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Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo 2008 set-dez; 20(3): 267-
Uma Nova ProPosta em odoNtoPediatria: Fase adéqUo-restaUradora.
A New PROPOSAl iN PediAtRiC deNtiStRy: PhASe APPROPRiAte ReStOReR.
*Especialista em Odontopediatria **Professor Assistente da Disciplina de Odontopediatria da Universidade Cidade de São Paulo – UNICID, Professor Responsável pela Disciplina de Saúde Coletiva da Universidade Cidade de São Paulo – UNICID, Coordenador do Curso de Especialização em Odontopediatria da Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas – APCD São José dos Campos
Luís Otávio de Araújo Pereira * Gerson Lopes**
resUmo O plano de tratamento pode ser definido após identificação, anamnese, exame físico-clínico e exames complementares do paciente. Didaticamente, ele pode ser dividido nas seguintes fases: urgência, sistêmica, preparatória (etapa preventiva e adequação do meio bucal), restauradora e de manutenção. A adequação do meio bucal inclui, entre outros procedimentos, a remoção parcial do tecido cariado e o selamento provi- sório das lesões cavitadas. O cimento de ionômero de vidro tornou-se o material de escolha para essa fina- lidade devido às suas propriedades físico-químicas. A fase restauradora se caracteriza pela recuperação da forma, função e estética dos dentes e pelo caráter definitivo das restaurações. Atualmente existem técnicas em que os cimentos de ionômero de vidro são utilizados como material restaurador definitivo em dentes decíduos. Verificou-se, por meio de revista da literatura, que há autores que consideram as restaurações com cimento de ionômero de vidro que recuperam forma, função e estética, parte da fase de adequação do meio bucal (Araújo et al.^1 2002, Guedes-pinto e Duarte 9 1999, Noronha^17 2005, Noronha^18 1996 Queiroz et al.^24 2005, Rodrigues e Côrrea 27 1998, Silva et al. 29 2005, Van Waes 33 2002); para outros, elas fazem parte da fase restauradora (Bresciani^5 2003, Duarte 8 2003, Oliveira et al. 20 1998, Ramos et al. 26 2001, Tourino et al.^32 2002) e há ainda aqueles que utilizam essas restaurações nas duas fases (Nesbit13, 15^ 2002). Então, para abrigar as restaurações realizadas durante a adequação do meio bucal e que têm, ao mesmo tempo, todas as características da fase restauradora, sugere-se a criação de uma nova fase: a fase adéquo-restauradora. descritores : Plano de tratamento –Odontopediatria.
abstract A treatment plan can be defined after identification, anamnese, clinical, physical and complementary examination on the patient. Didactically, it can be divided into the following phases: urgency, systemic, preparatory (preventive stage and oral cavity adequacy), restorative and support. Oral cavity adequacy in- cludes, besides another procedures, carie tissue partial removing and its temporary sealing off, and, in that case, glass ionomer cement became the best choice, because of its physical and chemical properties. Res- toring phase is marked by tooth recuperation shape, function and esthetic. Besides, there is the definitive character of the restores. Nowadays, there are restorative techniques that commend partial or total remove of carie tissue, where glass ionomer cements are used as restoring material. It’s proved, by literature, that some authors consider restorations with glass ionomer cement, that recover shape, function and esthetic performed by ART technique or conventional technique, part of the phase of cavity adequacy. (Araújo et al.^1 2002, Guedes-pinto e Duarte 9 1999, Noronha^17 2005, Noronha^18 1996 Queiroz et al.^24 2005, Rodri- gues e Côrrea 27 1998, Silva et al. 29 2005, Van Waes 33 2002). Other authors think those restorations are part of restoring phase. (Bresciani^5 2003, Duarte 8 2003, Oliveira et al. 20 1998, Ramos et al. 26 2001, Tourino et al.^32 2001). There are still others who use those restorations in both phases. (Nesbit13, 15^ 2002) So, in order to put together all restorations performed during oral cavity adequacy – that have, at the same time, all the characteristics of restoring phase – the creation of a new phase is suggested: the suitable restoring phase. descriPtors : Patient care planning –Pediatric dentistry
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iNtrodUção Em odontopediatria, o tratamento deve ter como objetivos a prevenção da cárie dentária, da doença pe- riodontal e das maloclusões (Duarte^8 2003) e ser con- siderado parte de um programa permanente de saúde, não devendo, portanto, apenas reabilitar o paciente, mas assegurar-lhe condições futuras de saúde. Para que isso aconteça de forma ordenada, o profis- sional pode valer-se da estruturação do tratamento do seu paciente em fases, obedecendo a uma certa sequência que evita improvisos e ajuda na organização dos procedimen- tos a serem executados. É consenso entre vários autores 1, 4, 6, 9,16, 18, 27, 29, 33^ que, após identificação, anamnese, exame físico-clínico e exa- mes complementares, pode-se concluir o diagnóstico in- tegral do paciente e determinar o prognóstico e o plano de tratamento (Rodrigues e Corrêa^27 1998). O plano de tratamento odontológico consiste em uma lista ordenada de procedimentos que objetivam atender às necessidades e expectativas do paciente e, em odontopediatria, deve-se levar em consideração que esses procedimentos serão aplicados em um paciente em fase de crescimento e desenvolvimento e que, além do impac- to imediato, terão reflexos na sua saúde futura. A Odontologia está sujeita a rápidas mudanças devido aos avanços tecnológicos e científicos (Silva et al.^29 2005). Entre esses avanços estão o entendimento amplo da do- ença cárie e seu diagnóstico, o conceito de risco de cárie e o surgimento de materiais cariostáticos para selamento da cavidade. Isso permitiu o surgimento de técnicas mi- nimamente invasivas como selamento do tecido cariado, remoção parcial do tecido cariado e tratamento restaura- dor atraumático (ART). A técnica ART surgiu nos anos 80 e consiste na remo- ção parcial do tecido cariado por meio de instrumentos manuais e selamento da cavidade com cimento de ionô- mero de vidro. Esse material possui propriedades físico- químicas que indicam sua utilização tanto durante a fase de adequação do meio bucal quanto como material res- taurador. Como as restaurações realizadas com cimento de io- nômero de vidro pela técnica ART e as restaurações reali- zadas com cimento de ionômero de vidro resino-modifi- cado cumprem as duas funções, este trabalho propõe uma nova fase na divisão didática do plano de tratamento.
revisão da literatUra 2.1. Plano de tratamento
Hallonsten et al.^10 (1981) evidenciam a importância de elaborar o plano de tratamento em fases diferenciadas, principalmente para crianças que apresentam maiores ne- cessidades terapêuticas (Hallonsten et al.^10 1981). Rodrigues e Corrêa^27 (1998) dividem o plano de tra- tamento em quatro fases. A fase sistêmica só é necessária caso haja necessidade de algum cuidado especial para o tratamento dentário. A fase preparatória inclui medidas preventivas básicas e, em crianças com cavidades de cá- rie abertas, a adequação do meio bucal. Esta pode incluir exodontias, procedimentos endodônticos, curetagem das lesões de cárie e fechamento com óxido de zinco e euge- nol ou cimento de ionômero de vidro. A fase restauradora caracteriza-se pela recuperação da forma e da função dos dentes através da restauração das cavidades com o uso de materiais mais duradouros ou próteses. Na fase de manu- tenção faz-se o acompanhamento da criança por meio de retornos programados de acordo com o seu risco à cárie (Rodrigues e Corrêa^27 1998). Divisão semelhante faz Noronha16,17,18^ (2002, 2005, 1996), que também estrutura o plano de tratamento em quatro fases. A fase de avaliação e/ou urgência caracteriza- se pela administração das urgências clínicas, avaliações geral, bucal e comportamental do paciente. Na fase de adequação do paciente, a adaptação comportamental e adequação do meio bucal (curetagem superficial das le- sões cavitadas e selamento temporário) criam um ambien- te propício para a cura. A terceira fase é a do tratamento reabilitador, que tem como objetivo deixar os dentes es- tética e funcionalmente adequados. A última fase, a de manutenção preventiva, deve manter a saúde do pacien- te e evitar que a doença reapareça (Noronha16,17,18, 2002, 2005, 1996). Guedes-Pinto e Duarte^9 (1999) e Duarte et al.^8 (2003) dividem o plano de tratamento em: urgências, (geral- mente se referem ao controle da dor); tratamento mé- dico-sistêmico, que só existe se houver algum problema de origem geral; etapa de educação do paciente, na qual além de educar o paciente, o profissional deverá motivá- lo e obter sua colaboração; tratamento preparatório, que consiste basicamente na remoção de focos (exodontias e terapias pulpares) e na adequação do meio bucal, que é a eliminação da placa cariogênica da superfície do esmalte, curetagem da camada infectada das lesões dentinárias e seu selamento com cimento temporário à base de óxido de zinco-eugenol. Nessa fase, deve ser realizada a avaliação da dieta do paciente e, nos casos de cavidades rasas e ex- tensas, podem ser utilizadas substâncias cariostáticas. Na
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rio clínico confiável (Massara et al.^12 2002). Tourino et al.^32 (2002) acreditam que a combinação de três tipos de medidas contribui para a detenção do processo carioso: isolamento do processo carioso através do selamento da cavidade, escavação da dentina e uso de material cariostático e que a utilização da técnica ART causa menor desconforto ao paciente que as técnicas convencionais (Tourino et al.^32 2002). Wambier et al.^34 (2003) observaram que o ART apresentou maior percentual de indicação para os den- tes decíduos que para os permanentes (Wambier et al. 34 2003). Bresciani 5 (2003) mostra que a seleção do paciente é muito importante e deve seguir critérios de inclusão e exclusão. Os critérios de inclusão são:
- presença de lesão cariosa envolvendo dentina;
- abertura suficiente para entrada do menor escava- dor;
- ausência de sintomatologia dolorosa, mobilidade e fístula. Os critérios de exclusão são:
- envolvimento pulpar;
- presença de dor, abscesso, mobilidade ou fístula;
- falta de acesso à dentina cariada, tanto em superfí- cies oclusais quanto proximais (Bresciani^5 2003). A técnica é simples e deve ser executada com rigor para obtenção dos resultados terapêuticos desejados. Os passos da técnica são: remoção do esmalte desmi- neralizado sem suporte; remoção do tecido cariado não recuperável; condicionamento da cavidade com agente ácido; lavagem e secagem da cavidade com bolinhas de algodão; inserção do cimento de ionômero de vidro na cavidade; aplicação de verniz à prova de água para pro- teger o material (Noronha et al. 19 2002, Oliveira et al. 20 1998). Raggio et al. 25 (2004) acrescentam que esse tratamen- to consiste também em orientações de dieta e higiene periódicas, além do tratamento das lesões cariosas pre- sentes (Raggio et al. 25 2004).
discUssão A remoção cirúrgica da lesão de cárie foi proposta numa época em que a etiologia da doença não tinha a abrangência que tem hoje. Buscava-se deixar o dente o mais “limpo” possível, o que na maioria das vezes leva- va a um desgaste desnecessário. Atualmente, sabe-se que com o mínimo, ou até mesmo nenhuma remoção do tecido dentário pode-se controlar a doença, preservando
o máximo de estrutura possível. O tratamento restau- rador atraumático, em que esse padrão de remoção de tecido cariado é utilizado, tem mostrado sucesso tanto para dentes permanentes como para dentes decíduos (Imparato e Braga^11 2005). Oliveira et al.^20 (1998) dizem que a adequação do meio bucal pode ser definida como sendo o conjunto de medidas que leve ao controle da doença cárie, uma fase intermediária entre o estado da cavidade bucal como se apresenta no ato da consulta e o estado final de con- trole da doença cárie e que o ART não é uma etapa de transição, e sim um tratamento curativo definitivo. Os mesmos autores concluem que existem pelo menos três pontos em comum entre o ART e a adequação do meio bucal: a remoção de tecido cariado por meio de instru- mentos manuais, o emprego de cimento de ionômero de vidro e o pronto preenchimento das cavidades (Oliveira et al.^20 , 2002). A fase restauradora caracteriza-se pela recuperação da forma e função dos dentes 8, 9, 11, 16, 17, 18, 27, 33^ e restabeleci- mento da estética 1, 11, 16,17, 18^ por meio de materiais que têm caráter definitivo. Tourino et al. 32 (2002) acreditam que o selamento das cavidades com CIV tem caráter definitivo, diferin- do do comportamento provisório da adequação bucal. Entretanto não veem nenhum problema em se aplicar a técnica ART e, em outro momento, serem realizadas outras “restaurações” (Tourino et al.^32 2002). Araújo et al.^1 (2002) alegam que as restaurações re- alizadas na fase de adequação do meio bucal não têm, necessariamente, caráter provisório, e que o material de escolha é o cimento de ionômero de vidro resinoso mo- dificado em função de sua boa propriedade de adesão e biocompatibilidade (Araújo et al.^1 2002). Rodrigues e Corrêa 27 (1998) e Noronha18,16,17^ (2002, 2005, 1996) entendem que as restaurações com cimento de ionômero de vidro fazem parte da adequação do meio e que devem ser substituídas por materiais restauradores mais resistentes e duradouros (Noronha 17 2005 Noro- nha^18 1996 Rodrigues e Corrêa^27 1998). No entanto, para Pinheiro et al. 21,23^ (2003,2004) essa substituição é desnecessária até mesmo nos casos de capeamento pul- par indireto (Pinheiro et al. 22 2003) , já que a dentina afetada pela cárie pós-remoção atraumática apresenta ca- racterísticas clínicas e estruturais que permitem a manu- tenção desse tecido para a execução de qualquer técnica restauradora (Imparato e Braga 11 2005, Pinheiro et al. 21 2003).
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As restaurações de ionômero de vidro vêm sendo em- pregadas com resultados satisfatórios na fase restaurado- ra (Bresciani^5 2003), e o ART considerado um tratamen- to preventivo restaurador devido à durabilidade do CIV (Ramos et al.^26 2001). Apesar disso, grande parte dos autores ainda entendem que as restaurações feitas com esse material devem ser consideradas parte da adequação do meio bucal 1, 17, 18, 24, 27, 29, 33^. Stefanac e Nesbit^31 (2001) recomendam o uso das restaurações de ionômero de vidro tanto na fase de con- trole da doença, como material intermediário, quanto na fase definitiva do tratamento, como material restaurador (Nesbit 13 2001, Nesbit e Stefanac^15 2001). Então, pode-se questionar: as restaurações de cimen- to de ionômero de vidro realizadas com a técnica ART ou técnica convencional devem ser inseridas em qual fase do plano de tratamento? Dessa forma, a criação de uma fase adéquo-restaura- dora responderia a essa questão quando as restaurações exercerem a função de adequar o meio bucal, e não ti- verem caráter provisório como os casos de ART e das restaurações com cimento de ionômero de vidro resino- modificado (que recuperam forma, função e estética). Portanto, o plano de tratamento apresentaria as seguin- tes fases e seus respectivos procedimentos:
- Fase de urgência: eliminação de focos de infecção e dor.
- Fase Sistêmica.
- Fase Preparatória
- Etapa preventiva: Evidenciação de placa bacteriana Polimento coronário Aplicação tópica de flúor Orientação e motivação de higiene bucal Orientação e motivação para dieta alimentar
•Adequação do meio: Exodontia Tratamento endodôntico: Pulpotomia Pulpectomia Penetração desinfetante Remoção total de tecido cariado e preenchimento com: Óxido de Zinco e Eugenol CIV convencional Remoção parcial de tecido cariado e preenchimento com: Óxido de Zinco e Eugenol
- Fase adéquo-restauradora
- Restauração com CIV resino-modificado
- ART
- Fase Restauradora
- Restaurações com: Amálgama Resina Composta
- Prótese: Unitária: Coroa de aço. Resina composta: direta Indireta Parcial fixa Parcial removível: mantenedor estético funcional mantenedor de espa- ço Total
- Fase de Manutenção
coNclUsão A divisão didática do plano de tratamento deve acompanhar as mudanças e avanços que ocorrem na Odontologia. A inserção da fase adéquo-restauradora torna essa di- visão mais atual e de acordo com a filosofia de mínima intervenção e preservação da estrutura dental.
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