Febre Reumática: Fisiopatologia, Diagnóstico e Tratamento, Resumos de Cardiologia

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Reumatologia

FEBRE REUMÁTICA

- INTRODUÇÃO E EPIDEMIOLOGIA

A febre reumática (FR) é uma doença inflamatória sistêmica autoimune aguda que configura uma das complicações não supurativas da faringoamigdalite pelo Streptococcus pyogenes (estreptococo beta-hemolítico do grupo A). Essa do- ença ocorre por uma resposta imune de reação cruzada entre o estreptococo beta-hemolítico do grupo A e epítopos do hospedeiro, cursando com compro- metimento multissistêmico (articulações, coração, pele, tecido subcutâneo e sistema nervoso central - gânglios da base), de forma transitória, a exceção do acometimento cardíaco que pode levar a sequelas valvares permanentes. A valvopatia reumática crônica é a doença cardiovascular adquirida mais frequen- te entre adolescentes e adultos jovens, sendo a principal causa de óbito por doença cardíaca em menores de 40 anos.

Entre 1945 e 1960, houve uma queda dramática nos casos de febre reumática no mundo, devido à disponibilização de antibióticos, melhora das condições de habitações e modificações da própria bactéria. Os casos em países desenvolvi- dos atualmente são < 5 por 100.000 habitantes e ocorrem principalmente rela- cionados a surtos esporádicos. Austrália e Nova Zelândia são exceções por causa da alta incidência em indivíduos de comunidades aborígenes e descen- dentes polinésios. Muitos países em desenvolvimento também apresentaram queda dos casos nas últimas décadas, porém a FR ainda é endêmica na Améri- ca do Sul (incluindo o Brasil), África e Ásia, principalmente associado à pobreza e aglomeração domiciliar. Recentemente, a prevalência mundial da cardiopatia reumática foi estimada em 33 milhões, levando a mais de 275 mil de óbitos por ano ( Global Burden of Disease Study ).

A FR pode ocorrer em qualquer idade, porém é mais comum em crianças e ado- lescentes entre 5-15 anos de idade. A chance de desenvolver FR após um epi- sódio de faringoamigdalite estreptocócica não tratada é de 1-5% (variando com o sorotipo e susceptibilidade genética). Os fatores de risco para o desen- volvimento da FR após a amigdalite por S.pyogenes são:

1) História prévia de FR aguda: é o principal fator de risco e há recidiva em cer- ca de metade dos casos, aumentando conforme ausência de profilaxia secun-

O diagnóstico do primeiro episódio e possíveis recorrências é realizado através dos critérios de Jones revisados (última revisão em 2015, representados na ta- bela abaixo), devendo ser aplicado de forma distinta de acordo com o contexto epidemiológico: populações de baixo risco (países desenvolvidos) X populações de moderado/alto risco (demais países, incluindo o Brasil).

Em TODAS as populações o diagnóstico de PRIMEIRO EPISÓDIO deve consi- derar: 2 critérios maiores + critério obrigatório OU 1 critério maior + 2 crité- rios menores + critério obrigatório.

No diagnóstico de RECORRÊNCIA, utiliza-se para todas as populações: **2 cri- térios maiores + critério obrigatório OU 1 critério maior + 2 critérios menores

• critério obrigatório OU caso população moderado/alto risco, considerar também: 3 critérios menores + critério obrigatório.**

CRITÉRIOS MAIORES CRITÉRIOS MENORES CRITÉRIOS

OBRIGATÓRIOS

1. Artrite
2. Cardite (clínica ou subclínica - indí- cios ecocardio- gráficos de valvu- lite mitral e/ou aórtica)
3. Eritema Margina- do
4. Nódulos Subcu- tâneos
5. Coreia de Syde- nham 1. Artralgia 2. Febre 3. Aumento da VHS 4. Aumento de PCR 5. Aumento do in- tervalo PR no ECG.

Cultura positiva para S. pyogenes no swab de orofaringe

OU

Teste rápido positivo para S. pyogenes no swab de orofaringe

OU

Títulos elevados (ou em ascensão progressiva) de anticorpos contra exoenzimas estreptocó-

cicas (ex.: ASLO)

1) Indícios ecocardiográficos de valvulite

1.1. Regurgitação mitral patológica (considerar se todos os 4 critérios presen- tes)

• Alteração observada em pelo menos duas janelas.
• Jato regurgitante ≥ 2 cm em pelo menos uma janela.
• Pico de velocidade do jato regurgitante > 3 m/s.
• Jato regurgitante pansistólico em pelo menos um envelope (registro da onda obtida pelo Doppler).

1.2. Regurgitação aórtica patológica (considerar se todos os 4 critérios presen- tes):

• Alteração observada em pelo menos duas janelas.
• Jato regurgitante ≥ 1 cm em pelo menos uma janela.
• Pico de velocidade do jato regurgitante > 3 m/s.
• Jato regurgitante pandiastólico em pelo menos um envelope

2) Considerações dos critérios para as diferentes populações:

2.1. Baixo risco:

• Artrite (critério maior): considerar somente se poliartrite

coincide com o pico dos anticorpos antiestreptocócicos. Existe uma correlação inversa entre a gravidade da artrite e a gravidade da cardite.

A cardite é a segunda manifestação “maior” mais frequente, sendo o principal determinante de morbidade da doença a longo prazo. Inicialmente se manifesta de forma sutil, apresentando piora progressiva conforme ocorrem surtos repeti- tivos. A presença do quadro inflamatório leva à presença de taquicardia no pa- ciente com cardite reumática.

O acometimento cardíaco é global, afetando os três folhetos: endocárdio (sen- do esse universalmente afetado); miocárdio e pericárdio , ou seja, a cardite reumática deve ter sempre sinais de valvulite, podendo ou não ter alterações miocárdicas e/ou pericárdicas. Quando há acometimento dos três folhetos, chama-se pancardite reumática exsudativa.

Na FRA, o acometimento mais comum é de insuficiência mitral, com duração de cerca de 2 meses, com evolução para estenose ou lesão dupla (insuficiência e estenose) na fase crônica da doença, ou seja, após surtos repetitivos.

Caso haja acometimento do miocárdio, podem estar presentes sinais e sinto- mas de falência sistólica ventricular (edema pulmonar, turgência jugular patoló- gica, hepatomegalia congestiva e edema periférico). O acometimento pericárdi- co pode ocasionar dor torácica do tipo “pleurítica”. Os sopros encontrados na cardite reumática aguda são:

1) Sopro de insuficiência mitral

Sopro holossistólico na ponta do ventrículo esquerdo, de média/alta frequência (melhor audível com o diafragma do estetoscópio), grande intensidade (3+ ou mais) e irradiação para axila ou dorso. É o mais comum.

2) Sopro de Carey Coombs (estenose mitral-símile)

Ruflar mesodiastólico mais audível na ponta do coração, de baixa frequência e intensidade. Mais perceptível no decúbito semi-lateral esquerdo. A ausência do

estalido de abertura e da hiperfonese de B1 são características que do sopro de Carey Coombs que diferenciam da estenose mitral verdadeira. O turbilhona- mento do sangue através de folhetos mitrais inflamados e muito edemaciados justifica esse sopro.

3) Sopro de insuficiência aórtica

Menos frequente, caracterizado por sopro protodiastólico, aspirativo, com tim- bre característico e mais bem audível no foco aórtico acessório (borda esternal esquerda média).

A cardite subclínica é aquela detectada apenas pelo ecocardiograma, sem ma- nifestações clínicas e alterações ao exame físico, também é considerado um ‘critério maior’.

O histopatológico da miocardite reumática caracteriza-se por infiltrado mono- nuclear intersticial, com necrose de fibras miocárdicas, com presença de nódulo de Aschoff (achado patognomônico), caracterizado pela presença de lesões inflamatórias com foco de necrose fibrinóide cercado por histiócitos modificado (células de Anitschkow) que podem se fundidas, formam as células gigantes de Aschoff (multinucleadas).

O eritema marginado é um rash eritematoso maculopapular, com bordas avermelhadas, serpiginosas, com centro claro, distribuição centrífuga, não pru- riginoso e indolor. Ocorre principalmente no tronco e nas porções proximais dos membros e as lesões são migratórias. É uma manifestação incomum da FRA. Não causam sequelas cicatriciais na pele e pode perdurar por semanas.

Os nódulos subcutâneos são nódulos firmes, indolores, de 0,5 a 2cm, únicos ou numerosos, sobre superfícies extensoras (tendões ou proeminências ósseas principalmente). Geralmente aparecem em associação à cardite (que normal- mente é grave). São a manifestação “maior” mais rara da doença.

A coreia de Sydenham (“Dança de São Vito”) costuma aparecer alguns meses após o início da FRA, geralmente após a regressão dos demais sintomas “maio-

1.3. Mucoproteínas

São os reagentes de fase aguda mais precisos para acompanhar a atividade da doença, com vantagem sobre as demais por se normalizarem somente com o final da atividade de doença (incluindo a cardite) e por não reduzirem mediante tratamento antiinflamatório, como ocorre com as demais. São glicoproteínas sintetizadas pelo fígado (alfa-1-glicoproteína ácida, alfa-2-macroglobulina). Valor considerado normal é até 4 mg/dl e são os últimos marcadores a elevar. No entanto, não fazem parte dos critérios diagnósticos internacionais.

2) Provas Imunológicas

Anticorpos antiexoenzimas estreptocócicas. Quanto mais anticorpos dosados, maior é a sensibilidade.

2.1. Antiestreptolisina O (ASLO)

É o principal a se elevar, cerca de 1 semana após a infecção, com pico durante a poliartrite ou cardite reumática. Permanece elevado de 1-6 meses e compõe um dos critérios diagnóstico obrigatórios.

2.2. Anti-DNAse B

2.3. Anti-hialuronidase

3) Outros Exames:

3.1. Leucocitose neutrofílica, até 20.000/m

3.2. Anemia normocítica hipocrômica (“inflamatória”)

3.3. Leve aumento de aminotransferases (especialmente AST).

- TRATAMENTO

Os objetivos do tratamento são controlar a atividade inflamatória e erradicar o S. pyogenes da orofaringe.

1) Erradicação do S. pyogenes

TODO paciente com FRA deve realizar antibioticoterapia, independentemente dos resultados da cultura, com Penicilina G benzatina, via IM, dose única (1.200.000 unidades para > 20 kg e 600.000 unidades para ≤ 20 kg), a fim de impedir a transmissão para contatos próximos e evitar a recidiva da FRA no próprio paciente (possível na persistência da bactéria na orofaringe). A antibio- ticoterapia não modifica o curso da FRA estabelecida e nem risco de cardite.

Essa é a escolha terapêutica no país devido à menor disponibilidade da penicili- na V oral (que segundo a referência internacional é a escolha, por 10 dias) e a maior garantia de adesão terapêutica (dose única e aplicada por profissional da saúde na unidade).

Após a antibioticoterapia, instituir a antibioticoprofilaxia secundária.

2) Tratamento da poliartrite

Anti-inflamatórios não esteroidais: Ácido acetilsalicílico ou AAS é a escolha na dose de 50-70 mg/kg/dia, dividido em quatro tomadas, por 3-5 dias, sendo reduzido para 50 mg/kg/dia (quatro tomadas), por mais três semanas, e depois para 25 mg/kg/dia (quatro tomadas), por mais 2-4 semanas. A resposta aos outros AINEs é menor, mas podem ser usados em caso de alergia. A resposta da artrite à medicação ocorre nas primeiras 24h (ajuda no diagnóstico diferen- cial). Em adultos com FRA a resposta da artrite aos salicilatos é pior, devendo ser iniciada prednisona 1 mg/kg/dia, com desmame gradual após controle dos sintomas.

1.1. Penicilina G benzatina, 1,2 milhões UI, via IM, dose única

1.2. Penicilina V oral 500mg 2-3x/dia por 10 dias

1.3. Amoxicilina 500mg 12/12h por 10 dias

1.4. Opções para pacientes com alergia leve à penicilina: cefalexina 500mg

1.5. 12/12h por 10 dias; cefuroxima 250mg 12/12h por 10 dias

1.6. Opções para pacientes com alergia grave à penicilina (anafilaxia ): clari- tromicina 250mg 12/12h por 10 dias, azitromicina 500mg 1x/dia por 5 dias

1.7. Opção para quando resistência à penicilina é uma possibilidade ou quando penicilina e macrolídeos não podem ser utilizados: clindamicina 300mg 8/8h por 10 dias.

2) Profilaxia secundária

Deve ser instituída para TODO indivíduo que já teve um episódio de FRA e, portanto, têm risco aumentado de novos episódios caso reexposição ao estrep- tococo do grupo A (seja sintomática ou não). O risco é mais alto nos primeiros cinco anos após o episódio, reduzindo a partir daí. A antibioticoprofilaxia é dife- renciada, em função do tempo e do risco individual de cada paciente, dado que mediante determinados sintomas prévios, como a presença de cardite, há risco aumentado para novo episódio e de maior gravidade.

2.1. Droga de escolha: Penicilina G benzatina IM 1.200.000 unidades IM a cada 3 semanas (21 dias) ou 600.000 unidades se ≤ 20 kg. É de depósito, permitin- do proteção por tempo prolongado. Nnão há relato de resistência e há maior controle sobre a adesão terapêutica.

2.2. Drogas alternativas: Podem ser usadas por pacientes com boa adesão te- rapêutica que não desejam receber injeções: penicilina V oral 250 mg 2x dia

(independentemente do peso do paciente) ou sulfadiazina 500 mg 1x dia (peso < 20 kg) ou 1.000 mg 1x dia (peso > 20 kg) ou azitromicina 5 mg/kg 1x dia (peso < 20 kg) ou 250 mg 1x dia (peso > 20 kg), se alergia à penicilina e sulfa.

2.3. Duração da profilaxia secundária: Mínimo de cinco anos após o último epi- sódio de FRA e, no máximo, a vida inteira, variando conforme o risco individual, da seguinte maneira:

2.4. FRA sem cardite : Manter por 5 anos após o último episódio ou até a idade de 21 anos, o que for mais longo.

2.5. FRA com cardite e sem doença valvar residual : Manter por 10 anos após último episódio ou até a idade de 21 anos, o que for mais longo.

2.6. FRA com cardite e com lesão valvar residual : Manter por 10 anos após último episódio ou até a idade de 40 anos, o que for mais longo (ou para o resto da vida, dependendo da referência).

2.7. FRA com cardite e abordagem cirúrgica para troca valvar: Manter pela vida toda.

- PROGNÓSTICO

O quadro tem resolução espontânea, na ausência de tratamento em cerca de 4 semanas e, caso haja cardite reumática, costuma durar cerca de 8 semanas. A cardite reumática e suas sequelas são os principais sinais de mau prognóstico.

Na fase aguda, a mortalidade está relacionada ao choque cardiogênico e/ou edema agudo de pulmão, quadro que é incomum no primeiro episódio, mas passa a ser mais frequente caso haja recorrência, o que aumenta a mortalidade e destaca a importância da profilaxia secundária.

A longo prazo, em decorrência do processo fibrodegenerativo valvar após a agressão inflamatória, associado ao estresse mecânico de anos ou décadas,