARENTESCO: ___________________
ONDE TRABALHA? _________________FUNÇÃO:____________ RENDA BRUTA:_____________
QUANTO TEMPO?_________EMPRESA ( ) PÚBLICA ( ) PRIVADA ( ) MISTA ( ) OUTRO ( )
NOME:_________________________________________ PARENTESCO: ___________________
ONDE TRABALHA? _________________FUNÇÃO:____________ RENDA BRUTA:_____________
QUANTO TEMPO?_________EMPRESA ( ) PÚBLICA ( ) PRIVADA ( ) MISTA ( ) OUTRO ( )
NOME:_________________________________________ PARENTESCO: ___________________
ONDE TRABALHA? _________________FUNÇÃO:____________ RENDA BRUTA:_____________
QUANTO TEMPO?_________EMPRESA ( ) PÚBLICA ( ) PRIVADA ( ) MISTA ( ) OUTRO ( )
NOME:_________________________________________ PARENTESCO: ___________________
ONDE TRABALHA? _________________FUNÇÃO:____________ RENDA BRUTA:_____________
QUANTO TEMPO?_________EMPRESA ( ) PÚBLICA ( ) PRIVADA ( ) MISTA ( ) OUTRO ( )
RENDA BRUTA TOTAL: ____________________
2.2. ALGUÉM NA FAMÍLIA RECEBE ALGUM BENEFÍCIO SOCIAL?
SIM ( ) NÃO ( ) QUAL? ____________________VALOR:_______________TEMPO:__________
3. SAÚDE
3.1. ALGUÉM NA FAMÍLIA FAZ USO DE:
( ) ÁLCOOL QUANT: _________________
( ) DROGAS ILÍCITAS QUANT: _________________
( ) CIGARRO QUANT: _________________
pf3
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Discount

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FICHA DE ANAMNESE SOCIAL

CNPJ:73.686.370/0001- 06

FADMINAS CAMPUS I CNPJ: 73.686.370/0013- 31

FADMINAS CAMPUS II CNPJ: 73.686.370/00 47 - 80

1. IDENTIFICAÇÃO

ALUNO:________________________________________________________ IDADE: _________

CURSO:_______________ PERÍODO:________________________________________________

SEXO: ( ) F ( ) M

TELEFONE PARA CONTATO: ( ) ____________________________________________________

NOME RESPONSÁVEL: ____________________________________PARENTESCO:___________

2. SITUAÇÃO SÓCIO-ECONÔMICA.

2.1. SITUAÇÃO EMPREGATÍCIA E DE RENDA DA FAMÍLIA.

NOME:_________________________________________ PARENTESCO: ___________________

ONDE TRABALHA? _________________FUNÇÃO:____________ RENDA BRUTA:_____________

QUANTO TEMPO?_________EMPRESA ( ) PÚBLICA ( ) PRIVADA ( ) MISTA ( ) OUTRO ( )

NOME:_________________________________________ PARENTESCO: ___________________

ONDE TRABALHA? _________________FUNÇÃO:____________ RENDA BRUTA:_____________

QUANTO TEMPO?_________EMPRESA ( ) PÚBLICA ( ) PRIVADA ( ) MISTA ( ) OUTRO ( )

NOME:_________________________________________ PARENTESCO: ___________________

ONDE TRABALHA? _________________FUNÇÃO:____________ RENDA BRUTA:_____________

QUANTO TEMPO?_________EMPRESA ( ) PÚBLICA ( ) PRIVADA ( ) MISTA ( ) OUTRO ( )

NOME:_________________________________________ PARENTESCO: ___________________

ONDE TRABALHA? _________________FUNÇÃO:____________ RENDA BRUTA:_____________

QUANTO TEMPO?_________EMPRESA ( ) PÚBLICA ( ) PRIVADA ( ) MISTA ( ) OUTRO ( )

RENDA BRUTA TOTAL: ____________________

2.2. ALGUÉM NA FAMÍLIA RECEBE ALGUM BENEFÍCIO SOCIAL?

SIM ( ) NÃO ( ) QUAL? ____________________VALOR:_______________TEMPO:__________

3. SAÚDE

3.1. ALGUÉM NA FAMÍLIA FAZ USO DE:

( ) ÁLCOOL QUANT: _________________

( ) DROGAS ILÍCITAS QUANT: _________________

( ) CIGARRO QUANT: _________________

FICHA DE ANAMNESE SOCIAL

CNPJ:73.686.370/0001- 06

FADMINAS CAMPUS I CNPJ: 73.686.370/0013- 31

FADMINAS CAMPUS II CNPJ: 73.686.370/00 47 - 80

( ) NENHUM:_________________

3.2. EXISTE ALGUMA PESSOA COM TRANSTORNO MENTAL?

SIM ( ) NÃO ( )

3.3. EXISTE ALGUÉM NA FAMÍLIA COM NECESSIDADES ESPECIAIS?

( ) SIM NÃO ( )

QUAL?__________________________NÍVEL DE DEPENDÊNCIA: PARCIAL ( ) INTEGRAL ( )

3.4. EXISTE ALGUM IDOSO DEPENDENTE NA FAMÍLIA?

SIM ( ) NÃO ( )

RAZÃO?________________________ NÍVEL DE DEPENDÊNCIA: PARCIAL ( ) INTEGRAL ( )

3.5. ALGUÉM NA FAMÍLIA POSSUE ALGUM PROBLEMA DE SAÚDE OU DOENÇA CRÔNICA

SEGUNDO PORTARIA INTERMINISTERIAL Nº 2998/2001:

(TUBERCULOSE ATIVA; HANSENÍASE; ALIENAÇÃO MENTAL; NEOPLASIA MALIGNA; CEGUEIRA; PARALISIA IRREVERSÍVEL E INCAPACITANTE; CARDIOPATIA GRAVE; DOENÇA DE PARKINSON; ESPONDILOARTROSE ANQUILOSANTE; NEFROPATIA GRAVE; ESTADO AVANÇADO DA DOENÇA DE PAGET (OSTEÍTE DEFORANTE); AIDS; CONTAMINAÇÃO POR RADIAÇÃO COM BASE EM CONCLUSÃO DA MEDICINA ESPEIALIZADA; HEPATOPATIA GRAVE)?

SIM ( ) NÃO ( )

QUEM?________________QUAL?____________________________________________________ QUEM?________________QUAL?____________________________________________________ QUEM?________________QUAL?____________________________________________________

3.6. ALGUÉM FAZ USO DE MEDICAMENTOS CONTROLADOS?

QUEM?_________________QUAL?_________________________ CUSTO MENSAL:__________

QUEM?_________________QUAL?_________________________ CUSTO MENSAL:__________

QUEM?_________________QUAL?_________________________ CUSTO MENSAL:__________

CUSTO TOTAL: ___________

4. CARACTERIZAÇÃO DO DOMICÍLIO

4.1. RESIDE EM ÁREA PERIGOSA? SIM ( ) NÃO ( ) PORQUÊ? ________________________

4.2. NATUREZA DA RESIDÊNCIA: PRÓPRIA ( ) ALUGADA ( ) CEDIDA ( ) OUTRO ( )

FICHA DE ANAMNESE SOCIAL

CNPJ:73.686.370/0001- 06

FADMINAS CAMPUS I CNPJ: 73.686.370/0013- 31

FADMINAS CAMPUS II CNPJ: 73.686.370/00 47 - 80

5.13 POSSUI AR-CONDICIONADO NO DOMICÍLIO? SIM ( ) NÃO ( ) QUANTOS?__________

6. PRINCIPAIS VULNERABILIDADES (não preencher) ( ) RESIDE EM LOCAL VUNERÁVEL SOCIALMENTE ( ) RESIDE EM ÁREA PERIGOSA ( ) INSTABILIDADE EMPREGATÍCIA ( ) EXISTE IDOSO DEPENDENTE NA FAMÍLIA ( ) BAIXA RENDA PER CAPITA ( ) DESEMPREGO ( ) EXISTÊNCIA DE DEFICIENTE NA FAMÍLIA

IMPORTANTE:

O artigo 299 do código penal dispõe que é crime “Omitir em documento público ou particular que dele deva constar, ou nele inserir declaração falsa ou diversa do que deveria ser inscrita, com fim de prejudicar, criar ou alterar a verdade sobre o fato juridicamente relevante”. Declaro estar ciente que em caso de falsidade nas informações apresentadas estarei sujeito às sanções legais.

___________ de _________________ de _________.

___________________________________________________________

ASSINATURA DO RESPONSÁVEL

7. VISÃO HOLÍSTICA DO PROFISSIONAL (não preencher)

_________________________

ASSISTENTE SOCIAL