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Um estudo sobre as alterações bioquímicas e patológicas observadas em cães com doenças hepáticas, como erliquiose, colangiocarcinoma, linfoma e fibrose hepática terminal. Os autores descrevem sintomas como azotemia, alterações nos níveis séricos de enzimas hepáticas, icterícia e desequilíbrio no sistema de microcirculação renal. O documento também discute os exames hematológicos e bioquímicos utilizados para diagnósticos e os resultados obtidos.
O que você vai aprender
Tipologia: Notas de estudo
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Dissertação apresentada à Universidade Federal de Minas Gerais como requisito parcial para a obtenção do grau de Mestre em Ciência Animal. Área de Concentração: Patologia Animal Orientador: Prof.ª Dr.ª Roselene Ecco Belo Horizonte Escola de Veterinária-UFMG 2018
Agradeço a Deus, por me acompanhar e iluminar meu caminho. A minha família, pelo exemplo, incentivo e carinho dedicados a mim, compreensão da minha ausência e amor incondicional. À minha orientadora professora Roselene Ecco pela orientação, conhecimento transmitido, carinho e por estar sempre presente quando preciso. A todos os professores por me proporcionarem o conhecimento, além de facilitar a minha aprendizagem. Aos amigos e colegas de trabalho pelo apoio e incentivo. Agradeço a todos que, direta ou indiretamente, fizeram parte da minha formação e contribuíram para conclusão desta etapa.
Tabela 1. Dados referentes a raça, sexo, idade, intensidade da icterícia, sorologia, PCR para
AST- aspartato aminotransferase ALT- alanina aminotransferase CEUA - Comissão de Ética no Uso de Animais CID- Coagulação intravascular disseminada DNA- Ácido Desoxirribonucleico FA- fosfatase alcalina FNT-α - Fator de necrose tumoral GGT- Gamaglutamiltransferase HE - hematoxilina e eosina HV/UFMG - Hospital Veterinário da Universidade Federal de Minas Gerais IL- Interleucina PCR - reação em cadeia pela polimerase SAM - soroaglutinação microscópica
Icterus is a yellowish discoloration developed from the bilirubin deposition, in tissues abundant in elastin, due to its high plasmatic concentration. It occurs in metabolism changes or bilirubin excretion and it is classified in pre-hepatic, hepatic and post-hepatic. Pre-hepatic icterus is a result of intra- or extravascular hemolysis by infectious or immune-mediated forms. The hepatic jaundice is a consequence of extensive liver damage. Post-hepatic form is usually secondary to partial or complete bile duct obstruction in cholelithiasis or neoplasms. The aim of this study was to evaluate and classify different icterus causes in dogs necropsied between 2014 and 2017, associating macroscopic and histologic changes as well as ancillary tests. Eighty four dogs were analyzed macro- and microscopically and separated in groups of icterus causes; 2 2 (26,2 %) dogs had pre-hepatic icterus, 4 8 (57,1%) hepatic, 1 3 (15.5%) pre-hepatic and hepatic and one (1. 2 %) with post-hepatic icterus. The hematological exam detected moderate anemia with severe leukocytosis and thrombocytopenia. The biochemical exam detected azotemia in most of the dogs with high increase in the sera levels of the hepatic enzymes, as alkaline phosphatase (AP), aspartate aminotransferase (AST), and alanine aminotransferase (ALT). Many factors were identified as the cause of icterus and the main factors were infectious agents (47/84), neoplasms (13/ 84 ), degenerative changes (12/ 84 ), chronic changes (6/ 84 ) and obstructive cause (1/ 84 ). The most frequent infectious causes were leptospirosis (40/84) and ehrlichiosis (7/84). Neoplastic causes include cholangiocarcinoma (5/ 84 ), hemangiosarcoma (4/ 84 ) and lymphoma (2/ 84 ). Degenerative changes were lipidosis (9/ 84 ) and glycogen (3/ 84 ) degeneration. Hepatic fibrosis (cirrhosis) (6/ 84 ) was the most frequent chronic changes and cholelithiasis (1/ 84 ) was diagnosed once as obstructive cause. PCR was performed to confirm Leptopira interrogans e Ehrlichia canis infections. DNA of Leptospira interrogans was amplified in 3 7 dogs, which four had coinfection with Ehrlichia canis. The classification and identification of icterus causes in dogs are very important due to the number of diseases with this alteration, frequently without ante-mortem diagnosis. Keywords: Icterus, dog, histopathology, PCR, leptospirosis, ehrlichiosis, neoplasm, septicemia.
Icterícia é a denominação dada à coloração amarelada dos tecidos pela deposição de bilirrubina, sendo mais evidente nas mucosas e tecidos ricos em elastina, como aorta e esclera. A icterícia pode ser classificada em pré-hepática, hepática e pós-hepática. A icterícia pré-hepática ocorre em casos de hemólise, podendo ser causada por agentes infecciosos, como Babesia spp., Leptospira sp. e Rangelia vitalii (Loretti e Barros, 2005; Fighera et al., 2010) ou imunomediada (Murdoch, 1976). A icterícia hepática ocorre devido à lesão aguda (leptospirose e hepatopatias tóxicas) ou crônica (neoplasias malignas e fibroses hepáticas), que induzem a queda de absorção, conjugação ou excreção da bilirrubina pelos hepatócitos. A forma pós-hepática ocorre em casos de obstrução ou compressão com redução na excreção de bile (Guedes et al., 2011). A bilirrubina em excesso no organismo pode ser a não conjugada (indireta) ou conjugada (direta). A bilirrubina não conjugada (bilirrubina + albumina) é encontrada quando há excesso de degradação metabólica da hemoglobina, em casos de hemólise, ou quando ocorre lesão ao hepatócito e compromete a conjugação da bilirrubina com o ácido glicurônico. A bilirrubina conjugada (bilirrubina + ácido glicurônico) também pode estar presente nos casos de lesão hepática e, principalmente, nos casos onde há dificuldade da sua liberação pelos canalículos biliares, resultando em um acúmulo de bilirrubina conjugada (Spirito e Lot, 2009). A icterícia pré-hepática é causada por excesso na produção de bilirrubina devido à hemólise, principalmente intravascular intensa. Esse excesso de bilirrubina sobrecarrega a capacidade do fígado de removê-la do plasma e de secretá-la na bile. Hemólise grave pode ainda resultar em hipóxia e consequentemente promover lesão hepática, resultando em icterícia pré- hepática e hepática. A icterícia hepática é causada por diminuição na captação, na conjugação ou na secreção de bilirrubina pelos hepatócitos, onde sua etiologia está relacionada com uma doença hepática grave difusa aguda ou crônica. A icterícia pós-hepática ocorre em caso de diminuição na excreção da bile, também conhecida como colestase. A colestase é um defeito no mecanismo de secreção da bile, levando a um acúmulo no sangue de bilirrubina. Esta alteração ocorre por obstrução dos ductos biliares, conhecida como colestase extra-hepática ou diminuição do fluxo da bile pelos canalículos, caracterizando como colestase intra-hepática. Além disso, a hemólise extravascular também pode aumentar a carga de bilirrubina para o fígado. A colestase intra- hepática ocorre por lesão hepática grave interferindo na capacidade dos hepatócitos em metabolizar e excretar a bile ou por hemólise onde há quantidade intensa de bilirrubina para excreção. A colestase extra-hepática é causada por obstrução intraluminal ou compressão dos ductos biliares (Cullen e Brown, 2013).
hemólise excessiva, lesões hepáticas diretas ou obstrução completa ou parcial do ducto colédoco (Martinelli, 2004). A icterícia pode ser classificada como pré-hepática, hepática ou pós-hepática, de acordo com a etiologia (Spirito, 2009). A hiperbilirrubinemia pode ocorrer quando a concentração no sangue exceder 0,5 mg/dl. Porém, a icterícia só é visível nos tecidos quando estas concentrações excedem 2 mg/dl (Spirito, 2009; Cullen e Brown, 2013). 3.2.1 Icterícia pré-hepática A forma pré-hepática ou hemolítica ocorre por destruição excessiva de eritrócitos, resultando em aumento do complexo bilirrubina-albumina no sangue e excedendo a capacidade excretora do fígado (Spirito, 2009). Essa forma de icterícia pode ser causada por agentes infecciosos que produzem hemólise, como em casos de Babesia spp., Anaplasma marginale, Anaplasma centrale e Leptospira sp., ou por reação imunomediada (Cullen e Brown, 2013). Além disso, animais com tumores sólidos metastáticos, hematológicos podem apresentar quadros de coagulação intravascular disseminada (CID) devido a liberação de toxinas, resultando em hemólise e promovendo a icterícia pré- hepática (Pintão e Franco, 2001). 3.2.2 Icterícia hepática A icterícia hepática ocorre por lesões diretas agudas ou crônicas aos hepatócitos. A lesão dos hepatócitos culmina em diminuição da metabolização da bilirrubina e consequentemente em elevação da bilirrubina não conjugada na corrente sanguínea. A lesão hepática pode ser causada por diversos fatores, como agentes bacterianos ou virais, toxinas, medicamentos, neoplasias hepáticas e metástases e anemias acentuadas (Barros, 2011). 3.2.3 Icterícia pós-hepática A icterícia pós-hepática ocorre por obstruções ou estenose do ducto biliar, seja por cálculos, parasitas ou por processos inflamatórios. A estase biliar ocorre devido a problemas na eliminação da bilirrubina nos ductos biliares, acumulando, portanto, nos hepatócitos. Quando o hepatócito atinge a sua capacidade máxima de armazenamento, a bilirrubina retorna para a corrente sanguínea e irá se depositar nos tecidos causando icterícia (Salomão et al., 2012). 3.3 Doenças infecciosas A icterícia de origem infecciosa pode ser observada em casos de leptospirose, erliquiose e babesiose (Tochetto et al., 2012).
3.3.1 Leptospirose A leptospirose é uma zoonose de propagação mundial que infecta quase todas as espécies de mamíferos, inclusive o homem. Está presente em todos os continentes, exceto na Antártida. Leptospira é uma bactéria espiroqueta da família Leptospiraceae, ordem Spirochaetales, classe Spirochaetia, filo Spirochaetes, medindo cerca de 0,1 μm de diâmetro, por 6-20 μm de comprimento, classificada em quatro espécies saprófitas e 12 espécies patogênicas, com mais de 250 sorovariedades patogênicas (Adler e Moctezuma, 2010; Sykes et al., 2011). O gênero Leptospira compreende vinte e duas espécies diferentes, sendo dez espécies patogênicas: L. interrogans, L. kirschneri, L. borgpetersenii, L. santarosai, L. noguchii, L. weilii, L. alexanderi L. kmetyi, L. alstonii e L. mayottensis. Cinco espécies intermediárias, L. inadai, L. broomii, L. fainei, L. wolffii e L. licerasiae e sete espécies saprófitas: L. biflexa, L.wolbachii, L. meyeri, L.wanthielii, L. terpstrae, L. idonii e L. yanagawae. As espécies saprófitas não causam doença em animais e seres humanos, já as espécies patogênicas e intermediárias podem causar doença e manifestações clinicas (Adler e Moctezuma 2010). A Leptospira spp. é eliminada na urina podendo perdurar por tempos indeterminados e contaminando o ambiente (Maele et al., 2018). Alguns sorovares são eliminados por períodos maiores, como o sorovar Canicola que pode ter o período de eliminação de dois anos e Icterohaemorragiae que tem o período de eliminação mais curto, chegando a três meses (Dziezyc, 2010 ). Leptospira spp_._ sobrevivem em temperaturas quentes e úmidas (idealmente 28 ºC), e em pH levemente alcalinizado. Em condições ideais, Leptospira spp_._ podem sobreviver durante semanas ou meses, porém em condições desfavoráveis, por exemplo, em pH ácido, podem morrer em minutos (Maxie, 2015). As vias de infecção por Leptospira spp_._ incluem penetração na pele por soluções de continuidade, transcutânea ou por ingestão direta de água e alimentos contaminados (Myers et al., 2013). Leptospira spp_._ causam lesão vascular e morte celular provocada pela propriedade física da bactéria. Estas também liberam toxinas bacterianas que agem diretamente sobre a membrana de células endoteliais, levando a necrose de coagulação de células acometidas. A bactéria pode se multiplicar na corrente sanguínea, determinando a fase de leptospiremia, pela qual, a bactéria atinge órgãos como fígado e rins. Nos rins, a bactéria interage com as células epiteliais dos túbulos renaais e são eliminadas pela urina (Myers et al., 2013). Essas espiroquetas podem se disseminar pelo corpo em até sete dias, multiplicando-se principlmente no fígado, rins, pulmões, placenta e líquor. Após este período, se não ocorrer a
extravasamento de bile para a corrente sanguínea, resultando em hiperbilirrubinemia (Miyahara et al., 2014). Leptospira spp_._ patogênicas permanecem nos tubulos contorcidos proximais dos rins e em alguns hospedeiros de manuntenção, ela também pode ser encontrada no sistema gastrointestinal. Animais podem eleminar Leptospira spp_._ sem manifestar a doença, isto ocorre na fase de manutenção, podendo ocorrer a contaminação por urina, líquidos placentários e leite, além da possibilidade de transmissão transplacentária (Maxie, 2015). Macroscopicamente, ocorrem hemorragias sistêmicas na forma de petéquias e equimoses em diversas partes do corpo, consequente da vasculite aguda (Swango et al., 1992; Myers et al., 2013). Os rins podem estar aumentados nos casos agudos, com petéquias subcapsulares (Jones et al., 2000). O fígado também pode estar aumentado (Center et al., 1990; Swango et al., 1992) e vermelho-alaranjado. O comprometimento pulmonar é evidenciado principalmente por edema e hemorragias (Tochetto et al., 2012). Histologicamente, as principais alterações renais incluem necrose tubular aguda, nefrite intersticial e cilindros hialinos intratubulares. Em casos mais crônicos pode haver fibrose, espessamento da cápsula urinária e esclerose glomerular (Prescott et al., 2007; Tochetto et al., 2012). Nas lesões mais tardias predominam inflamação mononuclear próximo à junção corticomedular (Jones et al., 2000; Newman et al., 2007). O infiltrado intersticial é predominantemente linfo-histioplasmocitário com alguns neutrófilos (Newman et al., 2007). No fígado, as alterações são discretas, e se caracterizam por neutrófilos nos sinusoides, bilestase e necrose multifocal aleatória de hepatócitos. A dissociação de hepatócitos é comum (Jones et al., 2000; Cullen e Brown, 2013). No pulmão comumente ocorre edema, hiperemia e hemorragias (Tochetto et al., 2012). Nos linfonodos pode ocorrer linfadenomegalia devido a drenagem de hemácias, consequente das hemorragias. Histologicamente pode ocorrer depleção de linfócitos e eritrofagocitose (Prescott, 2007; Tochetto et al., 2012). Os sinais clínicos na leptospirose podem variar de acordo com a fase da doença. Na fase aguda os animais podem apresentar febre, icterícia, anemia hemolítica, hemoglobinúria, hiperemia pulmonar e ocasionalmente meningite. Na fase crônica pode haver abortos, natimortos, infertilidade e uveíte recorrente (Maxie, 2015). Porém, estes sinais clínicos cursam com outras doenças que devem ser investigadas no diagnóstico diferencial para leptospirose como: rangeliose, babesiose, erlichiose monocitotrópica aguda e hepatite infecciosa canina (Fighera et al., 2010; Tochetto et al., 2012). Leptospira spp. podem levar a lesões crônicas no fígado e rins de cães que sobrevivem após o tratamento medicamentoso. Hepatite crônica ativa tem sido relatada em associação com o
desenvolvimento de anticorpos contra a sorovar Grippotyphosa e para a sorovar Australis. A leptospirose deve ser considerada no diagnóstico diferencial em cães com hepatite, fibrose hepática e doença renal crônica (Sykes et al., 2011). O teste auxiliar diagnóstico mais preciso atualmente e considerado padrão ouro para leptospirose baseia-se na pesquisa de anticorpos aglutinantes, pela técnica de soroaglutinação microscópica (SAM), ou pelo isolamento do agente por hemocultura, urocultura ou da cultura do líquor. O teste pareado deve ser repetido com 10 dias para maior confiabilidade (Kogika,1990; Tochetto et al., 2012). O teste SAM fornece uma estimativa de título de anticorpos contra Leptospira spp. presentes no soro. Títulos de 1:3200 são raramente detectados e em caso de cães vacinados a titulação geralmente é inferior a 1:800 (Maele et al., 2018). As lesões encontradas em animais suspeitos de leptospirose não são patognomônicas, não sendo possível estabelecer um diagnóstico definitivo apenas com base na necropsia. Além da histopatologia, histoquímica com impregnação pela prata (por exemplo, Warthin-Starry), PCR e imuno-histoquímica podem auxiliar no diagnóstico post mortem. A otimização de várias técnicas para o diagnóstico definitivo, ainda é um desafio para o patologista, levando em consideração que alguns destes exames podem apresentar resultados falso-positivos e falso-negativos. A sorologia inicial e a pareada, a qual é considerada o teste padrão ouro, muitas vezes não é realizada devido à morte dos cães infectados na fase aguda (Tochetto et al., 2012). 3.3.2 Erliquiose Ehrlichia spp. são bactéria gram negativas, pequenas e pleomórficas, transmitidas por carrapatos. É uma bactéria intracelular obrigatória de células hematopoéticas maduras ou imaturas. No cão, é mais encontrada no sistema fagocitário mononuclear, tais como monócitos e macrófagos (Dumler et al., 2001; Aguiar et al., 2007). A erliquiose monocitotrópica acomete cães mundialmente, sendo rara em gatos. Sugere- se que cães Pastor Alemão sejam mais susceptíveis a infecção (Valli et al., 2015). A erliquiose canina pode apresentar-se na forma aguda, subclínica ou crônica. Cães não tratados desenvolvem a forma subclínica onde podem apresentar trombocitopenia leve a persistente. Na forma crônica pode ocorrer pancitopenia e debilitação grave em cães. (Fly e McGavin, 2013). A anemia, achado frequente na erliquiose, tem classificações divergentes em diferentes levantamentos e relatos (Mendonça et al., 2005). Sua patogenia ainda não é completamente esclarecida, mas estudos indicam que pode ocorrer por diminuição da produção e aumento da destruição de eritrócitos. Em pesquisa recente, foi relatado que ocorre diminuição significativa no ferro circulante
pigmento, levando a uma hiperbilirrubinemia e consequente deposição destas nos tecidos, levando a icterícia (Newman, 2013). 3.3.3 Septicemia A icterícia é o sinal mais precoce de uma série de patologias hepáticas e biliares, incluindo o choque séptico (Zavariz et al., 2006). A sepse é uma síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) do hospedeiro a uma infecção bacteriana. Na sepse grave ocorrem alterações de perfusão, diminuição da pressão arterial sistólica, oligúria, aumento dos valores séricos de lactato, alterações em nível de consciência e alterações em enzimas hepáticas e ou renais. A sepse também pode ser relacionada a alterações na disponibilidade e consumo de oxigênio. O desequilíbrio destes fatores gera uma redução na extração de oxigênio pelos tecidos, levando a desregulação no sistema de microcirculação renal (Barbosa et al., 2017). Além disso, no choque séptico ocorre uma resposta deprimida ou deficiente a agentes vasopressores, gerando resistência vascular periférica diminuída, que contribui para a vasodilatação periférica (Silveira et al., 2014; Barbosa et al., 2017). As lesões identificadas na sepse são decorrentes da ação de mediadores inflamatórios endógenos secretados por células estimuladas por bactérias ou toxinas. Estes mediadores inflamatórios também levarão a liberação do fator de necrose tumoral (FNT-α) e diversas citocinas, como as interleucinas (IL-1 IL-8, IL-6 e IL-10), na tentativa de exacerbar a resposta imune (Silveira et al., 2014). Nas septicemias, as endotoxinas ou toxinas liberadas pelas bactérias, provocam ativação do fator XII, liberação de tromboplastina pelas plaquetas e lesão endotelial, ocorrendo a ativação da cascata de coagulação e levando a quadros de coagulação intravascular disseminada (CID) (Pintão e Franco, 2001). A CID também pode ser chamada de coagulopatia de consumo, síndrome da desfibrinação e trombose intravascular difusa e pode ser decorrente de hemólise por transfusões sanguíneas incompatíveis, hemoparasitas, deficiências enzimáticas, processos imunes e induzida quimicamente. Na hemólise os eritrócitos lisados liberam tromboplastina levando a piora rápida do quadro clínico e morte do animal. Nos exames laboratoriais observa-se trombocitopenia e queda dos níveis de fibrinogênio plasmático. Na histologia pode-se encontrar trombos na maioria dos órgãos (Silva et al., 2007). O consumo exacerbado de plaquetas e de fatores de coagulação determina CID com exaustão destes componentes e consequente hemorragias (Pintão e Franco, 2001). Macroscopicamente, em animais com septicemia, o baço está aumentado de volume, com bordas abauladas e vermelho-escuro. Na microscopia há
hiperemia acentuada e pode ocorrer infiltração de neutrófilos ou marginação (Fry e Mc Gavin, 2013). Durante a fase de septicemia pode ocorrer disfunção hepática e icterícia. As células de Kupfer fagocitam bactérias, partículas e endotoxinas (LPS) e são estimuladas a liberar produtos que contribuem para a lesão hepática. Estes produtos incluem fator de necrose tumoral (FNT-α), IL-1, IL-6, enzimas lisossomais, pró-coagulantes e fator ativador plaquetário. Estes fatores podem causar trombos microvasculares no fígado, hipóxia e necrose (Chand e Sanyal, 2006). 3.4 Doenças degenerativas O termo degeneração hepática vacuolar é utilizado para descrever alterações vacuolares dos hepatócitos, sendo elas as degenerações hidrópicas, glicogênicas e lipídicas (Cullen e Stalke, 2015). Todas as alterações levam ao aumento de volume dos hepatócitos com compressão dos sinusoides, menor metabolização da bilirrubina, e consequente icterícia por deposição desta nos tecidos (Cullen e Brown, 2013). 3.4.1 Degeneração hidrópica A degeneração hidrópica é uma lesão aguda do hepatócito, precedida de tumefação e seguida de formação de vacúolos de contornos indistintos no citoplasma. Pode ocorrer por causas tóxicas, metabólicas, hipóxia e colestases. Ocorre uma inversão nos íons de água e sódio e a expansão da membrana de mitocôndrias, lisossomos e reticulo endoplasmáticos (Cullen e Stalke, 2015 ; Barros, 2011). Essa alteração geralmente ocorre no fígado em casos de anemia intensa (Barros, 2011). Microscopicamente, o hepatócito está distendido por vacúolos com finas separações em forma de rede e levemente amarronzado devido a pigmentos biliares. Esta alteração é rara em cães e gatos (Cullen e Stalke, 2015). 3.4.2 Degeneração glicogênica A degeneração glicogênica é uma lesão vacuolar grave conhecida em cães como hepatopatia glicocorticoide ou glicogenose hepática. O acúmulo de glicogênio intracelular pode ser causado principalmente por esteroides endógenos ou esteroides exógenos, como no uso exacerbado ou contínuo de glicocorticoides exógenos. A indução endógena é causada por tumores funcionais do córtex da adrenal ou da pituitária (Barros, 2011). Macroscopicamente o fígado estará aumentado de tamanho e marrom-claro. Na microscopia, os hepatócitos têm o citoplasma expandido por múltiplos vacúolos com as margens mal delimitadas. Esta alteração pode variar de
