FICHA DE ANAMNESE
IDENTIFICAÇÃO
Data da 1ª Consulta:
Nome:
Endereço:
Bairro:
E-mail:
Telefone residencial: ( )
Celular: ( )
Data de nascimento: Idade: Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino
Motivo da Consulta:
Observações:
HISTÓRICO SOCIAL E FAMILIAR
Profissão: Carga Horária:
Estado Civil: Composição Familiar:
Quem compra os alimentos:
A compra é feita: ( ) Diariamente ( ) Semanalmente ( )
Mensalmente
Quem prepara as refeições:
Faz uso de bebidas alcoólicas? Frequência:
Fuma ou já fumou? Nº de cigarros ao dia:
DADOS ANTROPOMÉTRICOS
DATA DATA DATA DATA DATA DATA
Peso (kg)
Altura (cm)
IMC
PCT
PCB
PCSE
PCPeitoral
PCAb
PCSI
PCCoxa
