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S15P1 - ERISIPELA:
A erisipela é uma infecção aguda, localizada, causada principalmente por S. pyogenes (grupo A - é causada pelas exotoxinas provenientes da infecção superficial com S. pyogenes ).
Epidemiologia:
A erisipela pode ocorrer em pessoas de qualquer idade, mas é mais comum nos diabéticos, obesos e nos portadores de deficiência da circulação das veias dos membros inferiores. Não é contagiosa e seus nomes populares são: esipra, mal-da-praia, mal-do-monte, maldita, febre-de-santo-antônio.
Etiologia e fisiopatologia:
A erisipela pode ser decorrente de traumas e soluções de continuidade da pele, causada por infecções fúngicas superficiais, como a tinha do pé (Tinea pedis), as úlceras de perna ou outros processos inflamatórios ou infecciosos locais. A pele mais favorável são as pernas inchadas, principalmente nos pacientes diabéticos, obesos e idosos. Habitualmente, a erisipela está relacionada a um fator chamado “porta de entrada”, como úlcera venosa crônica, pé de atleta, picada de insetos, ferimento cutâneo traumático e manipulação inadequada das unhas. Por meio desta porta de entrada, bactérias penetram na pele, atingindo as camadas cutâneas inferiores e se espalhando facilmente com muita velocidade. Quando ocorre uma solução de continuidade da pele, com ruptura da barreira de proteção cutânea, uma bactéria geralmente considerada não patogênica pode tornar-se um patógeno oportunista, levando à infecção cutânea. Alterações do estado imunológico do indivíduo também podem contribuir para que bactérias não patogênicas tornem-se causadoras de infecções cutâneas. A pele humana normal é colonizada por microrganismos, incluindo bactérias e fungos, que permanecem na superfície cutânea como comensais. Há variações da flora normal residente da pele, de indivíduo a indivíduo, de acordo com a idade, a raça e a topografia cutânea. A flora aeróbica residente da pele consiste de cocos Gram-positivos de Staphylococcus spp., Micrococcus spp., bastonetes Gram-positivos, Corynebacterium spp., Brevibacterium spp. e Gram-negativos Acinetobacter spp. Outras bactérias não
residentes da pele podem colonizar a epiderme, com o desenvolvimento também de infecções bacterianas cutâneas. Os fatores predisponentes mais importantes para o desenvolvimento dessas infecções são o rompimento da barreira cutânea devido a trauma (mordida de inseto, abrasão, cortes), inflamação (eczema, radioterapia), infecção de pele preexistente (impetigo, tinea pedis), varicela ou insuficiência venosa. Obstruções linfáticas decorrentes de procedimentos cirúrgicos como safenectomia e dissecção de nódulos axilares e pélvicos, também são causas de infecção. O intertrigo é o principal sítio de infecção para entrada do patógeno. O fato de muitas vezes ele ser de pequeno tamanho dificulta o diagnóstico precoce e a prevenção do quadro infeccioso. A erisipela é causada por Streptococcus pyogenes do grupo A de Lancefield, e, raramente, pelos estreptococcus hemolíticos do ghupo B, C e D. É caracterizada por placas edematosas vermelho-escuras bem delimitadas, que se espalham rapidamente, e ocorre com mais frequência nas pernas e face, são sensíveis ou dolorosas, quentes, às vezes com vesículas e bolhas, de preferência nas pernas, na face e nas mãos. O exantema tem um limite serpiginoso, nítido, bem marcado, e pode mostrar na face uma distribuição em “borboleta”. Ao exame histológico, observa-se na epiderme e na derme uma reação inflamatória neutrofílica, difusa, edematosa, estendendo-se para o tecido subcutâneo. Microabscessos podem ser formados, contudo a necrose tecidual é normalmente menor. Associam-se febre e tremores. Linfangite e linfadenite são comuns. A lesão pode progredir para pústula, ulceração e necrose; se envolve a fáscia subjacente e músculo, pode resultar em fasciite necrosante.
Quadro clínico:
Na erisipela o doente apresenta início abrupto de febre elevada, em geral 39 a 40°C, acompanhada de mal- estar e astenia. Após poucas horas, observa-se graus variáveis de sintomas sistêmicos e sinais como eritema, edema, calor e rubor no local afetado, habitualmente um membro ou a face. Na erisipela, a margem da lesão é bem delimitada e elevada, são em placas, elevadas, enduradas e sensíveis. Marcando a borda da lesão com uma caneta, é possível observar a progressão ou regressão da lesão. Por vezes, é difícil esta diferenciação
Medidas auxiliares no diagnóstico como hemocultura, aspirados e biópsias não se mostram úteis em casos leves de infecções, mas mostram-se importantes ferramentas diagnósticas quando os pacientes apresentam toxicidade sistêmica, envolvimento extenso da pele ou comorbidades como linfedema, câncer, neutropenia, diabetes, esplenectomia, imunodeficiência, história de celulite recorrente ou persistente e em casos de exposição a mordeduras de animais. A biópsia de lesão cutânea com cultura para bactérias pode dar resultado negativo. O hemograma pode revelar leucocitose em 50% dos doentes, com desvio à esquerda. Os exames de velocidade de hemossedimentação (VHS) e proteína C reativa (PCR) podem estar elevados em 85 e 97% dos doentes, respectivamente. Os níveis mais elevados desses exames são observados nos doentes mais graves.
Diagnóstico Diferencial:
O diagnóstico diferencial entre as infecções cutâneas inclui patologias infecciosas e não infecciosas. Entre as infecciosas, doenças como a fasceíte necrosante, gangrena gasosa, síndrome do choque tóxico, osteomielite devem ser afastadas na avaliação inicial do paciente pelas suas importantes implicações terapêuticas. Quadros não infecciosos como dermatite de contato, trombose venosa profunda, gota, mordidas de insetos e reações a drogas, também podem confundir o diagnóstico. O principal diagnóstico diferencial é com a Celulite, infecção cutânea que compromete uma parte maior dos tecidos moles, estendendo-se profundamente através da derme e tecido subcutâneo, podendo-se iniciar com erisipela. Em geral a lesão é extremamente dolorosa e infiltrativa, com bordas mal delimitadas que se estendem ao tecido subcutâneo. Sua demarcação com pele sã é indistinguível e não cresce centrifugamente.
Tratamento da erisipela:
Medidas de controle e tratamento da possível porta de entrada para erisipela ou celulite, como tratamento de tinha do pé e lesões ulceradas, devem ser tomadas para evitar a repetição destes quadros infecciosos bacterianos. O tratamento da erisipela inclui repouso e, quando pertinente, elevação do membro afetado. Deve ser estimulada movimentação do membro afetado, para evitar a possibilidade de TVP. Se houve tromboflebite associada, deve-se considerar a possibilidade de tratamento com anticoagulantes. Em geral penicilina para as erisipelas dos membros inferiores; Inicialmente, vancomicina para erisipelas faciais ou se houver suspeita de SAMR;
Antibióticos de escolha para erisipelas dos membros inferiores incluem: Terapia oral de rotina de primeira linha: penicilina V, 500 mg 4 vezes/dia por ≥ 2 semanas. Terapia oral alternativa (p. ex., para pacientes alérgicos à penicilina): eritromicina 500 mg por via oral 4 vezes/dia, por 10 dias (mas a resistência a macrolídios nos estreptococos está aumentando). Tratamento parenteral de primeira linha (para os casos graves): penicilina G 1,2 milhão de unidades IV a cada 6 horas, seguida de tratamento oral após 36 a 48 horas com penicilina V 500 mg 4 vezes/dia Tratamento parenteral alternativo (em caso de alergia à penicilina): ceftriaxona 1 g IV a cada 24 horas ou cefazolina 1 a 2 g IV a cada 8 horas, seguida de tratamento oral após 36 a 48 horas com eritromicina 500 mg 4 vezes/dia por 5 a 10 dias Infecções por S. aureus sensíveis à meticilina: dicloxacilina, 500 mg por via oral 4 vezes/dia, por 10 dias Infecções resistentes a outros antibióticos: cloxacilina ou nafcilina A duração do tratamento é determinada principalmente pela resposta clínica, em vez de haver um intervalo fixo. Na Europa têm sido constatados bons resultados com pristinamicina e roxitromicina em casos de erisipela. Na erisipela facial ou se houver suspeita de SAMR, deve ser introduzida terapia empírica com vancomicina 1 g IV, a cada 12 horas (que é ativa contra SAMR). O desconforto local deve ser aliviado com compressas frias e analgésicos. Infecções fúngicas nos pés representam a porta de entrada para a infecção, portanto precisam ser tratadas para evitar recidivas. O tratamento de compressão (usando, por exemplo, curativo com bota de Unna e meias de compressão) também pode ajudar a tratar as erisipelas nos membros inferiores.
Seguimento:
É esperada melhora do quadro cerca de 24-48 horas após início do antibiótico. Em caso de aumento da extensão do eritema e piora dos sintomas sistêmicos após esse período, deve-se pensar em resistência ou cogitar outro diagnóstico.
Prevenção:
As crises repetidas de erisipela podem ser evitadas através de cuidados higiênicos locais, mantendo os espaços entre os dedos sempre bem limpos e secos, tratando adequadamente as “frieiras”, evitando e tratando os ferimentos das pernas e tentando manter as pernas desinchadas. Deve-se evitar o ganho de peso, bem como permanecer muito tempo sem se movimentar, em pé ou sentado. O uso constante de
