Avaliação da Espasticidade por Escala Modificada de Ashworth: Confiabilidade e Utilidade, Exercícios de Desenho

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Autoria: Sociedade Brasileira de Medicina Física e Reabilitação

Participantes: Musse C, Lianza S, Silvinato A, Simões R, Bernardo WM.

Elaboração final: 18 de agosto de 2016.

• Espasticidade - avaliação pela escala modificada de Ashworth
• Método de coleta de evidências:
• INTRODUÇÃO..........................................................................................................................................
• HEMIPLEGIA/HEMIPARESIA...........................................................................................................
• Recomendação:
• ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL (AVC)
• LESÃO MEDULAR
• PARALISIA CEREBRAL
• Recomendação:
• REFERÊNCIAS
• ANEXO I
• Dúvida Clínica
• Pergunta Estruturada
• Estratégia de Busca de Evidência
• Trabalhos Recuperados
• Critérios de inclusão e exclusão dos trabalhos
• 5.1 Segundo os desenhos de estudo
• 5.2 Idioma
• Método de avaliação crítica

Método de coleta de evidências:

Esta diretriz seguiu padrão de uma revisão sistemática com recuperação de evidencias baseada no movimento da Medicina Baseada em Evidências ( Evidence-Based Medicine ), em que a experiência clínica é integrada com a capacidade de analisar criticamente e aplicar de forma racional a informação científica, melhorando assim a qualidade da assistência médica. A MBE utiliza provas científicas existentes e disponíveis no momento, com boa validade interna e externa, para a aplicação de seus resultados na prática clínica.1, As revisões sistemáticas são consideradas, atualmente, o nível I de evidências para qualquer questão clínica por sumarizarem sistematicamente informações sobre determinado tópico através de estudos primários (ensaios clínicos, estudos de coorte, casos-controle ou estudos transversais), utilizando-se de uma

C: Relatos de casos / estudos não controlados. D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais.

Objetivo: O objetivo desta diretriz é fornecer a melhor evidência disponível na avaliação da Espasticidade pela escala modificada de Ashworth.

Conflito de interesse: Nenhum conflito de interesse foi declarado pelos participantes.

INTRODUÇÃO

As escalas de Ashworth são medidas clínicas primárias de espasticidade e estão prontamente disponíveis para os clínicos e investigadores. Bryan Ashworth que primeiro desenvolveu a escala original (OEA) para avaliar a eficácia clínica do carisoprodol em doentes com esclerose múltipla, descreveu o princípio da avaliação da espasticidade muscular em uma pontuação de escala de 5 pontos. Bohannon e Smith modificou a OEA pela adição do grau 1+ tornando-se em uma escala de 6 pontos para melhorar a precisão em graus inferiores, o que foi denominado como a Escala Modificada de Ashworth (MAS). A Escala modificada de Ashworth Modificada (MMAS) omitiu o grau adicional de 1+ e redefiniu o grau 2, com o objetivo de melhorar a confiabilidade e a validade da

de '0 'a '3', sendo que nenhum paciente foi classificado como '4 '. As pontuações mais frequentemente atribuídas foram '0 'seguido de '1' e '2 '. Os coeficientes kappa ponderados que indicaram grau de concordância foram uniformemente elevados. As diferenças entre os valores de kappa ponderado para grupos musculares não foram estatisticamente diferentes (p> 0,05). Em pacientes com acidente vascular cerebral (n = 24), o valor kappa ponderado quadrático foi bom para adutores do ombro (κw = 0,71, SE = 0,12, p = 0,0004), e muito bom para flexores do cotovelo (κw = 0,91, SE = 0,05, p <0,001) e flexores do punho (κw = 0,88, SE = 0,07, p <0,001).^4 ( B ) A confiabilidade da MMAS na avaliação da espasticidade do flexor do pulso em pacientes adultos após lesões do neurônio motor superior pode ser feita de acordo com a seguinte escala: 0 = Sem aumento do tônus muscular; 1 = ligeiro

aumento do tônus do músculo, que se manifesta por uma resistência mínima no final da amplitude de movimento, quando a parte afetada (s) é movida em flexão ou extensão; 2 = aumento acentuado no tônus muscular, manifestado por uma resistência durante todo o restante da amplitude de movimento, mas a parte afetada é facilmente deslocada; 3 = Aumento considerável do tônus muscular, o movimento passivo difícil; e 4 = parte (s) afetada rígida em flexão ou extensão. Pacientes (40 a 65 anos) com a presença de lesões de neurônio motor superior, que resultou na hemiplegia com espasticidade do membro superior e duração da doença entre 1 e 24 meses foram avaliados. Foi usado goniômetro padrão para determinar o intervalo de pulso do movimento. O lado não afetado foi utilizado como controle para comparar a amplitude de pulso do movimento entre os dois lados. Onze pacientes tiveram hemiplegia direita, e 19

traumatismo craniano (1 assunto). Oito pacientes tinham hemiplegia direita e sete hemiplegia esquerda. Cotovelo do paciente foi estendido a uma posição de flexão máxima possível. Para o AS, dois avaliadores concordaram em oito pacientes (53,3%), e a maior concordância ocorreu para dezenas de 2 (33,3%) e 1 (20%), respectivamente. Mais divergência ocorreu entre os graus 1 e 2 (33,3%). Para o MAS, dois avaliadores concordaram em sete pacientes (46,7%), e a maior concordância ocorreu para os escores de 1+ (26,7%) e 1 (13,3%), respectivamente. Mais desacordo ocorreu entre a 1 e 1+ (20%) e a 1+ e 2 (20%). Valores Kappa para ambas as escalas foram pobres, mas o valor kappa para o MAS (k = 0,21, SE = 0,12, p = 0,08) foi ligeiramente melhor do que o AS (k = 0,17, SE = 0,21, p = 0,41). Não houve diferença significativa entre a confiabilidade do AS e MAS (x^2 = 0,0285, p = 0,7).^6 ( B )

Trinta pacientes (17 homens e 13 mulheres) participaram da avaliação da espasticidade. A idade média era de 59,3 ± 17,6 anos (variação, 19-81 anos). Todos os pacientes tinham lesões que envolviam o sistema nervoso central, sendo que um paciente tinha esclerose múltipla, 5 tinham traumatismo craniano fechado e 24 tinham acidentes vasculares cerebrais. O cotovelo dos pacientes eram estendidos a partir de uma posição de flexão máxima possível a um teste máximo possível de extensão ao longo de um período de cerca de um segundo, enquanto o antebraço era preso distalmente (apenas proximal ao punho). Houve concordância em 26 (86,7%) das 30 opiniões, e nunca se discordou por mais do que uma única série. Correlação tau de Kendall entre as notas foi de 0,847 (p

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL (AVC)

Vinte e três adultos (14 mulheres, 9 homens), com uma idade média de 37,3 ± 14,1 anos, com esclerose múltipla (MS) ou acidente vascular cerebral com espasticidade foram recrutados para um estudo que utilizou um desenho de teste e re-teste para avaliar a confiabilidade intra-examinador do MMAS em pacientes com espasticidade dos membros inferiores. O MMAS foi a escala utilizada e três grupos musculares do membro inferior afetado de cada paciente foram avaliados: adutores do quadril, extensores do joelho e flexores plantares do tornozelo. Dezoito pacientes apresentaram MS, e cinco pacientes tiveram hemiplegia devido a um único AVC. Todos os graus de MMAS, de 0-4, foram marcados, mas aos pacientes foi mais frequentemente atribuída a pontuação de

0 e 1 em todos os grupos musculares. A maioria de acordo foi obtida para o grau 0, seguida por grau 1. O kappa ponderado foi moderado para os adutores do quadril, bom para os extensores do joelho, e muito bom para os flexores plantares do tornozelo. O valor de kappa para concordância geral foi muito bom. O teste do qui-quadrado mostrou um valor de kappa ponderado significativamente maior para os flexores plantares do tornozelo do que para os adutores do quadril (p <0,05). A diferença entre os valores de kappa ponderados dos extensores do joelho e os de qualquer adutores do quadril ou flexores plantares do tornozelo não foi estatisticamente significativa.^8 ( B )

Indivíduos com espasticidade do extensor do joelho foram recrutados para este estudo. Os pacientes eram obrigados a ter pelo menos 18 anos de idade e com

Em outro estudo, 30 pacientes com espasticidade dos músculos dos membros superiores e inferiores foram recrutados, de acordo com os critérios de inclusão: pelo menos 18 anos de idade, com uma lesão cerebral, resultando em hemiplegia, sendo capaz de seguir as instruções. Os músculos testados foram do lado hemiplégico: o adutor do ombro, flexor do cotovelo e flexão do punho, ou o membro superior. O adutor do ombro e flexor do pulso foram considerados como grupos musculares proximais e distais, respectivamente. No membro inferior, os adutores do quadril, extensores do joelho e flexores plantares do tornozelo foram testados. O adutor do quadril e flexor plantar do tornozelo foram considerados como grupos musculares proximais e distais, respectivamente. As pontuações do MAS foram distribuídas em toda a escala, variando de 0 a 4. Aos pacientes foi mais frequentemente atribuída uma

pontuação de 0, e havia poucos indivíduos com graus 3 e 4. A concordância geral (percentual) entre dois avaliadores, e para um examinador, foram 66% e 71%, respectivamente. A pontuação mais comumente relatada foi 0 - 41,7% entre avaliadores e 40,1% para um avaliador. Os valores de kappa para o concordância entre avaliadores e para um examinador foram 0,514 (SE = 0,046, p <0,001) e 0,590 (SE = 0,051, p <0,001), respectivamente. Os resultados de concordância global foi moderada entre avaliadores e para um examinador. A diferença entre os dois valores não foi significativa (χ2 = 1,22, df = 1, p> 0,05). Não houve diferença significativa entre os valores de κ obtidos para os grupos musculares de membro superior (χ2 = 3,39, df = 2, p> 0,05) ou de membros inferiores (χ2 = 5,99, df = 2, p> 0,05), entre os avaliadores.^9 ( B )