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EXAME NEUROL”GICO EM CRIAN«AS
NEUROLOGIC EXAMINATION IN CHILDREN
Carolina A.R. Funayama
Docente do Departamento de Neurologia, Psiquiatria e Psicologia Médica da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Univer- sidade de São Paulo. CORRESPONDÊNCIA : Profa.Dra. Carolina A. R. Funayama - Departamento de Neurologia, Psiquiatria e Psicologia Médica da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - CEP: 14048-900 - Ribeirão Preto - FAX (016) 633-0866. E. Mail - carfunay@fmrp.usp.br
FUNAYAMA CAR. Exame neurológico em crianças. Medicina, Ribeirão Preto, 29: 32-43, jan./mar. 1996 RESUMO : Técnicas de exame neurológico em crianças, desde o período neonatal, são descritas, bem como modificações que ocorrem, no decorrer da maturação tono, reflexos, postura, coorde- nação , equilíbrio, linguagem, praxias e gnosias. Ao final, é apresentado um esquema que reúne dados da semiologia neurológica e do desenvolvimento até 7 anos. UNITERMOS: Desenvolvimento Infantil. Recém- Nascido. Exame Neurológico. Criança.
Medicina, Ribeir„o Preto, SimpÛsio: SEMIOLOGIA ESPECIALIZADA 29: 32-43, jan./mar. 1996 CapÌtulo III
Quanto mais avança a tecnologia para fins diag- nósticos em medicina, mais se deve aprofundar no co- nhecimento da semiologia clínica, para que a indica- ção dos exames seja precisa, o tempo para se estabe- lecer o diagnóstico, mais curto, a prescrição terapêuti- ca mais rápida e que se torne menos onerosa para o paciente. A semiologia clínica neurológica na criança é complexa, por suas modificações ao longo do desen- volvimento; busca sinais de lesões, localizatórios, ao mes- mo tempo em que é rica na identificação das aquisi- ções sensitivas, motoras, sensoriais e cognitivas. Na literatura, há publicações separadas de escalas de de- senvolvimento e de exame neurológico nas diversas faixas etárias. O nosso objetivo é unir em um só proto- colo dados destas avaliações, de modo a permitir ao médico uma apreciação do perfil neurológico e outros itens do desenvolvimento, ao mesmo tempo abrangente e que possa ser concluída em uma única consulta. Elementos da semiologia neurológica normal do recém-nascido (RN) e lactente têm sido descritos desde o início deste século, como os reflexos, por Magnus e De Kleijn em 1912^1 , Moro, 1918^2 e Landau, 1923^3.
Entretanto, após 1950 é que esta semiologia vem sen- do aprimorada e, hoje, está padronizada, por valio- sas contribuições como as de André Thomas e Dargassies, 1952 4 na França; Illingworth, 1960^5 e Sheridan, 1968^6 na Inglaterra; Prechtl, 1964^7 na Holanda; Brandt, 1986^8 na Alemanha; Dubowitz, 1970 9 nos Es- tados Unidos; Coriat, 1960^10 na Argentina, entre ou- tros. No Brasil, destacaram-se os Profs. Antônio Bran- co Lefèvre, 1950 11 e Aron Diament, 1967 12 , que, avaliando crianças da cidade de São Paulo, aperfei- çoaram técnicas antigas e propuseram novas. Além da padronização do exame neurológico no RN, Lefèvre, 1972^13 descreveu o exame neurológico evo- lutivo do terceiro ao sétimo ano de vida. Mais re- centemente, o estudo da semiologia das funções corti- cais superiores e suas conexões (praxias, gnosias, linguagem, atenção-memória-evocação) tem sido um desafio no contexto dos processos maturativos. Há que se levar em conta aspectos da plasticidade funci- onal ao longo da maturação e, ainda, o conhecimento dos estágios do desenvolvimento da aprendizagem. Em esforço conjunto de especialistas afins, testes para
Exame neurológico em crianças.
avaliação das funções corticais para crianças têm sido propostos, no Brasil, a partir de 1989 14, 15. Para obtermos um exame satisfatório, é acon- selhável que o ambiente esteja em temperatura ame- na, o bebê acordado e sem choro, em torno de uma e meia hora após a mamada 7. Nem sempre, em situa- ção de consulta isto é possível. Porém, podemos obter melhores condições, examinando, primeiramente, a cabeça e o que for possível, sem despir a criança. Ao despi-la, utilizar o princípio da manipulação mínima, conforme orientação de Prechtl: efetuar todas as ma- nobras possíveis de investigação primeiramente com o bebê em decúbito dorsal, depois puxando-o para sen- tar-se; em seguida, erguendo-o ereto com apoio plan- tar no plano de exame; segue-se efetuando a manobra da suspensão ventral e, por fim, examinando-o em decúbito ventral 7. A seguir, descrevemos a semiologia normal da criança, desde o período neonatal até 7 anos de idade. Para os dois primeiros anos de vida, no caso de avali- ação de crianças prematuras, deve ser considerada a idade concepcional. Para tanto, foi convencionado sub- trair da idade cronológica o número de semanas cor- respondentes à diferença entre 40 semanas e a idade gestacional ao nascimento 16. (Por exemplo, um bebê nascido as 28 semanas de idade gestacional, aos seis meses de idade cronológica, deverá apresentar semi- ologia neurológica correspondente aos 3 meses).
1. AVALIA«√O DO CONTACTO COM O
MEIO
A fixação do olhar na mãe, enquanto mama é tão precoce no RN quanto a sua capacidade de suc- ção efetiva, em torno de 32 semanas concepcionais (^17). A expectativa em relação ao exame, quantidade
de movimento e reação emocional às manobras do exa- minador devem ser observadas. O choro espontâneo deve ser vinculado às necessidades fisiológicas e, du- rante o exame, provocado por desconforto ou mano- bras, como aquelas para desencadear o reflexo de Moro. Aos 2 meses, inicia-se o sorriso social, motivado e, dos 3 aos 6 meses a lalação, expressa por sons gu- turais, inicialmente, e balbucio de vogais, com amplos movimentos labiais, aos estímulos da mãe ou do exa- minador 18. Até o final do primeiro ano, o bebê ela- bora dissílabos com significado (MAMA, PAPA) e, até 18 meses expressa palavras-frase (ÁGUA=DA ÁGUA). Até 24 meses, constrói frases agramaticais (DÁ AGUA,
NENÊ QUÉ BOLA) e, aos 3 anos introduz pronomes e preposições nas frases. Aos 3 anos, introduz o prono- me EU^5 , importante passo na distinção “eu-outro”. A linguagem compreensiva precede a expressiva, e, no primeiro ano, desde os primeiros contactos com o meio o bebê demonstra isto, quando reage, negativa ou po- sitivamente, aos estímulos. Efetua tarefas simples por imitação sob comando, no final do primeiro ano 19. Deve-se observar que o bebê não se mantém estático, pelo contrário, mostra uma riqueza de movi- mentos, com variações posturais espontâneas, propi- ciando-nos excelente oportunidade de exame da qua- lidade, quantidade e simetria dos movimentos.
2. EXAME DO SEGUIMENTO CEF¡LICO
(Ainda com o bebê vestido, no colo da mãe). Inspeção e medidas do crânio: A medida do perímetro craniano se faz com uma fita métrica, passando-a pelo occipício e eminência frontal. A avaliação do períme- tro deve levar em conta a estatura. Diz-se macroce- falia ou microcefalia quando o perímetro craniano se encontra acima ou abaixo de dois desvios padrões da média esperada para a estatura observada, respecti- vamente. Quanto ao formato, de acordo com Diament, a relação entre a distância biauricular (de uma inser- ção superior da orelha à outra) e anteroposterior (glabela-occipício) é igual a um. Diz-se braquicéfalo, quando a medida biauricular é maior que a anterior e dolicocéfalo ou escafocéfalo, quando a medida biauri- cular é menor do que a anteroposterior, dando ao crâ- nio um formato de quilha de navio. Estas formas po- dem ou não estar associadas ao fechamento preco- ce patológico de suturas (coronárias no caso de bra- quicefalia e sagital na escafocefalia). A trigonocefalia é sempre conseqüência de fechamento precoce pato- lógico da sutura metópica. A fontanela anterior, ou bregmática, em forma de losango, tem em média ao nascimento dois cm, no sentido coronal e 3 cm, no sagital. Até os nove meses, 50%, e, até um ano e meio 100% das crianças não mais a apresenta^20. A fontanela posterior ou lombdoi- de, triangular, está presente em 40% dos bebês a ter- mo ao nascimento, mas não ultrapassa um centímetro em sua maior extensão^21 , e o seu fechamento ocorre no primeiro mês. As suturas cranianas podem estar, levemente, sobrepostas ou separadas, dependendo do estado de hidratação, no RN pré-termo. Dado ao fato de o crescimento craniano ser mais acentuado no
Exame neurológico em crianças.
na face (trigêmeo aferente e facial (VII) eferente): R. córneo-palpebral: Ao estimular uma das córneas com um filete de algodão há resposta imediata com fechamento das pálpebras bilateral e, simetricamente. Este reflexo não desaparece, assim como o glabelar. Reflexo glabelar: Percutindo-se com o dedo do exa- minador (um leve toque) na glabela ocorre fechamen- to imediato das pálpebras, simétrica e bilateralmen- te. R. orbicular dos lábios: Percutindo-se a porção média do lábio superior, no filtrum, ocorre contração da musculatura orbicular dos lábios. Este não é obri- gatório no RN, e, se presente, costuma ser hipoativo. O mesmo ocorre com o R. Mentoniano, que tem aferência e eferência pelo V nervo (trigêmeo, divisão mandibular): R. mentoniano: Percutindo-se o mento, estando a boca levemente aberta, ocorre movimento de contração reflexa do músculo masseteriano. A por- ção motora do V nervo craniano pode ser examinada, inspecionando-se e palpando-se a textura dos masseteres, um dos responsáveis pelos movimentos mastigatórios. Deve-se observar a simetria à oclusão dos maxilares, através da justaposição dos dentes in- cisivos superiores e inferiores. Em lesão motora do trigêmeo, a boca mantém-se aberta e desviada para o lado lesado. VII - Facial: Este nervo é responsável pela motricidade facial gustação dos 2/3 anteriores da lín- gua, salivação parotídea e lacrimação. Podemos ob- servar a expressão facial do bebê quando este chora ou sorri, reforçando o sulco nasogeniano; quando acom- panha um objeto com os olhos, elevando os supercílios e, também, durante o piscamento. Observando-se o bebê dormindo, o fechamento incompleto das pálpe- bras (uni ou bilateralmente) pode ser sinal de compro- metimento periférico do nervo facial. A função gusta- tiva pode ser avaliada com gotas de limão, sal ou açú- car. Está presente, precocemente, no bebê. A função lacrimal pode ser avaliada pelo teste do papel de filtro colocado sobre o conduto lacrimal. A lacrimação com choro é observada até 10 dias após o nascimento a termo. Nas lesões centrais do nervo facial, apenas o andar inferior da face é acometido (apagamento do sulco nasogeniano). Nas lesões periféricas, as porções superiores, incluindo o olho, e inferior são comprome- tidas. VIII - Acústico e Vestibular: A audição deve ser testada desde o dia do nascimento, pois é condição para o desenvolvimento da linguagem. Ao ouvir o som de uma campainha, ou de um gongo, ou chocalho (o instrumento-estímulo não está padronizado) o bebê modifica o padrão respiratório, fica “atento”, ou modi-
fica o movimento corporal, denunciando ter recebido o som. Até o final do primeiro mês, 100% dos bebês se voltam em direção ao som. Até o sexto mês, localiza o som à altura e abaixo dos ouvidos, estando sentados, e até treze meses, acima da cabeça. Segundo Northern e Downs, 1989 25 dos 7 aos 9 meses a criança localiza fonte de 30 a 40 dB para o lado e, indiretamente, para baixo. A porção vestibular é testada nas provas de equilíbrio. R. de “olhos de boneca”: Ao se desviar a cabeça para um dos lados, há desvio conjugado dos olhos para o lado oposto. Este é um reflexo normal no indivíduo, indicando integridade das vias vestibulo-ocu- lares. Entretanto, estando o indivíduo em vigília, o mes- mo é substituído ou inibido pelo sinergismo óculo- cefalógiro, isto é, ao se desviar a cabeça os olhos acom- panham o movimento, fixando os objetos à sua frente. Diament^12 o obteve até o final do segundo mês em RN a termo. IX - Glossofaríngeo e X -Vago: Observando- se a deglutição, mobilidade do pálato e a voz, podemos avaliar as funções motoras destes nervos, a gustação, reflexos do vômito e estornutatório, as funções auto- nômicas. A elevação do palato posterior pode ser ava- liada, solicitando-se ao paciente para, com a cavidade oral bem aberta, emitir a vogal “A” ou se isto não for possível, observar o palato do bebê, quando este esti- ver chorando. Nas lesões do ramo laringeo superior do vago ocorrem as alterações variáveis na tonalidade d a voz. A gustação do 1/3 posterior da língua, somen- te , deve ser investigada quando a criança pode forne- cer informações confiáveis, por volta dos 5 anos. O R. do vômito pode ser examinado com uma espátu- la, estimulando-se a faringe posterior. O R. estornu- tatório ( o V nervo é aferente e a eferência é com- plexa, participando o X, V, VII, IX nervos torácicos superiores e vias simpáticas) é obtido roçando-se um filete de algodão na mucosa nasal. XI - Acessório: Responsável pela tonicidade dos músculos esternocleidomastoideo e trapézios, es- tes devem ser cuidadosamente inspecionados e palpa- dos, observando-se simetria no trofismo e tono. Em caso de lesão unilateral, há inclinação da cabeça e re- baixamento do nível do ombro (estando a criança sen- tada) para o lado da lesão. XII - Hipoglosso: Responsável pela motricida- de da língua, esta deve ser examinada quanto ao trofismo, motilidade, força muscular e centralização da linha média. Em lesão unilateral, em repouso, dentro da boca a língua está desviada para o lado oposto ao da lesão. Ao exteriorizá-la há desvio para o mesmo lado da lesão.
C. A. R. Funayama
Ainda examinando a face, através dos reflexos próprios do RN, podemos verificar alguns dos nervos cranianos: R. de sucção - Nervos V, VII, XII: A suc- ção pode ser testada com o dedo mínimo enluvado, do examinador, ou utilizando-se o dorso da mão do pró- prio bebê. A resposta está presente, reflexa, até 7 me- ses 12 no RN ocorrem, normalmente, 12 sucções em 10 segundos^7. R. da voracidade ou pontos cardeais - V afe- rente e VII eferente: Estimulando-se com um ro- çar do dedo do examinador a comissura labial e por- ção média perilabial superior (3º tempo) e inferior (4º tempo) há desvio dos lábios para o lado estimulado^4. Ocorre em 100% dos RN a termo e desaparece do 3º ao 6º mês^17. As respostas às estimulações laterais es- tão presentes desde 28 semanas. R. de endireitamento (R. de integração ves- tibular - tônico - postural) : Estando o bebê em de- cúbito dorsal, ao lateralizar, passiva ou ativamente, a cabeça ocorre lateralização do tronco e pelve para o mesmo lado. Este reflexo não é obrigatório no RN. Entretanto, segundo Mcgraw 26,27^ , a mudança de de- cúbito dorsal para lateral observada a partir do quarto mês é inicialmente reflexa, com as mesmas bases do controle tônico da cabeça sobre os seguimentos cor- porais.
3. BEB EM DEC⁄BITO DORSAL - DESPIDO
Reflexos Fásicos Apendiculares - Todos os reflexos devem ser obtidos, são exaltados em de- corrência da imaturidade da via piramidal, e tornam- se normoativos até o final do segundo ano. Neste pe- ríodo, a presença de clono de pés esgotável é normal, desde que simétrico. R. de Moro - Aferência proprioceptiva cer- vical, acústica ou vestibular e eferência principal em C 5 -C 6 : Pode ser desencadeado por um som súbi- to, ou puxando-se o bebê pelos punhos, a partir da po- sição em decúbito dorsal e, em seguida, soltando-o, ou com a manobra mais sensível, segundo André Thomas^4 : Toma-se no colo o bebê, como se fosse para acalantá- lo, porém distanciando-o para que seus membros su- periores fiquem livres para abduzirem. Com a mão esquerda, o examinador apóia-lhe o dorso e, com a direita, o occipício. Em seguida, solta-se o apoio do occipício, deixando a cabeça cair alguns centímetros, apoiando-a novamente. Há abdução dos membros superiores e abertura das mãos que estão presentes
desde 32 semanas gestacionais e, em 100%, dos RN a termo^17. A adução pode faltar. O R. de Moro 2 vai se fragmentando e desaparecendo até o sexto mês. R. Preensão palmar - Aferência e eferência raízes C6, C7, C8: O estímulo pode ser o dedo mínimo do examinador. O bebê com 28 semanas con- cepcionais apenas flete os dedos, progressivamente transmite a força muscular ao longo da mão, punho (32 semanas), antebraço e bíceps braquial (a termo) 17. No sexto mês, 100% dos lactentes passam da fase de preensão palmar reflexa para voluntária 12. R. Tônico-cervical de Magnus e de Kleijn ou Tônico-cervical Assimétrico ( RTCMK ou RTCA, postural): Rodando a cabeça para um dos lados, ocorre abdução e flexão do membro superior do lado occipital e abdução e extensão do membro supe- rior do lado facial (Posição do esgrimista). O RTCMK ou RTCA pode estar ausente ou se apresentar incom- pleto, fragmentado desde as 28 semanas concepcionais até o terceiro mês pós-termo8,12,17. Resposta fragmen- tada em membros inferiores, acompanhando o movi- mento dos superiores, também, pode ocorrer. R. de Preensão plantar - Aferência e efe- rência em S 1 : Interpondo-se o dedo mínimo do exa- minador na base dos artelhos, estes se fletem. Obser- vado precocemente, nas 25 semanas gestacionais 17 , sempre presente no RN a termo, este reflexo não mais é obtido no final do primeiro ano 12. R. Cutâneo-Plantar - S1 aferente e L eferente : No sentido artelhos-calcâneo (para que não se desencadeie a preensão plantar), na porção lateral do pé do bebê, a estimulação tátil pode ser realizada, utilizando-se a ponta (unha) do dedo mínimo do exa- minador. Observa-se extensão do hálux em 100% dos RN, desde o mais precoce período8,17^. Pode ocorrer ou não a abertura dos artelhos em leque. A inversão do reflexo, isto é, a resposta em flexão do hálux ocor- rerá em 80% dos lactentes, por volta dos doze me- ses^12 , podendo em alguns casos chegar à metade do segundo ano, sendo bilateral e simétrico, sem clono de pés. Exame do tono: O tono muscular deve ser examinado em cada segmento, movimentando-se pas- sivamente as articulações, registrando a resistência à flexão e extensão dos membros e medindo-se os ân- gulos de flexão ou extensão, conforme descritos pela escola francesa 28. A movimentação passiva dos mem- bros e a palpação muscular são a melhor forma de verificação do tono, embora subjetiva. Aprende-se, através da prática, a reconhecer a hipertonia fisiológi- ca dos membros nos primeiros meses, a hipotonia fi-
C. A. R. Funayama
o RN imediatamente inicia movimentos de reptação reflexa, com duração de alguns segundos. Este refle- xo não está presente em todos os RN. Não foi estuda- do em pré-termos e se desconhece o período de de- saparecimento. Pode ser desencadeado pela manobra de Bauer, promovendo-se com a mão do examinador um apoio plantar com o bebê na mesma posição e exer- cendo-se leve força, ocorre a propulsão. R de Pas- sagem do Braço^17 : Estendendo-se os membros su- periores do bebê em decúbito ventral, ao longo do cor- po, e procedendo-se rotação de sua cabeça para um dos lados, este, imediatamente, realiza abdução e flexão do membro superior em direção à face. Faz-se a rota- ção da cabeça para um lado e depois para o outro. Exame do tono: Em decúbito ventral, o bebê pode ser examinado quanto ao tono cervical posterior, abdominal e paravertebral. A reação de fuga à asfixia, descrita por Illingworth, deve-se ao tono normal da musculatura cervical posterior, que permite a exten- são da cabeça. O tono abdominal e paravertebral po- dem ser examinados, através da extensão passiva da coluna vertebral, elevando os membros inferiores da mesa de exame e observando-se a amplitude do movi- mento.
8. POSTURA E MARCHA
A seqüência no desenvolvimento postural obe- dece sempre à mesma ordem: Primeiro, o bebê firma o pescoço, e em seguida, sucessivamente com e sem apoio, senta-se, ergue-se e anda. Variações culturais no manejo do bebê modificam o período das fases, mas não a sua seqüência. O controle cervical ocorre primeiro no grupo posterior ou extensor e depois, até o final do terceiro mês, no grupo anterior. O “sentar com apoio” deve ser observado, pelo menos em duas de suas fases: Uma fase ocorre em torno do sexto mês, quando, colocando-se o bebê sen- tado, este permanece por algum tempo sem cair para os lados, apoiado nas próprias mãos (colocadas pelo examinador) entre os membros inferiores 29. Há cur- vatura da coluna vertebral, com cifose lombar, em de- corrência da hipotonia do tronco. Outra fase ocorre por volta do nono mês, quando a criança senta por si mesma, agarrando-se a um suporte 29. O “sentar sem apoio”, também, deve ser obser- vado pelo menos em duas fases: Uma, em torno do nono mês, quando, colocando-se o bebê sentado, este permanece por algum tempo sem apoio das mãos, mas pode desequilibrar-se para os lados. A coluna está
retificada, indicando tono adequado no tronco. Outra fase ocorre até o décimo segundo mês, quando o bebê pode passar sozinho da posição em decúbito dorsal para sentado 29. Quanto à marcha sem apoio, ocorre até os 12 meses, em 20% das crianças brasileiras nor- mais^7. A aquisição da marcha sem apoio, de modo geral tem sido considerada até a idade de 18 meses 29. En- tretanto existem crianças, inclusive na mesma família, que deambulam um pouco mais tarde, no final do se- gundo ano, sem apresentarem patologia. Para atingir a fase do sentar-se sem apoio é necessário, além de ter completado a maturação cer- vical, ter também completado a fase de mudança de decúbito. Até o final do quinto mês, os bebês mudam de decúbito prono para supino e até o final do sétimo mês, de supino para prono^29. A passagem de supino para prono, com rotação do tronco e apoio lateral da mão fazem parte do movimento para o sentar sem apoio. Cerca de 12 a 20% dos bebês não engatinham e cerca de 3% exibem o engatinhar atípico^30 , ou seja, evoluem bem até o sentar sem apoio, engatinham de nádega, ou de barriga, ou reptando para trás e demo- ram até 24 meses para andar sem apoio. Esta variação no modo de engatinhar tem sido atribuída a assimetrias no tono global ou hipotonia, com dificuldade do bebê para suportar o próprio peso. Não há estudos comple- tos, até o momento abordando esta hipótese. A prova do equilíbrio estático, através da capa- cidade de manter-se em pé sem apoio, com os pés unidos somente é possível a partir dos três anos de idade. Aos três anos, a criança atende ao comando do examinador permanecendo em pé, de pés unidos, por 30 segundos, mas não obedece ao comando de fechar os olhos, o que somente realiza aos quatro anos 18. Ao desenvolvimento das estruturas estatociné- ticas se vincula o aparecimento dos reflexos de apoio lateral e de precipitação ou pára-quedas 31. Ambos iniciam seu aparecimento em torno do oitavo mês, pós-nascimento a termo e estão sempre presentes aos 12 meses. O R. de apoio lateral se obtém quando o lactente se senta sozinho. Estando sentado, mãos sobre as coxas, ao ser empurrado para um dos lados, estende o membro superior e apóia-se, lateralmente, com a mão espalmada na mesa de exame. Deve-se proceder da mesma forma no outro lado e verificar simetria de res- posta. O R. de precipitação é obtido elevando-se o bebê em suspensão ventral e procedendo rápida inclina- ção do polo cefálico, em direção à mesa de exame. Há anteposição e extensão dos membros superiores, si- metricamente, buscando apoio das mãos sobre a mesa de exame.
Exame neurológico em crianças.
Quando a marcha se torna independente, inicial- mente, no segundo ano, apresenta-se com base alargada em decorrência da imaturidade cerebelar. Entretanto não é ebriosa. Logo a criança contorna bem obstácu- los e, no terceiro ano, consegue correr 19. Provas para teste do equilíbrio dinâmico dos três aos sete anos de idade foram descritas por Lefèvre, 1972 13 e são úteis para verificação do grau de maturação ou sinais de comprometimento das vias ligadas ao equilíbrio, coor- denação e sensibilidade. Estão descritas no esquema final deste resumo.
9. COORDENA«√O MOTORA
A preensão palmar passa a ser voluntária, em 100% das crianças, aos 4 meses 12. Inicialmente, a preensão é predominantemente ulnar, em seguida medial e, até o final do primeiro ano deve ser em pinça 6. Apa- nhar um objeto sem errar o alvo ( Eumetria) amadu- rece ao longo dos dois primeiros anos. Justificam-se as tentativas e erros ao tentar alcançar a colher e levá-la à boca. Não se observam, entretanto, tremo- res. A prova index-nariz é fidedigna a partir dos 4 anos13,32. Até o sétimo ano, é perfeita a eudiadococi- nesia, ou seja, movimento alterno da mão estendida, em pronação-supinação do antebraço 13,32^. A prova cal- canhar-joelho não foi testada em crianças. Aos 7 anos, pode se verificar a prova de coordenação tronco-mem- bros, em que, estando a criança em decúbito dorsal, braços cruzados, senta-se sem apoio e sem elevar o calcanhar 13.
10. SENSIBILIDADE E FUN«’ES CORTI-
CAIS SUPERIORES
Observamos que, no RN a termo, há resposta à pesquisa de todos os reflexos fásicos, superficiais, e dos 12 pares de nervos cranianos. A sensibilidade su- perficial termalgésica e tátil grosseira, também, estão em adiantada fase de amadurecimento, podendo-se pesquisá-las, entretanto, apenas qualitativamente, atra- vés das reações motoras até os 5 anos de idade, quan- do a criança começa a fornecer informações mais fi- dedignas. O mesmo ocorre à investigação da sensibi- lidade proprioceptiva vibratória, artrocinética e noção de posição seguimentar. Em relação à sensibilidade tátil grosseira, entretanto, pode-se observar sua pre- sença ou ausência através dos reflexos cutâneos: Na face, os R. córneo-palpebral e o R. dos pontos cardeais testam os ramos oftálmico, o maxilar e man-
dibular do trigêmeo, respectivamente. O R. de en- curvamento do tronco , já descrito, pode ser provo- cado ao longo da região paravertebral, testando-se desde os segmentos T 4 até L 1. Os R. cutâneo-abdo- minais abrangem T 6 a T 12 , o R. cremastérico , L 1 e L 2 e o R. anal superficial , S 2 a S (^) 5. A sensibilida- de proprioceptiva inconsciente pode ser avaliada, em parte, através da marcha espontânea, observando-se a forma como a criança apóia os pés no chão ao dar os passos. Funções perceptivas inconscientes, com- plexas, que envolvem integração das várias modalida- des de sensibilidade, vão amadurecer ao longo da pri- meira década de vida. Assim, por exemplo, a percep- ção da saliva e sua contenção dentro da cavidade oral, e a consciência de partes do seu próprio corpo, estão maduras em torno de 24 meses. A coordenação visuomotora é uma das fun- ções corticais superiores, que pode ser avaliada pre- cocemente. No terceiro mês, o bebê olha para as pró- prias mãos^18. Logo, inicia movimentos de apanhar a outra mão presente no campo visual, fazendo o mes- mo com objetos colocados neste campo^18. No quinto mês, passa a estender os membros superiores para buscar o objeto próximo ao campo visual, voluntariamente, e o passa de uma para outra mão. Do oitavo ao décimo segundo mês, descobre um objeto que observa ser es- condido sob um lenço 19. A prova lenço-rosto pode ser utilizada no período neonatal, registrando-se o com- portamento do bebê^24 e, em torno do oitavo mês, o lactente exibe movimento de retirada do lenço, colo- cado pelo examinador sobre o seu rosto 12. Enquanto observamos aspectos semiológicos motores e sensitivos bem definidos da fase sensório- motora, neste período estão se desenvolvendo, tam- bém, as funções corticais superiores, como as praxias e gnosias, resultantes de integração das diversas áre- as corticais, e a tríade atenção-memória-evocação, que envolve estruturas como córtex e formações reticulares de tronco e tálamo. As interligações intracorticais amadurecem além deste período, chegando a duas ou três décadas de vida 22. Praxia significa “fluência na seqüência” de movimentos para uma finalidade, como abotoar, amarrar sapatos, falar, assoprar uma vela, assoviar, escrever. Quanto a praxia de mãos, aos 4 anos a criança é capaz de abotoar e aos 7 anos dar laço no sapato^19. Aos 5 anos, em torno de 50% das crianças, realiza movimentos como abrir uma das mãos e fechar a outra alternadamente, como também unir, seqüencialmente, o polegar aos demais dedos 32. As idades para os movimentos bucofonatórios, como
Exame neurológico em crianças.
Seis meses
- Inicia sons vocálicos: “AAAAAA”
- Localiza som (molho de chaves), na altura dos ou- vidos.
- Em DV, estende os membros superiores e eleva o tórax.
- Muda decúbito.
- Sentado, o tronco ainda cai para a frente e para os lados.
- Apanha o objeto e passa para outra mão.
- Reflexos primitivos ausentes, exceto o de preensão plantar e cutâneo-plantar em extensão.
Oito meses
- Alcança, olha, passa para a outra mão, e explora o objeto.
Nove meses
- Lalação: “BAA BAA BAA” “TAA TA TA” MA-MA”.
- Localiza som ao lado e acima da cabeça (até 13 meses).
- Sentado, fica sozinho, tronco ereto, sem cair.
- Recusa aproximação de pessoas estranhas.
- Descobre objeto que observa ser escondido ao seu alcance.
Doze meses
- Lalação: “Mama” “Papa” “Dada”
- Procura o objeto que cai ou rola de suas mãos.
- Preensão usando os dedos polegar e indicador (Pinça).
- Põe-se em pé com apoio.
- Em DV, senta-se sem ajuda
- R. de apoio lateral e pára-quedas.
- R. de preensão plantar ausente.
Dezoito meses
- Primeiras palavras-frases: “Dá”
- Brinca imitando (telefone no ouvido, tenta rabiscar).
- Aponta para o que quer.
- Torre de 2 cubos.
- Vence obstáculos, abre porta.
- Anda sem ajuda.
- R. Cutâneo-plantar em flexão.
Dois anos
- Combina 2 palavras
- Associa idéias: aperta o interruptor e olha para a lâm- pada. Aponta para a bolsa, por. ex., da mãe e diz “mamãe”.
- Imita trabalhos caseiros.
- Retira a roupa.
- Usa a colher.
- Aponta para partes do corpo.
- Aponta para figuras em um livro.
- Faz rabiscos no papel.
- Torre de quatro cubos.
- Chuta um bola.
- Sobe e desce de uma cadeira.
Dois anos e meio
- Nomeia figuras simples.
- Copia traços, sem direção.
- Joga a bola de cima para baixo.
- Sobe escada, colocando os dois pés em cada degrau.
- Corre.
Três anos
- Frases gramaticais.( EU)
- Diz o próprio nome completo.
- Gagueira fisiológica.
- Brinca de faz-de-conta.
- Copia um círculo.
- Copia traço na vertical.
- Torre de 8 cubos. Até 3a e 6m faz ponte.
- Anda para trás 3 metros, puxando um carrinho.
- Equilíbrio estático com olhos abertos.
- Pedala triciclos.
- Coloca os sapatos, não faz laço.
Quatro anos
- Vai sozinho ao vaso sanitário.
- Controle da enurese noturna.
- Frases completas. Ainda troca letras: R por L, S por T; ou suprime as letras (sapato por pato).
- Usa plural.
- Senso de humor, noção de perigo.
- Preensão do lápis igual adulto.
- Copia cruz.
- Noção de “mais comprido”.
- Lava as mãos e ajuda no banho.
- Agarra uma bola arremessada.
- Sobe escada alternando os pés.
- Equilíbrio estático com olhos fechados.
Quatro anos e meio
- Compreende frio, cansaço, fome.
- Compreende perto, longe, em cima, em baixo.
- Abotoa a roupa
Cinco anos
Seis anos
- Copia um quadrado.
- Desenha homem com 6 partes
- Anda para trás colocando um pé atrás do outro (pon- ta do pé-calcanhar), com olhos abertos, 2 metros.
- Estereognosia.
C. A. R. Funayama
Sete anos
- Noção de hora, dia, mês e ano.
- Fornece o endereço completo.
- Descreve o que vê.
- Copia triângulo e inicia a cópia do losango.
- Amarra o cordão do sapato.
- Reconhece direita e esquerda no próprio corpo.
- Salta e bate duas palmas, antes de tocar os pés no chão.
- Eudiadococinesia.
- Fica parado em pé, por 10 segundos com um pé
atrás do outro (ponta de pé-calcanhar).
- Joga bola em uma altura 30 x 30 cm e 2 m, fazendo abdução do MS (joga por cima).
- Anda colocando o calcanhar na ponta do outro pé, para frente 2 metros, com olhos abertos.
- Conhece as cores primárias.
- Desenha de memória a figura humana.
- Fica longe da mãe sem protestar.
- Conta histórias, fala sem trocar letras.
- Escolhe amigos.
- Se veste sem ajuda.
REFER NCIAS BIBLIOGR¡FICAS
- MAGNUS, R & DE KLEIJN A Die Abhangigkeit des tonus der extremitenmuskeln von der Kopfstellung Pfliigers. Arch Ger Physiol 145: 455, 1912.
- MORO E Das erste trimenon. Munch Med Wochenschr 65 : 1147, 1918.
- LANDAU A. Uber einen tonischen lagereflex beim alteren saugling. Klin Wochenschr 2: 1253, 1923.
- THOMAS A & DARGASSIES S Etudes neurologiques sur le nouveauné et le jeune nourison. Masson, Paris, 1952.
- ILLINGHWORTH RS The development of the infant and the young child normal and abnormal. E & S Livingstore, Edinburgh, London, 1960.
- SHERIDAN MD The development progress of infants and young children. HMSO, London, 1968.
- PRECHTL H & BEINTEMA D The neurological examination of the full-term newborn infant. Heinemann Medical Books, London, 1964.
- BRANDT I Patterns of early neurological development. In: FALKNER W & TANNER JM The human growth , 2th ed JM Plenum Press, London, v.3, Cap. 8, p. 469-518, 1986.
- DUBOWITZ LMS; DUBOWITZ,V & GOLDBERG C Clinical assesment of gestacional age in the newborn infant. J Pediatr 77 : 1, 1970. 10. CORIAT LF Evolution de las atitudes posturales del lactante. Arch Argent Pediatr 56: 17-27, 1960. 11. LEFÈVRE AB Contribuição para a padronização do exa- me neurológico do recém-nascido normal. Tese de Livre Docência, Faculdade de Medicina da USP, São Paulo, 1950. 12. DIAMENT AJ Contribuição para a sistematização do exa- me neurológico de crianças normais no primeiro ano de vida. Tese de Livre Docência, Faculdade de Medicina da USP, São Paulo, 1967. 13. LEFÈVRE AB Exame neurológico evolutivo. Sarvier , São Paulo, 1972. 14. LEFÈVRE BH Neuropsicologia infantil. Sarvier , São Pau- lo, 1989. 15. GUARDIOLA A; FERNANDEZ LL & ROTTA NT. Um modelo de avaliação das funções corticais. Arq Neuropsiquiatr 47: 159-164, 1989. 16. SIEGEL LS. Correction for prematurity and its consequences for the assesment of the very low birth weight infant. Child Dev 54 : 1176-1188, 17. DARGASSIES S Desarrollo neurologico del recien nacido de termino y prematuro. Médica Panamericana , Buenos Aires, 1977. 18. GESELL A & AMATRUDA CS. Development diagnosis. Paul C. Hoeber, New York, 1956. 19. FRANKENBURG WK. Denver developmental screening test. J Pediatr 71: 181-191, 1967.
FUNAYAMA CAR. Neurologic examination in children. Medicina, Ribeirão Preto, 29: 32-43, jan./mar. 1996
ABSTRACT: The author details the current method of neurologic examination from neonatal period to seven years old, emphasizing maturative features and presenting a scheme that includes data from neurologic examination and developmental diagnosis.
UNITERMS: Child Development. Infant; Newborn. Neurologic Examination. Child
