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Este estudo avalia a aplicabilidade e utilidade de quatro escalas prognósticas (rockall, gbs, guglielmi e aims65) em pacientes portugueses que necessitaram de atendimento urgente no serviço de gastroenterologia de chuc, com base em dados clínicos e laboratoriais. O estudo revelou que apenas a escala aims65 mostrou uma boa correlação com a recidiva hemorrágica e a mortalidade, sendo um ponto de corte <2 identificado para selecionar pacientes de baixo risco.
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Tipologia: Notas de aula
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TRABALHO FINAL DO 6º ANO MÉDICO COM VISTA À ATRIBUIÇÃO DO GRAU DE MESTRE NO ÂMBITO DO CICLO DE ESTUDOS DE MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA
AAP- Antiagregante Plaquetar APC- Coagulação com Argon Plasma Balão SB- Balão Sengstaken-Blakemore BUN- Azoto Ureico CE- Concentrado de eritrócitos CHUC- Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra DAC- Doença Arterial Coronária EDA- Endoscopia Digestiva Alta FC- Frequência cardíaca GAVE- Ectasia vascular do antro gástrico GBS- Score de Glasgow-Blatchford GIST- Tumor do estroma gastrointestinal HDA- Hemorragia Digestiva Alta IBP- Inibidor da Bomba de Protões ICC- Insuficiência Cardíaca Congestiva LEVE- Laqueação elástica de varizes esofágicas MW- Mallory-Weiss TAS- Tensão Arterial Sistólica UCE- Unidades de Concentrado de Eritrócitos UCIGEH- Unidade de Cuidados Intensivos de Gastroenterologia e Hepatologia VPN- Valor Preditivo Negativo VPP- Valor Preditivo Positivo
a mortalidade verificou-se uma sensibilidade de 90,0%, uma especificidade de 64,9% e um VPN de 98,0% para o mesmo ponto de corte. O GBS, para a necessidade de intervenção terapêutica, teve uma área sob a curva ROC de 0,869 [IC 0,782-0,957 (p=0,000)]. A escala AIMS65 teve um desempenho razoável na predição da recidiva e da mortalidade na HDA aguda. Adicionalmente, a escala GBS demonstrou a sua utilidade na previsão de doentes de alto risco, que necessitarão de intervenção terapêutica. Por outro lado, as escalas de Rockall e Guglielmi não se mostraram úteis para os seus objectivos principais, previsão da mortalidade e recidiva, respectivamente.
Abstract Risk stratification using prognostic scores in patients with Acute Upper Gastrointestinal Bleeding has been recommended by international guidelines. However this has not gained broad implementation in clinical daily practice. Moreover, no score has clearly demonstrated to be significantly superior to the others. The aim of the present study was the application of prognostic scores (Rockall, GBS, Guglielmi and AIMS65) to the Portuguese population, namely the one needing emergency medical assistance at the Gastroenterology Department of CHUC. It was intended to ascertain the relative value of each score and its suitability for the Portuguese population. Patients with suspected Acute Upper Gastrointestinal Bleeding who underwent endoscopy were prospectively included, numerous clinical variables were evaluated and 4 risk scores were calculated. Evaluation of clinical events was made by consultation of the clinical records or by phone call. On the whole, 94 patients were included, being 35 (37,2%) women with an age average of 77,9±12,5 years and 59 (62,8%) men with an age average of 63,5±13,9 years. Most patients had Bleeding Peptic Ulcer (44; 46,8%). The mortality rate was 10,6% and rebleeding rate was 14,9%. The area under curve of the ROC curve for AIMS65 was 0,706 [CI 0,573- 0,839 (p=0,015)] and 0,737 [CI 0,619-0,856 (p=0,015)] regarding rebleeding and mortality, respectively. The Rockall score, GBS and Guglielmi did not show statistically significant relation with mortality or rebleeding. A AIMS65 score of <2 showed sensibility of 71 ,4%, specificity of 64,3% and negative predictive value of 91,8% for rebleeding. Regarding mortality a sensibility of 90,0%, specificity of 64,9% and negative predictive value of 98,0% was found for the same cut-off. The GBS score had an area under the ROC curve of 0,869 [IC 0,782-0,957 (p=0,000)] for the need for intervention.
Introdução A HDA aguda é uma patologia frequente, com uma incidência de 47,7/100 000 habitantes por ano, constituindo a emergência gastroenterológica mais frequente (1). Apesar dos avanços terapêuticos, a mortalidade desta condição continua a ser alta, especialmente quando associada a comorbilidades (2). Além disso, é fonte de elevados gastos relacionados com o internamento hospitalar e os recursos terapêuticos utilizados (2,3). A estratificação do doente em níveis de risco é parte integrante da abordagem do doente com HDA, estando incluída nas directivas internacionais (3). Contudo, na prática clínica, não se verifica grande adesão a esta medida, discutindo-se o seu valor e facilidade de uso. Não obstante a criação de várias escalas, com diversos objectivos, nenhuma demonstrou ainda ser claramente superior às restantes, quer na capacidade de previsão ou alocação de recursos, quer em termos de utilidade na prática clínica. Além disso, foram construídas em populações com características próprias, pelo que, a sua reprodutibilidade pode não ser universal, sendo assim necessário proceder à sua validação. A escala de Rockall (tabela 1) foi desenvolvida em 199 5 , a partir de uma população de 2956 doentes (4). Inicialmente foi proposta para a previsão da mortalidade e baseia-se em critérios clínicos e endoscópicos, tendo sido validada em múltiplos estudos (5–10). A escala de Glasgow-Blatchford (GBS) (tabela 2) foi criada em 1997 (11), a partir de uma população de 1748 doentes, tendo como objectivo primário avaliar a probabilidade da necessidade de intervenção terapêutica endoscópica, cirúrgica ou transfusional. Importa referir que é composta apenas por critérios pré-endoscópicos, clínicos e analíticos e foi, por sua vez, também validada em múltiplos contextos (12–20), além de numa meta-análise ter sido considerada a melhor escala para a previsão de necessidade de intervenção terapêutica (21).
Guglielmi e colaboradores propuseram, em 2002 , uma outra escala de avaliação (tabela 3), de um estudo que incluiu 738 doentes e que se focou na probabilidade de recidiva na hemorragia por úlcera péptica (22). Convém salientar o recurso a informações clínicas, laboratoriais e endoscópicas, tendo sido considerada a escala mais apropriada para a previsão da recidiva (21). Finalmente, a escala AIMS65 (tabela 4) foi publicada em 2011, tendo emergido a partir da análise de uma população de 29 222 doentes (23). Foi criada com o objectivo de prever a mortalidade, a duração de internamento e o custo, através da utilização de variáveis clínicas e laboratoriais. Para além da validação interna, apresentada no seu artigo original, já foi alvo de validação externa noutros estudos (24,25). O objectivo do presente trabalho consiste na aplicação dos scores de prognóstico à população portuguesa, nomeadamente a que necessita dos cuidados da Urgência do Serviço de Gastroenterologia do CHUC. Deste modo, pretende-se averiguar o valor relativo de cada escala e a sua aplicabilidade à população estudada.
significativo p <0,05). Para a análise multivariada foi utilizado o Modelo de Regressão Logística (Método Forward Conditional) e foram incluídas variáveis com p <0,1 na análise univariada. Apenas foram incluídos na análise multivariada os doentes que tinham a totalidade dos dados disponíveis (84 doentes). A correlação dos scores com a mortalidade e recidiva foi avaliada pelas curvas ROC. A análise estatística foi realizada utilizando o programa informático IBM SPSS Statistics (IBM Co., Armonk, NY, USA) para Windows (versão 20.0). Tabela 1 – Escala de Rockall Idade < 60 - 79
0 1 2 Choque FC <100 bpm, TAS ≥ 100 FC>100 bpm, TAS ≥ 100 FC>100 bpm, TAS < 0 1 2 Comorbilidades Ausência de comorbilidade ICC, DAC, outra comorbilidade major Insuficiência Hepática, Insuficiência Renal Neoplasia Maligna disseminada 0 2 3 Diagnóstico endoscópico Sem lesão, MW Outro diagnóstico Neoplasia maligna 0 1 2 Achados endoscópicos Sem estigmas, Mancha de hematina Hemorragia activa, vaso visível, coágulo aderente 0 2
Tabela 2 – Escala GBS Ureia sanguínea (mmol/L) 6,5-7, 8,0-9, 10,0-25,
25, 2 3 4 6 Hemoglobina (g/L) no sexo masculino 120 - 129 100 - 119 < 1 3 6 Hemoglobina (g/L) no sexo feminino 100 - 119 < 1 6 TAS (mmHg) 100 - 109 90 - 99 < 1 2 3 Frequência cardíaca ≥100 bpm 1 Melenas 1 Sincope 2 Doença hepática 2 Tabela 3 – Escala de Guglielmi Cirrose hepática 0, Cirurgia recente 0, TAS ≤ 100 1, Hematemeses 0, Classificação de Forrest Ia Ib IIa IIb IIc III 2, 2, 2, 2, 1, 0 Tamanho da úlcera (cm) < 1 - 2
0 0, 1, Localização da úlcera Antro-Piloro Pós-bolbar Bolbo duodenal Corpo e Fundo 0 0, 0, 0,
Resultados Tabela 5 – Caracterização da população N= Idade (anos) Média ± desvio-padrão Mediana 68,95±15, 71 Sexo Masculino Feminino 59 (63,2%) 35 (37,2%) Proveniência Domicílio Centro de Saúde Outro Hospital Internamento CHUC 37 (39,4%) 13 (13,8%) 41 (43,6%) 3 (3,2%) Apresentação clínica Hematemeses Melenas Hematemeses e Melenas Hematoquézias Síncope Alteração consciência TAS (mmHg) FC (bpm) Horas desde início do quadro até admissão (mediana) Horas desde admissão até endoscopia 58 (61,7%) 55 (58,5%) 24 (25,5%) 6 (6,4%) 12 (12,8%) 7 (7,4%) 119,21 ± 25 91,7 ± 15, 52,39 (12) 6,8 ± 4, Comorbilidades Doença Hepática DAC ICC Doença Renal Neoplasia maligna 26 (27,7%) 12 (12,8%) 7 (7,4%) 17 (18,1%) 2 (2,1%) Medicação AAP Anticoagulantes AAP + Anticoagulantes 36 (38,3%) 8 (8,5%) 4 (4,3%) De um total de 103 doentes inseridos na base de dados, excluíram-se 9: em 4 não foi confirmada a HDA, em 4 verificou-se que a hemorragia tinha origem baixa e em 1 caso não foi possível o contacto aos 30 dias. Dos 9 4 doentes restantes, 35 (37,2%) eram do sexo feminino com uma média de idades de 77,9±12,5 anos, sendo 59 (62,8%) do sexo masculino com uma média de idades de 63,5±13,9 anos.
A maioria dos doentes foi referenciada de outros serviços de saúde, predominantemente de outros hospitais (41 doentes, 43,6%). A forma de apresentação mais frequente da HDA foi a de hematemeses, que ocorreu em 60,4% dos doentes. Na tabela 5, sumarizam-se os dados relativos ao sexo, proveniência, apresentação clínica, comorbilidades e medicação em curso. Tabela 6 – Diagnóstico Endoscópico N= Úlcera péptica 44 (46,8%) Hemorragia varicosa 22 (23,4%) Síndrome MW 7 (7,4%) Esofagite péptica 5 (5,3%) Neoplasia maligna 4 (4,3%) Gastropatia erosiva 3 (3,2%) Bulbite erosiva 2 (2,1%) Lesão de Dieulafoy 2 (2,1%) GAVE 1 (1,1%) GIST 1 (1,1%) Angiodisplasia gástrica 1 (1,1%) Esofagite vírica 1 (1,1%) Hemobilia 1 (1,1%) O diagnóstico mais frequente foi o de úlcera péptica em 44 doentes (46,8%), seguido da hemorragia de etiologia varicosa em 22 (23,4%). Relativamente às úlceras pépticas, estas foram mais frequentemente duodenais, em 24 doentes (54,5%). Os diagnósticos endoscópicos são sistematizados na tabela 6. Previamente à EDA, a maioria dos doentes (60; 63,8%) foi tratado com Inibidor da Bomba de Protões (IBP). A terlipressina foi iniciada empiricamente em 11 doentes (11,7%) e 38 (40,4%) necessitaram de transfusão prévia com CE. A média de Unidades de Concentrado de Eritrócitos (UCE) pré-endoscopia foi 2 ±0,8 e a média de UCE por episódio foi 2,4±3,0.
Tabela 8 – Parâmetros laboratoriais BUN (mg/dl) 45,37 ± 29, Creatinina (mg/dl) 1,45 ± 1 Hemoglobina (g/dL) 9,04 ± 2, INR 1,4 ± 0, Albumina (g/dl) 3,1 ± 0, Tratando-se da Guglielmi uma escala para Úlcera Péptica, a sua aplicação só foi feita nos 44 doentes com este diagnóstico. Atendendo a que não foi possível obter a informação relativa ao INR ou albumina em 10 doentes, só foi calculado o valor da AIMS65 de 84 doentes. O valor médio da escala de Rockall foi de 4,76 ± 1,8; o da escala de GBS foi de 1 0, ± 3,9; o da escala de Guglielmi foi de 3,1 ± 1,5 e o da escala de AIMS65 foi de 1,46 ± 1,1. Nas figuras 1, 2, 3 e 4 está representada a distribuição dos doentes pelas escalas de Rockall, Guglielmi, GBS e AIMS65, respectivamente. Relativamente aos outcomes , 10 (10,6%) doentes morreram; 14 (14, 9 %) recidivaram; 2 (2,1%) necessitaram cirurgia; 45 (47,9%) receberam terapêutica endoscópica; 67 (71, 3 %) realizaram transfusão de CE. O tempo médio de internamento foi 5,8±6,7 dias. Dos que tiveram recidiva, em 7 (50%) esta ocorreu nos primeiros 7 dias (em 2 ocorreu nas primeiras 48 horas). Um total de 8 (61,5%) doentes morreu nos primeiros 7 dias (1 morreu nas primeiras 48 horas).
Figura 1 - Distribuição dos doentes na escala de Rockall. Figura 2 - Distribuição dos doentes na escala de Guglielmi.
Tabela 9 – Recidiva Sim Não p Idade 70,29 ± 16,8 68,6 ± 14,8 0, Sexo Masculino/ Feminino 10 (16,9%) / 4 (11,4%) 49 (83,1%)/31 (88,6%) 0, Proveniência Domicílio ou Centro de Saúde Outro Hospital ou Internado 6 (12%) 8 (18,2%) 44 (88%) 36 (81,8%) 0, 0, Apresentação Hematemes Melenas Hematemeses e Melenas Hematoquézia Sincope Alteração consciência TAS (mmHg) FC (bpm) 10 (17,2%) 7 (12,7%) 3 (12,5%) 2 (33,3%) 2 (16,7%) 2 (28,6%) 111,2 ± 19, 96,93 ± 16, 48 (82,8%) 48 (87,3%) 21 (87,5%) 4 (66,7%) 10 (83,3%) 5 (71,4%) 120,61 ± 25, 90,79 ± 15, 0, 0, 1, 0, 1, 0, 0, 0, Comorbilidades Doença Hepática DAC ICC Doença Renal Neoplasia Pelo menos uma 7 (26,9 %) 2 (16,7%) 2 (28,6%) 4 (23,5%) 0 (0%) 11 (22,4%) 19 (73,1%) 10 (83,3%) 5 (71,4%) 13 (76,5%) 2 (100%) 38 (77,6%) 0, 1, 0, 0, 1, 0, Nº Comorbilidades 1,1±0,8 0,6±0,7 0, Medicação AAP Anticoagulantes AAP + Anticoagulantes 2 (5,9%) 4 (50%) 1 (25%) 34 (94,1%) 4 (50%) 3 (75%) 0, 0, 0, Parâmetros laboratoriais Hemoglobina (g/L) BUN (mg/dl) Creatinina (mg/dl) INR Albumina (g/dl) 8,8 ± 2, 43,1 ± 23, 1,6 ± 0, 1,7 ± 0, 2,5 ± 0, 9,1 ± 2, 45,8 ± 30, 1,4 ± 1, 1,4 ± 0, 3,3 ± 0, 0, 0, 0, 0, 0, Diagnóstico endoscópico Úlcera péptica Hemorragia varicosa 3 (6,8%) 6 (27,3%) 41 (93,2%) 16 (72,7%) 0, 0, Terapêutica farmacológica IBP Terlipressina UCE pré endoscopia UCE episódio 9 (15%) 3 (27,3%) 8 (21,1%) 13 (19,4%) 51 (85%) 8 (72,7%) 30 (78,9%) 54 (80,6%) 0, 0, 0, 0, Terapêutica endoscópica 7 (15,6%) 38 (84,4%) 0, Scores prognóstico Rockall GBS Guglielmi AIMS 5,2 ±1, 11,4±4, 3,4±1, 2,1±1, 4,7±1, 10,4±3, 3,1±1, 1,3±1, 0, 0, 0, 0, Unidades sangue 5,8±6,0 1,8±1,6 0, Necessidade de internamento 11 (12,8%) 61 (87,2%) 1, Tempo de internamento 10,1±11,7 5,1±5,1 0, Internamento UCIGEH 8 (20%) 32 (80%) 0,
Tabela 10 – Mortalidade Sim Não P Idade 68,5±18 68,9±14,8 0, Sexo Masculino/Feminino 7 (11,9%) / 3 (8,6%) 52 (88,1%) / 32 (91,4%) 0, Proveniência Domicílio ou Centro de Saúde Outro Hospital ou Internado 3 (6%) 7 (15,9%) 47 (94%) 37 (84,1%) 0, 0, Apresentação Hematemes Melenas Hematemeses e Melenas Hematoquézia Sincope Alteração consciência TAS (mmHg) FC (bpm) 8 (13,8%) 5 (8,3%) 3 (12,5%) 0 (0%) 0 (0%) 4 (57,1%) 109,6±11, 95±18, 50 (86,2%) 55 (91,7%) 21 (87,5%) 6 (100%) 12 (100%) 3 (42,9%) 120,4±25, 91,31±15, 0, 0, 0, 1, 0, 0, 0, 0, Comorbilidades Doença Hepática DAC ICC Doença Renal Neoplasia Pelo menos uma 5 (19,2%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 5 (10,2%) 21 (80,8%) 12 (100%) 7 (100%) 17 (100%) 2 (100%) 44 (89,8%) 0, 0, 1, 0, 1, 1, Nº Comorbilidades 0,7±0,8 0,5±0,5 0, Medicação AAP Anticoagulantes AAP + Anticoagulantes 4 (11,1%) 1 (12,5%) 1 (25%) 32 (88,9%) 7 (87,5%) 3 (75%) 1, 1, 0, Parâmetros laboratoriais Hemoglobina (g/L) BUN (mg/dl) Creatinina (mg/dl) INR Albumina (g/dl) 8,5±2, 49,5±48, 1,5± 1,8±0, 2,2±0, 9,11±2, 44,9±26, 1,44±1, 1,4±0, 3,2±0, 0, 0, 0, 0, 0, Diagnóstico endoscópico Úlcera péptica Hemorragia varicosa 3 (6,8%) 5 (22,7%) 41 (93,2%) 17 (77,3%) 0, 0, Terapêutica farmacológica IBP Terlipressina UCE pré endoscopia UCE episódio 8 (13,3%) 3 (27,3%) 7 (18,4%) 9 (14,4%) 52 (86,7%) 8 (72,7%) 31 (81,6%) 58 (86,6%) 0, 0, 0, 0, Terapêutica endoscópica 6 (14,3%) 39 (86,7%) 0, Scores prognóstico Rockall GBS Guglielmi AIMS 5,2±1, 11,1±3, 3,4±1, 2,1±0, 4,7±1, 10,5±4, 3,1±1, 1,4±1, 0, 0, 0, 0, Unidades sangue 4,1±3,4 2,2±3,0 0, Necessidade de internamento 9 (12,5%) 63 (87,5%) 0, Tempo de internamento 7,4±6,3 5,6±6,7 0, Internamento UCIGEH 5 (12,5%) 35 (87,5%) 0, Recidiva 9 (64,3%) 5 (35,7%) 0,
