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Estudo eletromiográfico dos músculos peitoral
maior e serrátil anterior em mulheres que
realizaram cirurgias de mama dos tipos
mastectomia e quadrantectomia
Antonia Dalla Pria Bankoff *
Resumo
O objetivo foi estudar através da eletromiografia de superfície o músculo peitoral maior (porção esternal e porção clavicular) e o músculo serrátil anterior, os potenciais de ação durante a realização de uma sequência de movimentos das articulações do ombro e acromioclavicular em mulheres que realizaram cirurgias de mama dos tipos mastectomia radical modificada e quadrantectomia. Foi utilizado para as análises eletromiográficas, um Sistema de Aquisição de Dados ADS1000 contendo 12 canais. Os resultados eletromiográficos expressos em RMS (Root Mean Square) foram analisados e comparados o lado cirúrgico e não cirúrgico; as três repetições da sequência dos movimentos e entre os tipos de cirurgia mastectomia e quadrantectomia para cada músculo. Para a análise estatística foi utilizada a Análise de Variância (ANOVA) com fator duplo de repetição (p<0,05) para os resultados eletromiográficos. Os resultados mostraram haver diferença significativa (p<0,05) entre o lado cirúrgico e não cirúrgico para os músculos estudados. Não houve diferença significativa entre as três repetições sequenciais de movimentos nas análises eletromiográficas para os músculos estudados. Houve diferença significativa (p<0,05) entre os tipos de cirurgia (Mastectomia e Quadrantectomia) para os músculos estudados.
Palavras-chave: Eletromiografia. Músculos Peitorais. Mastectomia
- Faculdade de Educação Física-Universidade Estadual de Campinas-SP e Universidade Federal de Mato Grosso do Sul. Campus de Três Lagoas- MS.. dallabankoff@bol.com.br
1 Introdução
O Brasil tem taxas intermediárias de incidência e mortalidade por câncer de mama. Dos 234.870 casos novos de câncer estimados para o sexo feminino em 2008, 49.400 foram para o câncer de mama, com um risco de 50,71 casos a cada 100 mil mulheres brasileiras. Acredita-se que as elevadas taxas de mortalidade sejam pelo fato dessa doença ainda ser diagnosticada em estágios avançados, mesmo considerada de relativo bom prognóstico. Esses dados permitem considerar o câncer de mama como um problema de saúde pública no Brasil (INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER, 2007). Em decorrência do tratamento do câncer de mama, várias complicações têm sido relatadas, dentre elas, as decorrentes da cirurgia. Entre as técnicas cirúrgicas, podem ser realizadas as mastectomias ou as cirurgias conservadoras, que podem estar associadas à linfadenectomia axilar (LA) ou à biopsia do linfonodo sentinela (LANGER et al., 2007). Entre as complicações cirúrgicas da LA, encontra-se a lesão do nervo torácico longo (FREITAS-JÚNIOR et al.,
2006). A maioria das lesões desse nervo é parcial e transitória (neuropraxia), que progressivamente se recupera com o tratamento conservador (LANGER et al., 2007). Entretanto, quando essa regressão não ocorre nos primeiros seis meses, a lesão pode ser considerada completa, com raras chances de reabilitação (CAMPBELL, 2008). A lesão do nervo torácico longo gera diminuição de força ou paralisia do músculo serrátil anterior, levando à desestabilização da cintura escapular com proeminência da borda medial da escápula e rotação do ângulo inferior na linha média, caracterizando a escápula alada (SCHMITZ et al., 2009). Além da lesão específica do nervo torácico longo, também são observadas alterações musculares, como a morbidade em músculos relacionados à articulação do ombro e estabilização escapular, podendo citar, além do músculo serrátil anterior, outros como, por exemplo, o músculo trapézio superior e deltóide médio (BANKOFF, 2012 ; SHAMLEY et al., 2007).
Após a LA no tratamento do câncer de mama,
a prevalência de escápula alada tem variado de 1,
a 12,6% (SAHIM et al., 2007) e a incidência, de 8 a
30% (PAIM de Paula Lima; Cassali, 2008). Em um
estudo seccional realizado no Rio de Janeiro, foi
observada prevalência de escápula alada de 6,3%
em mulheres com 7 a 287 meses transcorridos
após a LA (PEREIRA et al.,2009). Em um estudo
de incidência com 599 mulheres submetidas à LA,
foi observada a presença de escápula alada em
69,5% das pacientes avaliadas no pós-operatório
imediato (BERGAMANN et al., 2005).
Amplitude de movimento (ADM) é o
movimento completo possível de um segmento,
sendo mantida por movimentação periódica
deste membro (KISNER; COLBY, 1998). Alguns
fatores podem levar à diminuição da ADM,
dentre eles ressaltamos as agressões cirúrgicas e a
inatividade ou imobilização do membro. Em casos
de realização da Mastectomia Radical, os músculos
peitoral maior e menor são removidos, resultando
em diminuição na força e função do membro
superior envolvido. O mesmo ocorre quando o
nervo de Bell é temporariamente traumatizado
durante a dissecção axilar, resultando na fraqueza
do músculo serrátil anterior, desestabilizando a
escápula e o movimento de abdução do ombro
do lado afetado (BOX et al., 2002; CAMARGO;
MARX, 2000).
A reeducação da cintura escapular do membro
superior é uma necessidade básica na paciente
operada de câncer de mama, seja qual for à técnica
cirúrgica empregada. Seu objetivo principal é
restabelecer o mais rapidamente possível a função
do membro (NAGEL et al., 2003).
A eficácia do tratamento cinesioterapêutico, assim como a recuperação das condições normais do movimento nos casos de neuropraxia, pode ser acompanhada por exame físico. Entretanto, acredita-se que o uso de métodos objetivos como a eletromiografia de superfície, por exemplo, (do inglês surface Electromyography, EMG), possa trazer resultados mais confiáveis sobre a evolução do quadro clínico das pacientes (WOLF et al., 2005). A EMG é definida como uma técnica experimental não invasiva, que consiste no desenvolvimento, registro e análise dos sinais mioelétricos (HERMES et al., 2000). A atividade mioelétrica, por meio do sinal eletromiográfico, se baseia no potencial de ação da membrana plasmática da fibra muscular, resultante do processo de despolarização e repolarização (GOODMAM, 2008). A raiz quadrada da média do sinal eletromiográfico (do inglês root mean square, RMS) é um dos parâmetros utilizados para mensuração de atividade elétrica muscular e indica variações na frequência de disparo e amplitude da atividade muscular, de modo que quanto maior o seu valor - e, consequentemente, maior for à amplitude
- maior a atividade elétrica muscular (GOODMAN, 2008; BANKOFF, 2012).
1.2 Objetivo Geral
Estudar através da eletromiografia de superfície os potenciais de ação dos músculos peitoral maior (porção esternal e porção clavicular) e serrátil anterior em mulheres acometidas com câncer de mama que realizaram cirurgias dos tipos quadrantectomia e mastectomia radical modificada.
2 mateRial e método
2.1 População
Foram estudados os músculos peitoral maior (porções esternal e clavicular) e serrátil anterior através da eletromiografia de superfície em 20 mulheres com média de idade de 57,7 anos, sendo 9 cirurgia do tipo quadrantectomia unilateral, 1 cirurgia tipo quandrantectomia bilateral e 10 cirurgia Mastectomia radical modificada unilateral. A média do tempo de cirurgia foi de 9,8 (nove anos e oito meses). As mulheres participantes da pesquisa pertencem a uma Organização Não Governamental-ONG e a seleção foi aleatória, porém, considerando a inclusão proposta pelo estudo: Mulheres que se submeteram as cirurgias descritas anteriormente num período acima de seis meses de cirurgias; que realizaram-12 sessões de fisioterapia recomendada pelo médico e pelo SUS, depois da cirurgia. Todos os sujeitos participantes da pesquisa assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido de participação da pesquisa. O projeto foi aprovado pelo Comitê de ética da Unicamp conforme parecer de nº 984/2010.
2.2 Instrumento
Foi utilizado para o referido estudo, um sistema de Aquisição de dados ADS1000 12 canais (eletromiógrafo) de entrada analógica para sinais simples, ganho 50x, banda 1-1000Hz (1); 12 canais de entrada analógica diferencial, ganhos 1x, 100x, 300x e 600x selecionáveis na fábrica, banda 0-1000Hz (2); Filtros Passa Altas com frequências de corte inferior selecionável por software nas opções: 1Hz, 2Hz, 5Hz, 10Hz, 20Hz, 50Hz ou sem filtro; Filtros Passa Baixas ordem com frequências de corte superior selecionável por software nas opções: 100Hz, 200Hz, 300Hz, 500Hz, 1000Hz ou sem filtro; Filtros “Notch” habilitáveis por software nas opções: 60Hz, 120Hz, 180Hz e 240Hz e mais 2 entradas digitais isoladas opticamente; 2 saídas digitais isoladas opticamente adquirido pela FAPESP Processo nº 2010/08923-
Gráfico 3 - Demonstração dos resultados em RMS (Root Mean
Square) referente à avaliação eletromiográfica em mulheres
mastectomizadas e quadrantectomizadas do músculo peitoral
maior-porção clavicular
Fonte- A autora (2012). Legenda: NCM-Não Cirúrgico Mastectomia, CM-Cirúrgico Mastectomia, NCQ-Não Cirúrgico Quadrantectomia, CQ- Cirúrgico Quadrantectomia, NC-Não Cirúrgico e C Cirúrgico.
4 dIscussão
A eletromiografia é uma ferramenta importante para monitorar a atividade elétrica de membranas excitáveis, e ela é aplicada em músculos estriados esqueléticos. Ela representa a medida dos potenciais de ação do sarcolema- membrana da célula muscular estriada esquelética. A base do conhecimento e entendimento da eletromiografia é a unidade motora (BANKOFF 2007). Uma unidade motora é definida como um corpo celular e os dendritos de um motoneurônio, com múltiplos ramos de axônio, que inervam as fibras musculares. Então, a aplicabilidade da eletromiografia em mulheres acometidas com câncer de mama submetidas a cirurgia dos tipos mastectomia e quadrantectomia pode contribuir na verificação de o quanto o músculo ou parte dele foi lesado pelas cirurgias de mama. No Brasil, segundo o Ministério da Saúde desde 2008, 63.500 brasileiras fizeram cirurgia de remoção dos seios para tratamento de câncer pelo Sistema Único de Saúde (SUS) em todo o Brasil. Esse número equivale a uma cirurgia realizada a cada 40 minutos nos últimos cinco anos. Os dados, do Departamento de Informática do SUS (Datasus), não consideram ainda os procedimentos feitos por hospitais particulares. Considerando estes dados, temos em nosso país uma população significativa de mulheres com músculos lesados que atuam na articulação do ombro, especificamente os músculos peitorais (maior e menor) e serrátil anterior e consequentemente com diminuição da amplitude de movimento (ADM) da articulação do ombro,
lesão do nervo torácico longo, bem como, outras consequências interferindo assim, na qualidade de vida destas mulheres. Para mulheres que realizaram cirurgias dos tipos mastectomia e quadrantectomia, a eletromiografia é uma ferramenta importante para estudos dos potenciais de ação de músculos estriados esqueléticos, porque ela fornece informações sobre o nível de ativação muscular quando o músculo está em movimento. Os dados eletromiográficos coletados neste trabalho em RMS foram da somatória das três repetições dos movimentos realizados. Optou-se por extrair as médias gerais de todos os movimentos realizados de cada músculo considerando os tipos de cirurgias e lados cirúrgico e não cirúrgico aplicando a análise de variância (ANOVA) com fator duplo de repetição (p<0,05). Os resultados demonstram através dos gráficos 1, 2 e 3 que os músculos serrátil anterior e peitoral maior ambas as porções, apresentaram sinais eletromiográficos de pequena amplitude. SCHMITZ e outros, (2009) e Shamley e outros, (2007), descrevem que além da lesão específica do nervo torácico longo, também são observadas alterações musculares, como a morbidade em músculos relacionados à articulação do ombro e estabilização escapular, podendo citar, além do músculo serrátil anterior, outros como, por exemplo, o músculo trapézio superior e deltoide médio. Campbell (2008) relata que quando essa regressão não ocorre nos primeiros seis meses, a lesão pode ser considerada completa, com raras chances de reabilitação.
A partir da análise dos Gráficos1, 2 e 3 é
possível observar que o lado cirúrgico apresentou
menos potenciais de ação quando comparado
com o lado não cirúrgico. A cirurgia do tipo
mastectomia radical modificada apresentou
menos potenciais de ação quando comparada
com a cirurgia quadrantectomia. Em relação aos
músculos neste estudo, a porção clavicular foi a
mais comprometida mostrando menos potenciais
de ação quando comparada com a porção esternal
do músculo peitoral maior. A frequência dos
disparos das atividades mioelétrica captada pelos
eletrodos de superfície na eletromiografia mostra
diminuição significativa dos potenciais de ação
para ambos os tipos de cirurgia (BANKOFF, 2012;
GOODMAN, 2008; SHAMLEY et al., 2007).
A ação cinesiológica do músculo serrátil anterior é
sobre a escápula e o ombro considerando sua inserção (gira a escápula, traciona para frente como no ato de
empurrar e atua na flexão e abdução completas
do braço) (BANKOFF, 2007). Considerando a
ação cinesiológica do músculo serrátil anterior, o
qual é envolvido em vários movimentos utilizado
nas tarefas diárias, há dificuldades na realização
destas tarefas devido à movimentação do braço
juntamente a escápula. Uma das queixas das
participantes deste estudo é uma dor localizada,
partindo do oco da axila e seguindo a linha média
da axila no sentido descendente que impede de
elevar o ombro e girar a escápula, independente
do tempo de cirurgia. Essa dor está relacionada
diretamente com a biomecânica do músculo
serrátil anterior devido sua origem e inserção.
Quanto ao músculo peitoral maior- porções
esternal e clavicular, considerando a ação
cinesiológica ele flexiona, aduz e gira o braço
medialmente e mais especificamente, a porção
clavicular, se o braço está colocado de lado,
leva o braço ou o ombro em direção cranial,
ventral e medial; a porção esternal leva o braço
ou o ombro em direção ventral, medial e caudal.
Quando o braço é elevado ou fletido a 180
graus, ou então quando é elevado a vertical,
dá-se a impressão que o tendão se destorce, e aí
se consegue uma hiperflexão, dando a sensação
de alongar o tendão da porção esternal, Essa
cinesiologia e biomecânica descrita, nas mulheres
mastectomizadas e quadrantectomizadas, ou seja,
lado cirúrgico, elas são totalmente modificadas,
sobrecarregando assim, os músculos acessórios
da articulação do ombro (BANKOFF, 2007). Os
Gráficos 2 e 3 demonstram através dos resultados
expressos em RMS, o quanto o músculo peitoral
maior é agredido e consequentemente sua ação
cinesiológica afetada com ambos os tipos de
cirurgia e a porção clavicular se mostrou mais
debilitada do que a porção esternal, especificamente
na cirurgia de mastectomia. Com estes resultados
as consequências são: dificuldades da realização
nos movimentos diários na realização das tarefas,
como por exemplo, pentear os cabelos, vestir
roupas, beber água, tomar banho e outros.
O músculo Peitoral maior ambas as porções apresentaram valores muito baixos em potencial de ação calculados em RMS, devido as lesões que
o mesmo sofre durante este tipo de cirurgia, muito embora, a do tipo mastectomia radical modificada é possível preservar partes dos músculos peitorais (maior e menor). Mesmo preservando partes dos músculos, ocorre diminuição da força muscular a as ações musculares são alteradas dificultando a realização de movimentos articulares e como consequência dificuldades nas realizações das tarefas diárias como já descrito anteriormente. Os autores Box e outros (2002), Camargo, Marx (2000), relatam que em casos de realização da mastectomia radical, os músculos peitoral maior e menor são removidos, resultando em diminuição na força e função do membro superior envolvido. O mesmo ocorre quando o nervo de Bell é temporariamente traumatizado durante a dissecção axilar, resultando na fraqueza do músculo serrátil anterior, desestabilizando a escápula e o movimento de abdução do ombro do lado afetado. Bankoff (2012) estudou através da goniometria simples a amplitude dos movimentos da articulação do ombro em mulheres mastectomizadas e quadrantectomizadas e encontrou os seguintes resultados: Não houve diferença significativa na amplitude de movimentos articulares entre os tipos de cirurgia (mastectomia e quadrantectomia). No lado cirúrgico a diferença da amplitude dos movimentos foi sempre superior a 20º quando comparado com o lado não cirúrgico. No caso do movimento de flexão do braço a diferença foi de a 40º a menos para o lado cirúrgico.
5 conclusão
Houve diferença significativa entre o lado cirúrgico e não cirúrgico (p<0,05) para os músculos estudados. Não houve diferença significativa entre as três repetições durante as análises eletromiograficas para os músculos estudados. Houve diferença significativa entre os tipos de cirurgia (mastectomia e quadrantectomia) (p<0,05) para os músculos estudados. A porção clavicular do músculo peitoral maior apresentou menor disparo em relação aos sinais mioelétricos mostrado através da eletromiografia de superfície.
Electromyographic study of the pectoralis major and serratus anterior muscles in women who underwent
unilateral breast surgery of mastectomy and quadrantectomy tipes
abstRact
The aim was to study by surface electromyography the pectoralis major (sternal portion and the clavicular portion) and the serratus anterior muscle, the action potentials of these muscles while performing a sequence of movements of the shoulder and acromioclavicular joints in women who underwent surgery types of breast modified radical mastectomy and quadrantectomy. We utilized, for the EMG analysis, an ADS
SHAMLEY, D. R et al. Changes in shoulder muscle size and activity
following treatment for breast cancer. Breast Cancer Research Treatment , London, v. 106, nº 1, p. 19-27, May 2007.
WOLF, S. L. et alContemporary linkages between EMG, kinetics and
stroke rehabilitation. J ournal Electromyographic Kinesiology , Amsterdam, v. 15, nº 3, p. 229-239, Apr. 2005.
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