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Lesões pigmentadas
O pigmento pode ser produzido naturalmente, devido ao próprio funcionamento fisio, químico e biológico do organismo ou pode ser produzido patologicamente (tanto em excesso como em deficiência). O corpo produz pigmentos endógenos (como a melanina, a bilirrubina no fígado e a hemossiderina, pigmento das hemácias) e pode apresentar pigmentos exógenos (antracose, pigmentação dos pulmões por exemplo). Crista neural -> melanócitos (na camada basal) -> se diferenciam em ceracinócitos superficiais que se diferenciam e produzem melanina (pele e boca). Fatores que afetam a produção de melanina: ● Sol ● Pacientes que fazem uso de corticoide (ficam mais sensíveis a exposição solar) ● Hormônios da hipófise ACTH ● Hormônios sexuais (estrogênio e progesterona -pílula anticoncepcional/gravidez-) ● Hormônios da cortical supra-renal (inibem o ACTH): cortisol e corticoide por exemplo. ● Tabaco ● Inflamação crônica (cicatrização) ACTH: hormônio adrenocorticotrófico Promove a liberação do cortisol pelas glândulas adrenais/supra-renais (rins) Ausência de melanina: vitiligo e albinismo (mutação do gene da tirosinase)
1. Pigmentação bucal: A pigmentação bucal com melanina varia entre o castanho, negro e o azul. Depende da quantidade de melanina produzida e da localização do pigmento: ● Castanha: lesão superficial ● Azul ou negra: lesão profunda Pigmentação fisiológica: ● Simétrica: presente do lado direito e esquerdo do paciente; -'
(? (^) ) ACTH (^) , cortisol, melanina
Diagonóstico diferencial: Mácula melanótica; Melanose associada ao fumo; Melanoma em fase inicial: Aumento da deposição de melanina na camada basal do epitélio de superfície e ausência de melanina no tecido conjuntivo superficial. ● Persistente; ● Não altera a arquitetura normal da mucosa; ● Mais comum em pacientes negros; ● Ocorre em qualquer idade e sexo: ● Mais comum na gengiva; Síndromes associadas à melanose
- Peutz-Jeghers ● Doença autossômica dominante ● Máculas peribucais ● Pólipos e obstruções intestinais (não pré maligna)
- Síndrome de Addison ● Insuficiência adrenocortical ● Pigmentação cutânea ● Máculas bucais
Mácula melanótica oral (melanose focal oral)
Não depende da exposição solar Se manifesta como uma área plana de pigmentação marrom Mais comum em mulheres de aproximadamente 47 anos Ocorrem com mais frequência no lábio inferior, gengiva e mucosa jugal A lesão tende e atingir o tamanho máximo (7mm) relativamente rápido e depois estabiliza Diagnóstico diferencial: ● Tatuagem por amálgama ● Nevo melanocítico ● Melanoma em fase inicial Na lâmina (^) própria, observa-se um^ Tecido^ con juntivo fibroso vascularizado- (^) alularizado, com a (^) presença de Me lanófagos e^ incontinência melânica (^).
Os nevos melanocíticos são conjuntos de células névicas redondas ou poligonais vistas em um padrão de ninho. Podem ser encontrados no epitélio, no tecido conjuntivo de sustentação ou em ambos. Os nevos melanocíticos são mais comuns na pele. Na boca, aparecem como pequenas pápulas elevadas, menores que 5mm. O palato é o local mais afetado. Diagnóstico diferencial: ● Lesão vascular benigna ● Mácula melanótica ● Tatuagem por amálgama (dependendo do lugar) ● Melanoma em fase inicial Histopatologia: Nevo juncional: as células estão localizadas na junção do epitélio com o tecido conjuntivo. Nevo intramucoso: as células estão localizadas no tecido conjuntivo. Nevo composto: as células estão localizadas no epitélio e no tecido conjuntivo. Nevo azul: as células são fusiformes e são encontradas em profundidade no tecido conjuntivo. Nevo intramucoso: é o mais comum. fragmento de^ mucosa^ revestida^ por^ - epitélio^ estratificado^ parimen toso paraqueratinizado.^ A^ lâmina^ ~ propria^ exibe-^ um^ fragmento^ de tecido conjuntivo - (^) com tecas declulal^ nevical^ (localização). (^) Essa celular nevical (^) produzem melanina de (^) coloração acastanhada.
Nevo azul: Tratamento e prognóstico: Primeiramente deve-se acompanhar o paciente Em casos de queixas estéticas, irritações e alterações de tamanho e cor, a biópsia excisional deve ser realizada,
Tatuagem por amálgama:
Ocorre após partículas de amálgama entrarem no tecido mole, principalmente após extrações dentárias, polímero de restaurações de amálgama e fraturas durante procedimentos. A pigmentação é comum nos tecidos moles adjacentes aos dentes restaurados com amálgama. Características clínicas: ● Os locais mais afetados são: gengiva, mucosa jugal, palato duro e língua. ● Os sinais clínicos de inflamação são raros, por a amálgama é considerado um material biocompativel. ● As lesões são caracterizadas como máculas e acinzentadas. ● Não mudam de cor ao longo do tempo. ● Se as partículas de amálgama forem de tamanhos relevantes, elas podem ser detectadas em radiografias.
Diagnóstico diferencial: ● Nevo melanocítico Para distinguir melanoma e nevo melanocítico: critério ABCDE A assimetria B bordas irregulares C cor variada D diâmetro maior de 6mm E evolução em relação a cor, tamanho, formato Histopatologia: Proliferação de melanócitos no tecido conjuntivo, presença de células exibindo atipia celular (presença de mais de um nucléolo, células hipercoradas, pleomorfismo celular), alteração da relação núcleo x citoplasma e figuras de mitose. Tratamento e prognóstico: O tratamento é cirúrgico especialmente realizado por um oncologista As lesões devem ser removidas respeitando uma margem de 1 a 5 mm dependendo do tamanho da lesão A depender das condições sistêmicas e fisiológicas do paciente, pode se optar por quimioterapia e imunoterapia Quanto mais profunda a lesão, pior o prognóstico OBS: não realizar biópsia incisional em melanomas
DESORDENS POTENCIALMENTE MALIGNAS
Leucoplasia
O termo Leucoplasia se aplica a descrição clínica de uma mancha ou placa branca da mucosa oral, não destacável. Isso inclui lesões como o líquen plano, candidíase, leucoedema e queratose friccional. Fatores de risco:
- Tabaco com ou sem fumaça: ● O tabaco é um iniciador e um promotor a doenças malignas, já que gera uma mutação genética que causa proliferação celular. ● É dose dependente, ou seja, quanto mais a pessoa fuma, mais a probabilidade de desenvolver uma doença. ● O calor do tabaco aumenta a permeabilidade tecidual da mucosa ● O álcool aumenta a proliferação maligna e é um cofator para o fumo.
- Trauma 3.Fatores genéticos: ● Os marcadores genéticos p53 e p16 são supressores de tumor, alteram o ciclo celular. ● HPV subtipos 16 e 18 são mais carcinogênicos. ● Radiação UV que afeta principalmente os lábios inferiores. Características clínicas: ● Pacientes + ● São assintomáticas ● Crônicas de desenvolvimento lento ● Pode ocorrer em qualquer local da boca, mas a língua e o assoalho da boca são os mais comuns OBS: sua aparência é variável: Bordas mal definidas e aspecto de pequenos nódulos: Leucoplasia não homogênea granular Lesão com áreas avermelhadas: leucoeritroplasia (pior prognóstico) Leucoplasia verruciforme
Tratamento e prognóstico: Primeiramente, orientar o paciente para reduzir/parar com o consumo de tabaco e álcool Caso não observe melhoria, prosseguir para uma biópsia incisional o Leve
Caso a Leucoplasia seja diagnosticada como displasia epitelial moderada a intensa = excisional Acompanhamento é essencial ● Displasia epitelial leve: retirada dos fatores de risco, acompanhamento de 6 em 6 meses, remição de toda a lesão e preservação. ● Displasia epitelial moderada: retirada dos fatores de risco, remoção cirúrgica de toda a lesão, acompanhamento de 3 em 3 meses. ● Displasia epitelial severa: retirada dos fatores de risco, remoção cirúrgica de toda a lesão, se necessário encaminhar para um cirurgião cabeça e pescoço, acompanhamento de 3 em 3 meses. ● Carcinoma in situ: retirada dos fatores de risco, remoção cirúrgica de toda a lesão, se necessário encaminhar para cirurgião de cabeça e pescoço.
Leucoplasia verrucosa proliferativa
Representa uma forma rara e potencialmente muito maligna da leucoplasia oral. O diagnóstico normalmente é feito em recidivas depois que um paciente desenvolve múltiplas lesões ao longo de muitos anos, com eventual progressão para o carcinoma de células escamosas. Características clínicas: ● Predileção por mulheres+ ● Localização mais comum: gengiva, mucosa alveolar, mucosa jugal e língua ● As lesões precoces tendem a ser relativamente planas ● Lesões posteriores tendem a apresentar superfícies rugosas, granulares ou verrucosas ● Após muitos anos, é comum apresentar progressão para carcinoma verrucoso ou CCE ● Sinais clínicos preocupantes para transformação maligna incluem eritema, superfície verrugosa ou papilar, ulceração, dor e parestesia. ● Seu diagnóstico é clinicopatológico Critérios para diagnóstico:
- Leucoplasia com áreas verrucosas ou semelhantes a verrugas envolvendo mais de 2 localizações orais
Mas mesmo com o tratamento, as taxas de recorrência variam de 87 a 100% Assim, o tratamento é basicamente o acompanhamento para uma precoce detecção do câncer bucal Prognóstico desfavorável
Eritroplasia
É definida como uma mancha ou placa vermelha A maioria das eritroplasias orais verdadeiras demonstra displasia ou carcinoma na apresentação inicial Principais fatores de risco: etilismo e tabagismo Características clínicas: ● Adultos de meia idade e idosos ● Sem predileção de gênero ● Locais mais frequentes: palato mole, assoalho da boca e mucosa jugal ● A maioria dos pacientes é assintomática, embora dor ou ardência sejam possíveis ● Mancha ou placa eritematosa bem demarcada, com textura macia e aveludada ● Quando a placa branca é vermelha e branca, é chamada eritroleucoplasia Eritroleucoplasia
Diagnósticos diferenciais: ● Líquen plano erosivo ● Candidíase eritematosa ● Reações de hipersensibilidade (alergias) ● Hemangioma ● Mucosite Características histopatológicas: ● Displasia epitelial leve ● Displasia epitelial moderada ● Displasia epitelial severa ● Carcinoma in situ
Queratose do tabaco sem fumaça
A queratose da bolsa de tabaco é uma alteração da mucosa oral que se desenvolve em áreas de colocação crônica de tabaco sem fumaça. Principais tipos: rape e tabaco de mascar Muito comum na cultura ocidental Características clínicas: ● Frequentemente ocorre em homens +65, mas em algumas subpopulações há predileção por mulheres ● Locais onde o tabaco mantém contato: mucosa vestibular ou mucosa labial inferior ● A área alterada apresenta flacidez, com rugas ou fissuras, semelhante a “ondas do mar” ● Dependendo do grau de hiperqueratose e acantose, a lesão pode aparecer branca, cinza ou normal. ● A mucosa alterada pode variar de fina e translúcida e espessa e opaca. 3
Características histopatológicas O epitélio de revestimento é normalmente atrófico e hiperqueratinizado, podendo exibir uma displasia epitelial que pode variar de leve a intensa. Observa-se uma substituição do colágeno normal por elastose solar. Tratamento e prognóstico Uso de protetores labiais com proteção solar e chapéus com abas largas Em caso de persistência da lesão úlceras ou área endurecida, realizar biópsia incisionalk aspecto borrachóide
NEOPLASIAS
Carcinoma de Células Escamosas
A proporção de casos entre homens e mulheres é de 2:1. Antigamente, essa proporção era de 3:1, e aumentou devido ao aumento de tabagismo entre as mulheres e o aumento da expectativa de vida. Etiologia: ● Acredita-se que o fator etiológico mais importante para o câncer oral é o tabaco, sendo o charuto e o cachimbo os mais agressivos. ● A relação tempo/dose dos carcinógenos encontrados no tabaco é de extrema importância para a determinação da causa do câncer. ● O álcool também é um fator de risco adicional ● Sugere-se que a Candida albicans seja um possível causador devido a produção de um carcinógeno ● Subtipos 16 e 18 do HPV ● Deficiência nutricional, principalmente do ferro ● Luz UV ● Sistema imunológico comprometido, principalmente para os transplantados renais e de medula óssea OBS: HPV E CCE Envolvimento de duas proteínas do HPV: ● E6 que degrada p53 e prB O gene p53 é supressor do tumor. Na maioria dos casos, ocorre uma mutação no p53, impedindo a codificação funcional da proteína. As proteínas defeituosas p53 permitem que as células progridam para a fase S do ciclo celular. Resultado: acúmulo de defeitos genéticos = transformação maligna
3. Carcinoma do assoalho bucal: Características clínicas: ● Homens idosos ● Usuários crônicos de álcool e tabaco ● Úlcera endurecida e indolor que não cicatriza ● Pode aparecer como uma placa branca ou vermelha ● A lesão pode disseminar-se amplamente pelos tecidos moles do assoalho da boca, causando diminuição da mobilidade da língua 4. Carcinoma da mucosa jugar e gengiva Características clínicas: ● Homens 70 anos ● Placas brancas e úlceras que não cicatrizam ● Pode apresentar lesões e oficinas = carcinoma verrucoso ● Crescimento lento que raramente ocasiona metástase Apresentações clínicas:
- Úlcera (imagens carcinoma de lábios) Diagnósticos diferenciais: ● Herpes simples ● Cancro duro ● Queilite actinica ● Úlcera traumática · É uma "eucoplasia"^ exaxerbada ↓ CCE forma^ leucoplásica
- Carcinoma endofítico: Ulcerações com bordas elevadas firmes a palpação Presos no osso = aparece na radiografia panorâmica
- Carcinoma exofítico: Lesões acima da mucosa normal, com invasão do tecido conjuntivo Estádio 1: T1, N0 e M0, 0 a 2 cm; Estádio 2: T2, N0 e M0, 2 a 4 cm; Estádio 3: T3, N0 e M0 ou T(1,2,3) N1 M +4cm Estádio 4: qualquer T4, qualquer N ou N3, qualquer M +4cm
- Carcinoma leucoplásico (placas brancas) Diagnósticos diferenciais: ● Leucoplasia ● Líquen plano ● CCE ● Ceratise friccional ● Candidíase hiperplasica
- Carcinoma eritroplásico (vermelho) Diagnósticos diferenciais: ● Líquen plano erosivo ● Candidíase eritematosa ● Mucosite
- Carcinoma leucoeritroplásico (branco e vermelho) Diagnósticos diferenciais: ● CCE ● Líquen plano erosivo Metástases: A ocorrência de metástases regionais é mais comum nos lindonodos submandibulares, submentuais e cervicais Pode ocorrer também metástases a distância, afetando principalmente o pulmão, por ser o primeiro órgão afetado Estadiamento da severidade pelo sistema TNM: T: tamanho do tumor (T1, T2, T3 e T4) N: metástases regionais (N0, N1, N2, N3) M: metástases a distância (M0 ou M1)
(^) destruição óssea (^) irregular Croído de^ traças
