Espasticidade – avaliação pela escala de reflexos tendinosos, Notas de aula de Desvio

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Espasticidade – avaliação pela escala de reflexos

tendinosos

Autoria: Sociedade Brasileira de Medicina Física e Reabilitação

Participantes: Musse C, Lianza S, Silvinato A, Simões R, Bernardo WM.

Elaboração final: 28 de agosto de 2016.

Método de coleta de evidências:

Esta diretriz seguiu padrão de uma revisão sistemática com recuperação de evidencias baseada no movimento da Medicina Baseada em Evidências ( Evidence-Based Medicine ), em que a experiência clínica é integrada com a capacidade de analisar criticamente e aplicar de forma racional a informação científica, melhorando assim a qualidade da assistência médica. A MBE utiliza provas científicas existentes e disponíveis no momento, com boa validade interna e externa, para a aplicação de seus resultados na prática clínica.1, As revisões sistemáticas são consideradas, atualmente, o nível I de evidências para qualquer questão clínica por sumarizarem sistematicamente informações sobre determinado tópico através de estudos primários (ensaios clínicos, estudos de coorte, casos-controle ou estudos transversais), utilizando-se de uma metodologia reprodutível, além de integrar informações de efetividade, eficiência, eficácia e segurança. 1,

Utilizamos a forma estruturada de formular a pergunta sintetizada pelo acrônimo P.I.C.O., onde o P corresponde ao paciente ou população, I de intervenção ou indicador, C de comparação ou controle, e O de “ outcome ” ou desfecho. A partir da pergunta estruturada identificamos as palavras-chave ou descritores que irão constituir a base da busca da evidência nas diversas bases de dados disponíveis.1,2^ ( Anexo I )

Dúvida Clínica:

Qual o papel da escala de reflexos tendinosos na avaliação da espasticidade?

Grau de recomendação e força de evidência:

A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência. B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência. C: Relatos de casos / estudos não controlados.

INTRODUÇÃO

O reflexo de tendão (T-reflex), ou reflexo de estiramento de fases, pode ser considerado o homólogo mecânico do reflexo H. Tocar em um tendão pode resultar em três respostas distintas que podem ser gravadas no músculo com eletromiografia de superfície (EMG): o reflexo do tendão (T-reflexo, corresponde ao reflexo H e a resposta de estiramento), um período de silêncio, e um posterior reflexo de ciclo longo. Como o H-reflex, os principais parâmetros do reflexo T são latência e sua amplitude. Vários tendões na extremidade superior e inferior são adequados para evocar o reflexo em indivíduos saudáveis. Em geral, o reflexo é comumente evocado no membro inferior, especialmente no joelho (reflexo patelar) e tornozelo (reflexo de Aquiles). Na extremidade superior, evocar o reflexo é normalmente um pouco mais difícil,

mas a punção do tendão pode ser aplicada no supinador, no pronador, no bíceps, no tríceps, nos flexores dos dedos e nos tendões da mandíbula. O significado clínico do reflexo T (especialmente da patela e do tendão de Aquiles) é determinado principalmente pela sua capacidade de avaliar a perturbação funcional de um arco reflexo normal ou aumentado, e na avaliação do sistema motor. É útil na avaliação de vários distúrbios neurológicos e/ou neuromusculares. Várias semanas após uma lesão do sistema nervoso central que produziu dano no controle supra-espinhal descendente, um aumento do tônus muscular está associado à espasticidade. Vários parâmetros do reflex T refletem a gravidade de alguns dos mecanismos ou processos patofisiológicos que tenham se desenvolvido devido à lesão^3.

perna, que são registrados e analisados sob a ação da gravidade. A perna não afetada pela espasticidade atinge a posição de descanso final, ao passo que a perna afetada não.

RESPOSTA ELETROMIOGRÁFICA AO ESTÍMULO

MECÂNICO DO REFLEXO TENDINOSO

Dezessete pacientes com AVC (11 homens, 6 mulheres, média ± desvio-padrão [SD], 57,2 ± 10,4 anos) e o mesmo número de indivíduos saudáveis (idade 52, ± 19,4 anos) participaram do estudo. Todos os pacientes tiveram acidente vascular cerebral supratentorial, cortical, ou subcortical, pelo menos, um ano antes dos experimentos, o que resultou em hemiplegia espástica crônica. Cada paciente foi examinado inicialmente para espasticidade usando a escala clínica de reflexos profundos (DTR) (intervalo de 0-4) e escala modificada de Ashworth

(MAS) de 0 a 4 assumindo o grau 1+ como 1,5. Para evitar as alterações de propriedades de reflexo, potencialmente induzidas pelo alongamento durante o movimento passivo motorizado, para a quantificação das propriedades não reflexas, o teste de reflexo do tendão de Aquiles instrumentado é sempre realizado antes do procedimento de movimento passivo motorizado, para quantificar os componentes de reflexo de espasticidade. Quinze dos 17 pacientes com AVC mostraram reflexos do tendão de Aquiles clinicamente aumentados (DTR> 2), e de todos os pacientes tiveram aumento do tônus muscular na dorsiflexão passiva manual do tríceps (MAS score> 0). Os dois pacientes que tiveram reflexos do tendão de Aquiles normais (DTR = 2) apresentou aumento do tônus muscular do tríceps sural (pontuação MAS, 3 e 1). A média dos escores MAS e DTR dos pacientes com AVC foram de 2,3 e 3,2, respectivamente. A

0,01), indicando uma diferença significativa entre os dois grupos em tais parâmetros. A A10Nm do grupo acidente vascular cerebral (11,40° ± 6,69°) foi bem menor do que a do grupo controle (20,53 ± 8,06°) (P <0,001), e a T10df foi maior nos pacientes espásticos do que nos controles (P = 0,002). Consequentemente, a rigidez K10df foi maior no grupo AVC (0,54 ± 0,30Nm/grau) do que nos controles (0,31 ± 0,18Nm/grau) (P = 0,011). Correlações entre as variáveis clínicas reflexas e não reflexas: as relações significativas com o DTR foram encontrados em todas as medidas de reflexo, mas nenhuma das medidas não reflexo apresentaram correlações significativas. A dorsiflexão ROM, medida manualmente, teve uma correlação significativa com um dos parâmetros não reflexos. É importante ressaltar que todos os reflexos e uma (A10 (^) Nm) das medidas não reflexo correlacionaram bem com a

pontuação MAS. Não houve correlação entre o reflexo e as propriedades não reflexo.^6 ( B )

GRAVAÇÃO ELETROMIOGRÁFICA (EMG)

DURANTE MOVIMENTOS PASSIVOS

REFLEXO DE ESTIRAMENTO

Nove adultos com lesão medular (3 mulheres, seis homens), com idade entre 21 a 54 anos (x = 40,6, DP = 10,5), consentiram em participar do estudo. Eles tiveram lesões crônicas da medula espinhal (duração de 1-5 anos), seja completa (n = 7) ou incompleta (n = 2), traumática (n = 8) ou isquêmica (n = l). Todos os indivíduos tinham maior resistência ao estiramento passivo dos flexores plantares, conforme determinado por uma pontuação de pelo menos 1 na escala Ashworth modificada (6 níveis (0, 1, 1+, 2, 3 e 4), onde uma pontuação de 0

não ocorreu ativação muscular reflexa induzida. Em alta velocidade, como a velocidade de movimento com o dinamômetro de mão tem um limite máximo mais elevado do que o dinamômetro computadorizado, respostas reflexas podem ser provocadas na maioria dos indivíduos. Assim, o dinamômetro de mão parece ser potencialmente útil para avaliar os componentes de reflexo de SH em pessoas com lesão medular, porque eles podem ter uma ampla gama de excitabilidade reflexa. A velocidade apropriada para um determinado indivíduo pode ser selecionada pelo avaliador com base na captura sentida durante o movimento passivo. O método de dinamometria de mão, por conseguinte, fornece uma medida de resistência binária que reflete não apenas os componentes de reflexo, mas também os componentes de não reflexo da SH, o que não é possível com a escala Ashworth. Além disso, como a dinamometria

de mão fornece uma medida confiável e facilmente disponível, acreditamos que ele pode ser usado por médicos como uma medida de resultado. Os resultados também indicam que as medições de torque resistivas em uma determinada posição do tornozelo foram subestimadas com o dinamômetro de mão, possivelmente devido aos movimentos do pé. Como os músculos com o aumento da SH, muitas vezes têm contraturas, o controle de movimentos do pé durante o teste de dinamometria de mão é importante, pois a resistência de articulações do tarso pode interferir com a medição da resistência muscular. Estas medidas podem ser melhoradas através da utilização de uma leve, mas rígido, platina fixada ao pé para controlar os movimentos do tarso, durante os deslocamentos do tornozelo.^7 ( C )

limiar da SR estática (ou seja, o limiar quando a velocidade é igual a zero) seria esticar os músculos com uma velocidade baixa e observar o ângulo da articulação em que os músculos poderiam não relaxar após o conjunto ser mantido em uma determinada posição durante um certo período de tempo. Reflexos de estiramento nos flexores do cotovelo do braço mais afetado em crianças com PC, e do braço direito de crianças sem PC, foram provocadas por alongamentos passivos produzidos por um motor de torque. Para gravar a atividade EMG, eletrodos de superfície foram colocados sobre o bíceps braquial (BB), braquiorradial (BR), tríceps braquial (TB), e ancôneo (AN). Como esperado, os músculos flexores do cotovelo em crianças com paralisia cerebral responderam ao estiramento aplicado em todas as velocidades testadas, enquanto os músculos de crianças sem PC não tinham respostas, mesmo em

velocidades médias de estiramento, tão elevadas quanto 160°/s. As respostas musculares em flexores de cotovelo de crianças com PC foram velocidade dependente: trechos mais rápidos provocaram ativação precoce no EMG, ocorrendo no ângulo menor. Além de evocar uma resposta de estiramento nos músculos flexores, o movimento passivo do braço em extensão, em diferentes velocidades, também evocava a ativação dos músculos extensores em todos os participantes. Essa resposta ocorreu simultaneamente com os flexores, mais ou menos na mesma latência, e foi mais frequentemente observada em altas velocidades de estiramento. Com estiramentos muito lentos (8°/s e 16°/s), a ativação simultânea do extensor foi encontrada em um ou dois ensaios de oito, mas com o estiramento mais rápido, que esteve presente em quase todos os ensaios. Correlação com a espasticidade clínica: resultados de espasticidade