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Uma revisão de artigos relacionados às ferramentas utilizadas pelos enfermeiros na prevenção de lesões por pressão. O texto destaca a importância da utilização de escalas preditivas e o papel do enfermeiro na identificação de pacientes vulneráveis. O estudo mostra que a escala de braden é o instrumento mais amplamente utilizado no brasil para avaliar o risco de desenvolvimento de lesão por pressão, mas outras escalas, como a escala de waterlow e a escala de cubbin e jackson, também são eficazes, especialmente em pacientes críticos. O documento conclui que a enfermagem tem papel fundamental na manutenção da integridade da pele dos pacientes hospitalizados e que a utilização adequada de escalas preditivas pode prevenir o desenvolvimento de lesões por pressão.
Tipologia: Exercícios
Compartilhado em 07/11/2022
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Larissa Paulino Salgado^1 , Ana Paula Munhen de Pontes^2 , Marcio Martins da Costa^3 e Elisangela do Nascimento Fernandes Gomes^4
RESUMO
Introdução : Uma das mais importantes responsabilidades do enfermeiro é a manutenção da integridade da pele, assim, a prevenção e o tratamento das lesões por pressão (LP) são prioridades da enfermagem, como também a aplicabilidade adequada de ferramentas para tais ações. Objetivo : Foi definido como objetivo para este estudo caracterizar a partir da revisão de literatura as ferramentas de apoio utilizadas por enfermeiros para a prevenção de lesão por pressão. Materiais e Métodos : Trata-se de um estudo de revisão bibliográfica, sistematizada, pautada na abordagem qualitativa do tipo descritivo exploratório. Resultado : Dentre as escalas descritas nos artigos analisados, o maior número aponta a Escala de Braden como a ferramenta mais utilizada pelo profissional de Enfermagem atualmente na prevenção de lesões por pressão. A escala de Braden, muito citada durante a pesquisa, de fato, atende o paciente não só durante a avaliação, mas também, na prevenção da lesão por pressão, mas é importante lembrar da validação e eficiência das outras escalas analisadas como: Escala de Waterlow, Escala de Norton, Escala de Sunderland e Escala Revista de Cubbin & Jackson. Conclusão : Cabe ao profissional de enfermagem e sua equipe a prevenção e avaliação das lesões por pressão, e as ferramentas para tal avaliação devem ser aplicadas corretamente, para atender o paciente em suas necessidades, sendo possível, assim, identificar as falhas em cada paciente, melhorando a assistência de enfermagem nesse contexto. Palavras-chave: lesão por pressão, cuidados de enfermagem, avaliação em enfermagem.
(^1) Enfermeira, Graduada em Enfermagem pela Faculdade de Enfermagem do Centro de Ensino Superior de Valença, Valença, RJ, Brasil 2 Enfermeira. Doutora em Enfermagem pelo PPGENF/UERJ. Professora Adjunta do Centro de Ensino Superior de Valença/ RJ- CESVA/FAA. Coordenadora Geral de Pesquisa do CESVA/FAA. Pesquisadora do Grupo de Pesquisa Processos Sociocognitivos e Psicossociais do Cuidado de Saúde e Enfermagem de Grupos Populacionais 3. Enfermeiro. Doutor em História das Ciências e Epistemologia do Programa de Pós-graduação do HCTE/UFRJ. Professor Adjunto do Centro de Ensino Superior de Valença/ RJ- CESVA/FAA. Diretor da Faculdade de Enfermagem de Valença/RJ. Coordenador Geral de Pós-graduação CESVA/FAA. Coordenador Geral do Núcleo de Ensino á Distância do CESVA/FAA. 4 Enfermeira. Mestrado Profissional em Ciências Ambientais pela Universidade Severino Sombra. Professora do CESVA FAA.
Introduction : One of the nurses' most important responsibilities is the maintenance of skin integrity, so the prevention and treatment of pressure injuries (LP) are nursing priorities, as well as the appropriate applicability of tools for such actions. Objective : The purpose of this study was to characterize from the literature review the support tools used by nurses for the prevention of pressure injury. Material and Methods : This is a bibliographic review study, systematized, based on the qualitative approach of the descriptive exploratory type. Results : Among the scales described in the analyzed articles, the highest number indicates the Braden Scale as the tool most used by the nursing professional currently in the prevention of pressure injuries. The Braden scale, much cited during the research, does indeed serve the patient not only during the evaluation, but also in the prevention of pressure injury, but it is important to remember the validation and efficiency of the other scales analyzed as: Waterlow Scale, Norton Scale, Sunderland Scale and Cubbin & Jackson Magazine Scale. Conclusion : It is up to the nursing professional and his / her team to prevent and evaluate pressure injuries, and the tools for such evaluation must be applied correctly, to attend the patient in their needs, being possible, therefore, to identify the failures in each patient, improving nursing care in this context.
Keywords: Pressure sores, nursing care, nursing evaluation.
INTRODUÇÃO
Uma das mais importantes responsabilidades do enfermeiro é a manutenção da integridade da pele, assim, a prevenção e o tratamento das lesões por pressão (LP) são prioridades principais da enfermagem. As intervenções do cuidado planejado e consistente são importantes para garantir uma alta qualidade do cuidado, além da habilidade do profissional para identificar os clientes em risco (POTTER, 2005). Cardoso et al. (2004) definem a Úlcera por Pressão (UP) como qualquer lesão causada por uma pressão não aliviada, cisalhamento ou fricção que podem resultar em morte tecidual, sendo frequentemente localizada na região das proeminências ósseas, que além de ocasionar dano tissular, pode provocar inúmeras complicações e agravar o estado clínico de pessoas com restrição na mobilização do corpo. Dealey et al_._ (2001) complementa afirmando que a compressão tecidual tem sido um dos fatores descritos como desencadeantes das UPs, quando o suprimento
Como as LP são um problema que na maioria das vezes pode ser evitado, torna-se fundamental o estabelecimento de protocolos que incluam a avaliação de risco e medidas preventivas além das terapêuticas quando de sua ocorrência. Neste sentido, definiu-se como problema deste estudo: Quais as ferramentas de apoio são utilizadas por enfermeiros para a prevenção de lesão por pressão no Brasil? Para Santos et al. (2013) a utilização de escalas preditivas é fundamental para a atuação do enfermeiro, pois é um preditor importante na identificação da UP, reforçando a necessidade de examinar a pele do paciente, instalar insumos preventivos e monitorá-lo com instrumentos de poder preditivo, positivo e negativo eficazes. Além disso, elas apontam pontos vulneráveis, reforçam a necessidade de avaliação constante e estimulam a prevenção. Com base no exposto, foi definido como objetivo para este estudo, caracterizar a partir da revisão de literatura as ferramentas de apoio utilizadas por enfermeiros para a prevenção de lesão por pressão no Brasil. Este estudo poderá contribuir para maior entendimento da atuação do profissional enfermeiro relacionado à prevenção de lesão por pressão, bem como auxiliar para que, de forma exploratória, sejam identificadas quais as principais ferramentas estão sendo utilizadas pelos enfermeiros e compará-las, o que contribuiu para área da pesquisa e da assistência de enfermagem.
MATERIAIS E MÉTODOS
Trata-se de estudo de revisão bibliográfica, sistematizada, pautada na abordagem qualitativa do tipo descritivo exploratório. A revisão de literatura permite a incorporação das evidências na prática clínica, tendo como finalidade reunir e sintetizar resultados de pesquisa sobre um determinado tema em questão, de maneira sistemática e ordenada, contribuindo para o aprofundamento do conhecimento do tema investigado (MENDES et al., 2008). A revisão bibliográfica foi realizada cumprindo as seguintes etapas: identificação do tema e questão norteadora, onde são realizadas as buscas por palavras chaves; realização da seleção de amostragem, onde se determinam os critérios de inclusão e exclusão; categorização do estudo a partir da extração de informações dos artigos; avaliação dos estudos onde são analisados os dados que
foram retirados de forma crítica; discussão e interpretação do resultados encontrados por meio de comparação dos textos e fundamentação com o conhecimento teórico (MENDES et al., 2008). A pergunta que norteou esta revisão foi: De acordo com a literatura, quais as ferramentas de apoio utilizadas por enfermeiros para a prevenção de lesão por pressão no Brasil? A coleta de dados foi realizada de julho a novembro de 2017 e a busca foi conduzida na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) e Scientific Eletronic Library OnLine (SCIELO). Para a procura dos artigos indexados foram utilizadas as seguintes palavras chaves: úlcera por pressão/ escalas, lesão por pressão/ escalas braden/ escalas waterlow/ escalas Norton. Para sistematizar a pesquisa foram aplicados os operadores booleanos “and” e “or”, encontrou-se nas bases de dados um somatório de 166 artigos (137 BVS, 29 SCIELO). Os critérios de inclusão definidos foram: Recorte temporal de 2012 a 2017; disponibilidade de texto completo nas bases de dados, publicações nacionais e idioma português. E como critérios de exclusão foram definidos: repetição nas bases de dados, resenhas, anais de congresso, artigos de opinião, revisões de literatura, artigos de reflexão, editoriais, teses, dissertações e artigos que não abordaram diretamente o tema deste estudo. Foram selecionadas apenas publicações nacionais em função da discussão do método mais utilizado no Brasil. Após o levantamento das publicações, os resumos foram lidos e analisados segundo os critérios de inclusão e exclusão preestabelecidos. Realizou-se então uma triagem quanto à relevância e à adequação aos critérios chegando a uma amostra final de 12 artigos, os quais foram lidos e analisados na íntegra. Assim, após a busca na Base de dados Biblioteca Virtual de Saúde - BVS foram encontrados 137 artigos, aplicados os critérios acima estabelecidos, restaram 08 artigos. Em sequência, realizou-se a busca na base de dados Scientific Eletronic Library Online -Scielo utilizando como descritores as principais escalas identificadas na busca anterior, na BVS. Na busca pela SCIELO foram encontrados 29 artigos, aplicados os critérios acima estabelecidos, restaram 04 artigos. Totalizando 12 artigos. Na fase de categorização dos artigos, primeiramente elaborou-se um instrumento com as seguintes variáveis: Titulo, ano de publicação, local do estudo e
Quadro 01 – Continuação
FERNANDES, M.G.M. et al.
Risco para úlcera por pressão em idosos hospitalizados: Aplicação da Escala de Waterlow
(^2012) NORDESTEParaíba^ –^ Escala de Waterlow
ARAÚJO, T.M. et al.
Acurácia de duas escalas de avaliação de risco para úlcera por pressão em pacientes críticos
(^2011) NORDESTECeará^ –
Escala de Braden/Escala e Waterlow
ARAÚJO, T.M. et al.
Comparação de escalas de avaliação de risco para úlcera por pressão em pacientes em estado crítico
(^2011) NORDESTECeará^ –
Escala de Norton/Escala de Braden/Escala de Waterlow
ARAÚJO, T.M. et al.
Avaliação de risco para úlcera por pressão em pacientes críticos
(^2011) NORDESTECeará^ –^ Escala de Waterlow
MENEGON D.B. et al.
Análise das subescalas de Braden como indicativos de risco para úlcera por pressão
2012 Rio Grande do Sul – SUL Escala de Braden
SIMÃO, C.M.F. et al.
Concordância entre enfermeiros quanto ao risco dos pacientes para úlcera por pressão
2013 São Paulo SUDESTE^ – Escala de Braden
BORGHARD, A.T. et al.
Úlceras por pressão em pacientes críticos: incidência e fatores associados
2016 Espirito Santo SUDESTE^ –
Escala de Braden/Escala de Waterlow
MORO J.V.; CALIRI M.H.L.
Úlcera por pressão após a alta hospitalar e o cuidado em domicílio
2016 São Paulo SUDESTE^ – Escala de Braden
A seguir serão descritos os dados identificados no quadro 01. A fim de análise, destacamos três variáveis principais, quais sejam: ano, região e ferramenta utilizada nos artigos. Conforme se observa no quadro 01, dos 12 artigos apresentados, o maior número de publicações concentra-se nos anos de 2011 a 2013, com 75% do total.
Nos anos de 2015 e 2017 não foram publicados nenhum artigo referente à temática apresentada. Em 2014 foi publicado um artigo e em 2016 foram publicados dois artigos. No que diz respeito à região estudada, observa-se que as regiões Sudeste e Nordeste apresentam o maior quantitativo de publicações com 83,2% do total sendo, 41,6% na Região SE e 41.6% na região NE. Com relação à distribuição das ferramentas utilizadas, destacam-se como as mais usuais entre os enfermeiros a escala de Braden. Waterlow, Norton, Sunderland e Cubbin & Jackson. Destas, o maior número de referências concentra-se na escala de Braden que foi citada em 10 artigos (55%), seguida da escala de Waterlow (30%) e das demais escalas citadas com 5% cada.
AS ESCALAS PREDITIVAS UTILIZADAS POR ENFERMEIROS
A partir da análise dos artigos selecionados acerca das ferramentas utilizadas por enfermeiros na prevenção de lesão por pressão, foram identificadas três categorias nomeadas Fatores de risco associados a Lesão por Pressão; as escalas de avaliação de risco para lesão por pressão como ferramenta do cuidado de enfermagem; o papel do enfermeiro na utilização de escalas preditivas de lesão por pressão.
Fatores de risco associados à lesão por pressão
Menegon et al_._ (2012) definem “lesão por pressão” como uma lesão na pele e/ou no tecido subjacente, geralmente sobre uma proeminência óssea, em consequência da pressão, ou da pressão em combinação com o cisalhamento e/ou a fricção. Além desses fatores, existem outros, como por exemplo, a condição nutricional e a umidade a que o paciente está exposto diz. Ainda de acordo com os autores a etiologia da lesão por pressão está relacionada a fatores de risco extrínsecos e intrínsecos ao paciente. Os fatores extrínsecos são a pressão, a fricção, o cisalhamento e a umidade. A associação da presença de fricção, cisalhamento e umidade pioram esta condição. E os fatores intrínsecos para o surgimento de lesão por pressão são diversos. As doenças
acurados para auxiliar na identificação de sujeitos em risco, situação em que se enquadram, por exemplo, escalas, protocolos e fotografias da pele dos pacientes. As escalas de avaliação de risco para lesão por pressão são ferramentas importantes para os enfermeiros, sendo possível através das mesmas, identificar pontos vulneráveis, reforçar a importância da avaliação constante e estimular a prevenção da mesma, de forma a implementar instrumentos viáveis e eficazes. De acordo com Zambonato et al. (2013) o primeiro modo sistematizado para predizer o risco do desenvolvimento de lesão por pressão foi proposto por Norton, em 1962, quando ele desenvolveu e testou a Escala de Norton (EN). A EN foi composta por cinco domínios: condição física, estado mental, atividade, mobilidade e incontinência; cada um com quatro possibilidades de pontuação. Assim, o somatório da escala oscila entre cinco e 20 pontos, sendo a pontuação menor que 14 de risco e menor que 12 de alto risco para o desenvolvimento de lesão por pressão. A Escala de Waterlow segundo Araújo et al_._ (2011) avalia sete tópicos principais: relação peso/altura, avaliação visual da pele em áreas de risco, sexo/idade, continência, mobilidade, apetite e medicações. Além de quatro itens que pontuam fatores de risco especiais: subnutrição do tecido celular, déficit neurológico, tempo de cirurgia (acima de 2 horas) e trauma abaixo da medula lombar. Quanto mais alto o escore, maior será o risco de desenvolver lesão por pressão. Os pacientes investigados foram estratificados em três grupos, conforme a pontuação: em risco (escore de 10 a 14); alto risco (escore de 15 a 19) e altíssimo risco de desenvolvimento de lesão por pressão (escore≥ 20). Outra ferramenta utilizada para avaliar o risco para UP foi a Escala de Braden, desenvolvida por Barbara Braden e Nancy Bergstrom, em 1987, e validada por Paranhos e Santos, em 1999. A escala é composta por seis domínios: percepção sensorial (habilidade de responder à pressão – relacionada ao desconforto); umidade (nível ao qual a pele é exposta à umidade); atividade (grau de atividade física); mobilidade (capacidade de controlar a posição do corpo); nutrição (padrão usual de consumo alimentar); fricção (quando duas superfícies entram em atrito uma com a outra) e cisalhamento (o paciente desliza na cama - esqueleto e tecidos mais próximos se movimentam, mas a pele permanece imóvel). A somatória da pontuação desses domínios pode variar de 6 a 23. Recomenda-se que o risco
para o desenvolvimento da lesão pela Escala de Braden seja categorizado em cinco níveis: risco muito elevado - pacientes com escore igual ou menor que 9; risco elevado - pacientes com escore igual ou entre 10 e 12; risco moderado - pacientes com escore 13 ou 14; baixo risco - pacientes com escore 15 a 18; sem risco - pacientes com escore igual ou maior que 19 (MORO; CALIRI, 2016). Sobre as escalas citadas como método de prevenção utilizadas por enfermeiros nos artigos analisados, foi possível identificar uma maior predominância na utilização da Escala de Braden, sendo também utilizada a Escala de Wartelow, Norton, Escala de Suderland e Escala da Revista C&J. A maior parte dos artigos selecionados utilizou entre 2 ou 3 escalas em sua metodologia, sendo a escala de Braden um referencial de escolha na maioria deles. Uma revisão sistemática no estudo de Araújo et al_._ (2011) evidenciou que a Escala de Braden apresenta um melhor equilíbrio entre a sensibilidade e a especificidade para prevenir e predizer o surgimento de lesões. Em contrapartida, outros autores apontam também que a Escala de Waterlow é um instrumento de alta sensibilidade e especificidade. Outro artigo analisado também concluiu que a Escala de Braden possui melhor sensibilidade e ainda enfatizou sua eficácia para predizer UP em pacientes cirúrgicos (ARAUJO et al., 2012). Contudo, uma investigação científica estrangeira identificou que a Escala de Waterlow apresenta melhor sensibilidade, comparada à Escala de Braden (BALZER et al., 2011). De acordo com a pesquisa de Sousa (2013), a escala ideal é aquela em que o balanço entre a sensibilidade e a especificidade é de 100%. Nesse quesito Araújo et al. (2012) afirmam que a Escala de Braden pode auxiliar o enfermeiro, a partir da avaliação, na identificação dos pacientes com maior chance para desenvolver lesão por pressão, de forma que esforços sejam feitos para a implementação de medidas preconizadas para a prevenção. Segundo Menegonet al. (2012) a Escala de Braden fornece uma visão geral do paciente, entretanto, a estratificação dos escores, por sub escalas, pode ampliar e especificar esta visão, de modo a melhor direcionar os cuidados necessários à prevenção de lesões por pressão. No entanto, Araújo et al_._ (2011) afirma que a escala de Waterlow, em relação ao instrumento de Braden, possui maior capacidade de detectar casos de sujeitos
maior especificidade para o paciente crítico. O estudo de Machado (2006) corrobora essa afirmativa, ao identificar que na avaliação dos enfermeiros, a Escala de Cubbin & Jackson foi considerada mais prática, fácil de usar, objetiva e abrangente (MACHADO, 2006). Sousa (2013) diz que com relação a validade e considerando os valores de predição do risco de desenvolvimento de UP em pacientes internados em UTI, verificou-se que a Escala de Sunderland obteve resultados aceitáveis, sendo que o mesmo se aplica à Escala Revista de C&J, que foi a escala que obteve melhor valor global. Diante da pesquisa realizada é possível inferir que apesar de serem identificadas outras escalas preditivas, a Escala de Braden é um instrumento avaliativo importante e o mais amplamente utilizado pelo enfermeiro no Brasil, subsidiando sua assistência, sinalizando possíveis complicações e direcionando ações de prevenção de surgimento de lesão por pressão. No entanto, cabe considerar a partir da literatura pesquisada que outras escalas são eficazes na prevenção de lesão por pressão, principalmente em pacientes críticos, sendo imprescindível que o enfermeiro adote em suas práticas de cuidar outros métodos avaliativos cujos resultados possam ser mais satisfatórios, por meio de uma avaliação criteriosa do melhor método a ser utilizado de acordo com as características clínicas e setores de internação dos pacientes avaliados. Portanto, o treinamento de enfermeiros para utilizarem escalas de avaliação de risco para lesão por pressão é uma medida apontada na literatura como necessária, tendo em vista que, na prática clínica, em hospitais que utilizam a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), tem sido detectado um grande número de pacientes com este tipo de lesão (ROGENSKI; SANTOS, 2005).
O papel do enfermeiro na utilização de escalas preditivas de lesão por pressão
A prevenção da lesão por pressão (LP) é considerada uma importante questão no contexto do movimento global pela segurança do paciente. A LP é considerada um dos indicadores negativos de qualidade assistencial dos serviços de saúde e de enfermagem, podendo causar prejuízos de diversas naturezas aos indivíduos e aos serviços de saúde (OLIVEIRA et al., 2012).
Embora, seja considerado que o desenvolvimento de úlcera de pressão aponte um trabalho ineficiente da enfermagem, há que se considerar que muitos outros fatores estão envolvidos neste processo, desde as condições de entrada do paciente até mesmo o dimensionamento das equipes de enfermagem (KELLER et al., 2003). Assim, cabe aos enfermeiros avaliar as escalas de modo mais analítico, não se detendo apenas na pontuação total das ferramentas de apoio, mas analisando também as sub escalas detalhadamente como na Escala de Braden, que apresenta uma avaliação de alerta de risco, com a intenção de identificar os cuidados específicos a serem implementados nos pacientes para a prevenção mais eficaz de lesão por pressão (ZAMBONATO et al.,2013). Desta forma, é possível minimizar o aparecimento de lesões, implantando cuidados direcionados aos pacientes mesmo que eles estejam sem risco de desenvolver lesão por pressão pela pontuação total da Escala de Braden (ZAMBONATO et al ., 2013). Utilizar as escalas avaliativas corretamente, orientar quanto aos cuidados (como por exemplo: mudança de decúbito, informações sobre hidratação da pele, uso de colchão de ar ou água, o uso de travesseiros ou coxins para proteção das proeminências ósseas, elevação dos calcâneos e uso de equipamentos para ajudar no reposicionamento e na movimentação) são importantes na prevenção da lesão por pressão. Tais orientações são atributos do enfermeiro sendo uma falha da assistência prestada quando não realizada de forma informativa e educativa. Portanto, é necessário que o enfermeiro não apenas do Brasil, mas também em outros países que ainda não utilizam usualmente estes recursos em todo seu território, busquem se familiarizar com essas tecnologias para o diagnóstico e enfrentamento das lesões por pressão. E o seu uso deve ser contínuo e sistemático não apenas restrito a admissão do paciente (ARAUJO, et al., 2012). O Enfermeiro deve priorizar o bem-estar físico e emocional do paciente internado ou em domicilio, e cabe a ele também buscar o conhecimento adequado para aplicar as ferramentas de forma correta em cada indivíduo. Hoje em dia, mesmo com os avanços em saúde, a lesão por pressão ainda é um fator que favorece a mortalidade e o aumento do período de internação, influenciando diretamente na recuperação e na qualidade de vida do paciente, por isso a
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