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?Anamnese- Identificação Como a senhora se chama? Boa tarde meu nome é _______ eu sou acadêmica de medicina e eu vou atender ela hoje. Joana da Silva Joana qual sua idade? eu tenho 35 anos E a sua escolaridade? Você estudou até que série? Completei o ensino médio E o seu estado civil? Hoje eu sou divorciada Então você já foi casada e agora está divorciada. Você tem filhos? Eu tenho dois filhos E eles tem que idade? Um tem 10 e o outro tem oito. Então você tem 35 anos, completou o ensino médio, está divorciada e tem dois filhos. Está trabalhando? Não, No momento estou desempregada. E já chegou a trabalhar? Eu trabalhava como vendedora. Vendedora de quê? Que tipo de produto? Eu vendia carros E a quanto tempo você está desempregada? Há cinco meses, doutora. E trabalha bastante tempo como vendedora de carro? Há uns 20 anos. Você tem religião? católica Você se identifica com alguma raça ou etnia? Parda Você nasceu em que cidade, e mora em que cidade? Eu nasci em Fortaleza e moro em Fortaleza também. Qual o nome da sua mãe completo, só para eu conferir seus dados? Daniele Saraiva Você possui plano de saúde? Não Anamnese- Queixa principal E qual seria o motivo da consulta hoje? Doutora, estou há uns dias sentindo febre. Há quanto tempo? Tem uns 30 dias. Anamnese- História da doença atual
Então, faz 30 dias que você está sentindo febre.Pode falar um pouco mais sobre essa febre? O que tem acontecido? Assim, Doutora, eu senti que estava tendo um pico de febre fazia 15 dias e acabei até indo ao médico, achando que era uma virose. Lá eu fiz uns exames mas acabei que não tive paciência de esperar os resultados, lá eu tomei os remédios e senti que melhorou e fui para casa. Então, com um remédio que você tomou na UPA sentiu que melhorou? Passou momentaneamente lá Então você tomou o medicamento sentiu que melhorou e foi embora? Certo Você estava sentindo febre há 15 dias, então procurou atendimento médico na UPA, sentiu melhora e foi e saiu sem esperar o resultado dos exames. Depois teve mais 15 dias de febre? Essa febre é diária? é diária E você está medindo essa febre? meço E qual a temperatura em média? 38º Tem algum momento do dia que essa febre costuma aparecer? Eu noto que ela começa a aparecer no final da tarde para o início da noite. E ela passa espontaneamente? Algumas vezes? Às vezes sim Outras vezes você precisa tomar medicação? Isso E o que você costuma tomar? Eu tomo Dipirona e paracetamol Então, você está tendo febre a 30 dias, geralmente ao final da tarde, todos os dias e em média 38 graus. Por vezes segue sozinha e outras vezes você faz uso de antitérmico. Certo? Além da febre você está sentindo outros sintomas? Eu notei que estou muito indisposta, eu notei também que eu tô tendo uma tosse, falta de apetite e perda de peso. Você percebeu que essa tosse veio depois da febre ou começou antes? Eu percebi que veio junto. E essa tosse tem alguma característica, ela tem secreção ou é seca? Ela é cheia. E você torce a secreção para fora? E qual a cor? Ela é meio amarelada. Por algumas vezes notou a presença de sangue? Eu notei que algumas vezes quando eu tossia vinha um pouco de sangue. Essa tosse tem alguma característica com uma febre de vir em algum momento? Não, ela é do nada mesmo não tem um momento do dia. Eu vou recapitular para ver se você me passa todas as informações. está tendo febre a 30 dias uma febre diária em média de 38 graus intermitente porque ela tem melhoras e pioras associado a perda de peso e fadiga, e a tosse é secretiva e às vezes com raios de sangue.
faz prevenções ginecológicas de forma regulares? Sim seus partos foram normais? sim Anamnese- História pessoal patológica pregressa Sobre condições de doença. Quando você era criança lembra de ter tido alguma doença própria da Infância e, como catapora, caxumba, rubéola? Não E hoje você tem algum problema de saúde, como pressão alta, diabetes? Não Você é muito jovem tem 35 anos, nunca foi diagnosticada com nenhum problema de saúde? Nunca fui diagnosticada usa alguma medicação? não nenhum hormônio? não já passou por procedimento cirúrgico alguma vez na vida? também não já sofreu algum acidente que precisou internar por algum motivo? não tem alergia a alguma medicação? não já passou pouco transplantes recebeu ou doou? Não e transfusão sanguínea? Não Anamnese- História Familiar Agora eu irei fazer perguntas sobre a sua família. Como é a Constituição da sua família você disse que tem dois irmãos e dois filhos? sim eu moro com meu pai os meus dois irmãos e os meus dois filhos também e é um casal seus filhos, dois meninos ou duas meninas? um menino e uma menina e o rapaz tem qual idade? o rapaz tem 10 e a menina? tem oito você tem 35 anos e os seus irmãos, qual a idade deles? um tem 40 e o outro 31 sua mãe não vive com vocês, ela já é falecida ou é divorciada do seu pai?
falecida ela faleceu por qual motivo? câncer de mama Você lembra a idade que ela teve esse câncer de mama? ela tinha 60 anos na época e faleceu com essa mesma idade? isso Qual a idade do seu pai? 70 anos Você tem tios? tenho um tio de que lado de parte de mãe ou pai? de parte de mãe seu pai é filho único? sim apenas um tio por parte da sua mãe, ele é saudável? ele tem câncer de pulmão e ele está tratando? Sim ele é tabagista? não sei dizer eu acredito que sim. qual a idade do seu tio? dois anos muito jovem, ele descobriu agora o câncer? Sim alguém da sua família tem pressão alta ou diabetes? meu pai pressão alta e diabetes, os dois? Sim há quanto tempo? um ano E doença cardiovascular, alguém já sofreu algum infarto na sua família? Sim, meu pai. Ele teve um infarto aos 50 anos. Seus irmãos tem algum problema de saúde? um irmão tem um irmão tem problema de saúde o que ele tem ou teve? Ele teve que tratar uma tuberculose faz quanto tempo? seis meses ele deve estar no final do tratamento, é isso? sim e durante o tratamento ele conviveu com vocês? Conviveu Sim, Nós moramos na mesma casa. você tem primos?
só nos finais de semana faz atividade física? não Como é a sua dieta? Tem alguma coisa que seja regular? Não, eu como o que dá mesmo. você tem acesso a frutas ou a verduras? até tem, mas eu não gosto muito. Come muita fritura? Açúcar? Sim E as proteínas? Carne e ovo? Sempre tem mistura em casa? Nem sempre Anamnese- História epidemiológica e medidas preventivas Na sua vizinhança você tem tido contato com alguém ou ouviu falar que alguém está com problema de saúde? eu fiquei sabendo que teve alguns casos de meningite você teve contato com essas pessoas? contato direto eu não tive e com familiar dessas pessoas? sim você tem cartão de vacinação em dia? lembra se tomou todas as vacinas? eu tomei Você tem feito as suas prevenções? De colo de útero e de mama? Sim você fez viagens de lazer ou há alguma zona endêmica? Eu não fiz viagens e nem foi a locais onde possa haver alguma contaminação? Não usa cinto de segurança? sim você costuma viajar de carro de moto de ônibus? de carro usa preservativo? nem sempre Você tem vida sexual ativa? sim você tem mais de um parceiro? eu cheguei a ter no último ano vamos tentar lembrar do preservativo, tanto para evitar uma gravidez indesejada como para evitar doenças sexualmente transmissíveis Anamnese- Interrogatório Sintomatológico
Agora eu vou fazer várias perguntas sobre coisas que podemos não ter comentado aqui, embora possa me ajudar no meu raciocínio clínico. De modo geral você disse que teve dor de cabeça, fadiga, febre e tosse. Você sentiu mais alguma coisa como náuseas, calafrios? náuseas e calafrios eu não notei E na pele, você sentiu alguma coceira nódulo ou alguma pele? Não Queda de cabelo? Não Notou alguma mudança na anatomia do crânio como abaulamento? não E nos olhos, sentiu latejamento, vermelhidão ou prurido (que é a pulseira no olho)? Sensação de corpo estranho? Não Sentiu coceira no nariz ou teve sangramento nasal ou espirros? às vezes eu espirro você tem espirrado eventualmente? sim no ouvido teve coceira ou secreção, seja essa secreção sangue no lenta ou amarelada? no ouvido eu percebi sim saindo uma secreção? Sim nos dois lados? mas esquerdo associado a dor ou sem dor? sem dor e na boca percebeu alguma lesão, sangramento gengival ou halitose? Não você notou alguma lesão na língua vírgulas cáries dentárias de fácil surgimento? não você tem tido dificuldade para movimentar o pescoço? não percebeu o aparecimento de nodulações no pescoço como se fosse ínguas nódulos ou dor? não você tem tido sensação de palpitação, desmaios aperto no peito? não e falta de ar? não notei você tem tosse às vezes com expectoração amarelada e raios de sangue,certo? Isso sobre o seu sistema intestinal,tem tido diarreia ou constipação? não sangramento nas fezes?
