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Rev. Bras. Cir. Cardiovasc., 4(3): 183-189, 1989.
Enxerto livre de artéria mamária interna:
resultados imediatos e tardios
Luiz Carlos Bento de SOUZA, Paulo CHACCUR, Jarbas J. DINKHUYSEN, Antoninho S. ARNONI*,
Camilo ABDULMASSIH NETO, Ricardo PAVANELLO, J. Eduardo M. R. SOUSA. Paulo P. PAULlSTA*,
Adib D. JATENE***
RBCCV 44205-
SOUZA, L. C. B.; CHACCUR, P. ; DINKHUYSEN, J. J.; ARNONI, A. S. ; ABDULMASSIH NETO, C.; PAVANEL-
LO, R. ; SOUSA, J. E. M. R.; PAULISTA, P. P.; JATENE, A. D. - Enxerto livre de artéria mamária interna: resultados imediatos e tardios. Rev. Bras. Cir. Cardiovasc., 4(3) : 183-189, 1989. RESUMO: Em nosso Serviço, temos dado preferência pelo uso da artéria mamária intema na cirurgia de revascularização miocárdica, utizizando-a em 93% dos pacientes com menos de 65 anos, durante este último ano. Quando, por motivos anatómicos, torna-se impossível seu uso in situ, temos lançado mão de sua utilização como enxerto livre. De abril de 1986 a setembro de 1988, este procedimento foi realizado
em 58 pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica isolada e pela primeira vez (foram
excluídos seis casos de reoperação). Pertenciam ao sexo masculino 55 (95%) dos casos, sendo a faixa etária entre 35 e 69 anos, com média de 49 anos. Quanto aos sintomas pré-operatórios, 43% apresentavam angina estável, 36% angina instável, 17% angina pós-infarto e 3,5% eram assintomáticos. Foram realizadas 179 pontes (3/paciente), a saber: ponte de safena 67, mamária in situ 53 e enxerto livre de mamária 59 (um caso com dois enxertos livres), para as seguintes artérias: coronária direita 18, marginal da circunflexa 17, diagonal 10, descendente anterior 10, ponte de passagem (DA-Dgl) dois e um enxerto duplo (DA e 091). Ocorreu um episódio (1,7%) de infarto trans-operatório caracterizado por alterações eletrocardiográficas. Dos 56 casos que tiveram alta hospitalar, ocorreu um óbto tardio no ~ ano de pós-operatório, por morte súbita. Dos 55 sobreviventes, foi possível analisar 51 (92,7%), sendo que, destes, 48 (94%) , estão assinto- máticos, em evolução pouco maior que dois anos. DESCRITORES: artéria mamária interna, enxerto livre ; miocardio, revascularização, cirurgia.
INTRODUÇÃO
Ao se apreciar a evolução do tratamento cirúrgico
da insuficiência coronária, precebe-se que, durante a
década passada, o procedimento demoristrou ser útil
ao prolongar a vida, aliviar os sintomas e procurar dimi-
nuir a incidência de infarto do miocárdio, tornando-se
uma das cirurgias de grande porte, realizada com a maior
segurança, em praticamente todos os Serviços de cirur-
gia cardíaca.
Desde o início desta década, a preocupação maior
ficou voltada para os resultados tardios, onde a patência
dos enxertos utilizados tem relação direta com o sucesso
da operação.
Torna-se claro, pelos resultados dos diversos traba-
lhos publicados 4. 10. 23. 24, que, nos pacientes nos quais
se utilizou a anastomose mamário-coronária, os resulta-
dos foram melhores. Os estudos cinecoronariográficos,
a longo prazo, demonstraram a nítida prevalência em
Trabalho realizado no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia e no Hospital do Coração da Associação do Sanatório Sirio. São Paulo, SP. Brasil. Apresentado no 16? Congresso Nacional de Cirurgia Cardíaca. São Paulo, SP , 7 e 8 de abril de 1989.
- Do Insti1uto Dante Pazzanese de Cardiologia e do Hospital do Coração da Associação do Sanatório Sírio. •• Do Insti1uto Dante Pazzanese de Cardiologia. ••• Do Hospital do Coração da Associação do Sanatório Sírio. Endereço para separatas: luiz Carlos Bento de Souza. Rua Desembargador Eliseu Guilherme, 123. 04004 Paraíso. São Paulo, SP, Brasil.
J. E. M. R. ; PAULISTA, P. P. ; JATENE, A. D. - Enxerto livre de artéria mamária interna: resultados imediatos e tardios. Rev. Bras. Cir. Cardiovasc., 4(3) : 183-189, 1989.
permeabilidade da mamária interna sobre as pontes de
safena 9. 23.
Nestes últimos anos, devido a esses achados, os
grupos cirúrgicos têm programado a revascularização
miocárdica utilizando, quase sempre, a mamária esquer-
da e, cada vez mais, as duas mamárias, deixando para
as pontes de safena um papel coadjuvante no esquema
cirúrgico.
Dentro deste princípio de otimização do uso das
mamárias, várias foram as proposições técnicas enun-
ciadas para alargar sua utilização e, entre elas, a do
enxerto livre 1. 14. 15.
o presente trabalho apresenta a experiência inicial
de nosso Serviço com esta técnica.
CAsuíSTICA E MÉTODOS
Atualmente, em nosso Serviço, em 87% dos pacien-
tes submetidos a revascularização cirúrgica do miocárdio
é utilizada a artéria mamária interna, sendo que, abaixo
dos 65 anos de idade, o uso vai a 93%, com uma única
artéria em 63% e dupla em 37% dos casos. Acima de
65 anos, em 67,5% é feita anastomose mamário-co-
ronária, a maior parte (93,5%) com uma só mamária.
Na condução desses procedimentos, temos procu-
rado, sempre que possível, manter a posição in situ,
ou seja, com sua origem na artéria subclávia intacta.
Entretanto, quando o pedículo mamário, a fim de atingir
a área mais adequada para a anastomose, possa ficar
estirado, preferimos seccionar a artéria na sua origem
e utilizá-Ia 1)8 posição aorto-coronária. Este tem sido
o motivo mais freqüente para a indicação do enxerto
livre. Outra situação em que poderíamos indicá-Ia seria
na lesão, durante a dissecção que inutilizaria a mamária
para uso in situ porém não como enxerto livre.
Desde abril de 1986 até setembro de 1988, foram
operados 64 pacientes com esta técnica.
Foram excluídos deste trabalho seis pacientes sub-
metidos a segunda intervenção para revascularização,
sendo analisados, portanto, 58 pacientes. Pertenciam
ao sexo masculino 55 (95%) casos, estando a faixa etária
situada entre os 35 e 69 anos, com uma média de 49.
No que diz respeito aos sintomas pré-operatórios,
25 (43%) casos,_apresentavam angina estável, 21 (36%)
angina instável, 10 (17%) angina pós-infarto e 2 (3,5%)
casos eram assintomáticos.
A hipertensão arterial sistêmica esteve presente em
31 (53%) pacientes, diabetes melito em 9 (15,5%) e
30 (52%) casos apresentavam infarto prévio (antigo 18,
recente 12).
Todos os pacientes foram operados com o auxílio
de circulação extracorpórea, hemodiluição e hipotermia
moderada. Foram realizadas 179 pontes, ou seja, três
pontes por paciente, assim distribuídas: ponte única -
um caso, duas - 16 casos, três - 22 casos, quatro
- 15 casos e cinco - quatro casos. Destas 179 pontes,
67 eram de safena, 59 enxerto livre de mamária (um
caso teve dois enxertos) e mamária in situ 53. Os enxer-
tos livres de mamária foram destinados às seguintes
artérias: coronária direita 18, marginal da circunflexa 17,
descendente anterior 10, diagonal 10, pontes de passa-
gem (DA-Dgl) dois, enxerto duplo (DA e Dgl) um.
As anastomoses foram realizadas sob pinçamento
aórtico intermitente. Na sutura distal, usou-se fio monofi-
lamento 7-0, com um ponto em cada ângulo da arterio-
tomia e chuleio contínuo nas laterais. Na anastomose
proximal utilizou-se monofilamento 6-0, em fio único, ini-
cialmente com chuleio suspenso na porção posterior,
que depois de esticado corre de um lado e de outro.
Não houve problemas par confecção desta anastomose,
ainda que considerando a desproporção entre a espes-
sura da parede aórtica e a da mamária. Cremos que
a realizaçâo dessa sutura com a aorta ascendente total-
mente pinçada oferece um campo confortável para este
fim, o que não deve acontecer quando se trabalha com
pinçamento tangencial, excluindo parcialmente a aorta,
o que acentua a desproporção entre os dois vasos, difi-
cultando a obten'ião de uma anastomose tecnicamente
perfeita. Por este motivo, achamos desnecessária a utili-
zação de artifícios técnicos neste tempo da operação,
como os propostos por SCHIMERT et a/ii 25 , KANTER
& BARNES 12 e NISHIDA et a/ii 19, que usam retalho
de veia ou pericárdio na aorta, para depois anastomosar
a mamária, ou então realizar a sutura proximal nas por-
ções iniciais, por exemplo, da coronária direita quando
as paredes forem sadias, criando, assim, um desvio coro-
nário-coronária com mamária. Somente em um paciente,
devido à grande desproporção, houve necessidade de
usar um pequeno retalho de safena na aorta para sediar
a anastomose proximal do enxerto livre.
Ocorreu um episódio de infarto trans-operatório
(1,7%), caracterizado por aparecimento de alterações
eletrocardiográficas, em área que não a do enxerto livre.
No 4~ dia de pós-operatório, o paciente foi reestudado
e se demonstrou que as duas pontes realizadas estavam
pérvias e havia hipocinesia apical ao ventriculograma
esquerdo.
Como procedimentos associados, realizaou-se
aneurismactomia do ventrículo esquerdo em três casos,
endarterectomia coronária em dois casos, sendo que,
em um deles, o enxerto livre foi utilizado no leito da
coronária endarterectomizada.
RESULTADOS
Dois pacientes (3,4%) faleceram na fase hospitalar,
coincidentemente no 26~ dia de pós-operatório (P .O.)
J. E. M. R.; PAULISTA , P. P. ; JATENE, A. D. - Enxerto livre de artéria mamária interna: resultados imediatos e tardios.
Rev. Bras. Cir. Cardiovasc., 4(3) : 183-189, 1989.
Fig. 3 - JAD cate 12 .883 Ao-CD MIE-DA MID-Dg. Ponte de safena para coronária direita (Ao-CD) anastomose mamária interna esquerda - descendente anterior (MIE-DA) e enxerto livre mamária interna direita - diagonal (MID-Dg).
clínica e um por indicação acadêmica) aos dois meses,
nove meses, um ano e um ano e três meses. Todos
os enxertos livres investigados estavam pérvios, (Figuras
1,2e3).
Embora todos os pacientes tivessem sido contac-
tados por cartas, telefonemas ou através de seus médi-
cos de referência, não foi possível acumular um maior
número de dados relativos aos testes de esforço, radioi-
sótopo e cinecoronariografia, por falta de concordância
dos doentes.
DISCUSSÃO
Desde fevereiro de 1964, quando Vasilii I. Kolesov
realizou , pela primeira vez em ser humano, a anasto-
mose mamária-coronária (OLEARCHYK 2 0), populariza-
da em 1972 por GREEN 8, este procedimento tem de-
monstrado resultados superiores aos conseguidos pelo
emprego da veia safena em posição aorto-coronária 4,
9, 10, 23, 24. Estes resultados têm estimulado a realização
do tratamento cirúrgico da insuficiência coronária com
as dua artérias mamárias em busca de variações técni-
cas que permitam a total revascularização do miocárdio
somente com estes enxertos 11.
Em nosso Serviço, temos utilizado as duas mamá-
rias sempre que possível, tentando expandir seu uso;
mais ainda, nos servimos das pontes de safena para
complementação das operações.
A análise de 450 casos operados consecutivamente
mostrou que 390 (86,6%) fizeram uso das anastomoses
mamária-coronária, sendo que na faixa etária abaixo de
65 anos seu uso é de 93% (313/336 casos) e acima
de 65 anos 67,5% (77/114 casos). Em 37,7% (118/
casos) dos operados com idades abaixo dos 65 anos,
as duas mamárias foram utilizadas. Em 17 (4,3%) casos
foram feitas anastomoses de passagem com a mamária
e em 11 (2,8%) pacientes, enxerto livre.
Estes dados demonstram uma tendência nítida para
uso das mamárias, porém necessitando incrementar ain-
da mais o uso de variações técnicas que permitam revas-
cularizar um maior número de coronárias com as duas
mamárias.
Temos empregado o enxerto livre praticamente nos
casos em que a mamária, para atingir um ponto mais
distal na rede coronária, pudesse sofrer um estiramento
e daí colocar em risco a viabilidade do enxerto. Outros
autores, como JONES et a/ii 11 e SAUVAGE et a/ii 24,
indicam este procedimento com a idéia de favorecer tec-
nicamente a realização de anastomoses de passagem,
configurações mais complexas, e na tentativa de obter
melhor fluxo do que quando in situ.
Estudos histológicos 6. 13, 26 demonstraram que as
características da artéria mamária são as mais favoráveis
para se evitar o aparecimento de hiperplasia intimai e
a formação de placas de ateroma. A constituição de
uma camada elástica interna uniforme, sem soluções
de continuidade, e a nutrição da maior parte de sua
parede ser exercida por via intraluminal, pois que a vasa vasorum fica mais restrita à adventícia, contribuem para
a manutenção da vitalidade do enxerto. Provavelmente,
estes são os motivos pelos quais raramente se detecta
ateroma nas mamárias.
Estes fatos, aliados aos estudos que mostram a
importância da função das células endoteliais, como os
de LÜSCHER et alii 16, onde se percebe que o endotélio
arterial é mais reativo e protetor do que o venoso, forne-
cem um substrato científico muito forte para a utilização
das mamárias na cirurgia das coronárias.
O fato de que, histologicamente, não há diferenças
na parece arterial, entre as mamárias in situ e os enxertos
livres, confere a estes últimos uma possibilidade mais
ampla de seu uso confiável na programação cirúrgica.
O aspecto controverso da realização da anastomose
proximal ser fe'ita sobre pequenos retalhos de pericárdio
ou veia, previamente suturados à aorta ascendente, é
perfeitamente transponível. Em nossa experiência, a téc-
nica habitual de sutura direta da mamária na aorta, com
pinçamento total, é perfeitamente factível, deixando-se
aquelas opções técnicas para os casos de extrema des-
proporção entre os vasos.
A idéia de que o enxerto livre tenha um fluxo maior 11
do que a mamária in situ deve estimular seu uso, princi-
palmente para os casos de pontes de passagem e na-
queles onde a lesão coronária seja moderada e possa
haver fluxo competitivo.
J. E. M. R. ; PAULISTA, P. P .; JATENE, A D. - Enxerto livre de artéria mamária interna: resultados imediatos e tardios.
Rev. Bras. Cir. Cardiovasc. , 4(3 ): 183-189,.
Devemos lembrar que, nos casos onde haja placas
obstrutivas na subclávia proximais à origem da mamária,
é preferível utilizar-se o enxerto livre, pois há , na literatu-
ra 18. 2 0, os casos de síndrome de roubo coronária-sub-
clávia nestas circunstâncias.
Chamamos a atenção para o fato de acharmos mais
adequado a dissecção global de todo o pedículo mamá-
rio, inclusive a fascia endotorácica, pois a dissecção indi-
vidualizada da artéria pode trazer conseqüências deleté-
reas para o enxerto.
Por fim, ao chamarmos a atenção para os bons
resultados cl ínicos, pela apreciação da evolução dos
doentes (94% assintomáticos) e do alto índ ice de patên-
cia dos enxertos 9. 23, a mamária livre apresenta-se como
uma opção técnica satistatória e plenamente justificável
na programação cirúrgica da revascularização miocár-
dica.
RBCCV 44205-
SOUZA, L. C. B .; CHACCUR, P.; DINKHUYSEN, J. J .; ARNONI , A. S.; ABDULMASSIH NETO, C .; PAVANEL-
LO , R.; SOUSA, J. E. M. R.; PAULISTA, P. P .; JATENE, A. D. - Internal mammary artery free graft: immediate and late results. Rev. Bras. Cir. Cardiovasc., 4(3): 183-189, 1989. ABSTRACT : ln the surgical treatment of coronary artery disease, the graft of choice is the internal mammary artery (IMA) , used in our Service in 93% of the patients younger than 65 years old, during the last yea r. When, by anatomic reasons, it is not possible the "in si tu " use, we have employed the free graft of IMA in the aorto-coronary position. Between April 1986 and September 1988, 58 patients, who underwent surgical myocardial revascularization , we treated with this procedure. Fifty five (95%) were males and the mean age was 49 years old, ranging from 35 to 69. The preoperative cli nical findings were : stable angina 43%, unstable angina 36 %, post-infarction angina 17 %, and 4 %i were asymptomatics. We performed 179 grafts (3 grafts/patient) with: saphenous vein 67 , "in situ " IMA 53, IMA free graft 59. The arteries treated with free grafts were : right coronary 18, circunflex marg i nal branch 17, diagonal 10, left anterior descending 10 , "-en passant" to LAD-Dgl 2, and double free gralt to LAD and Dgl 1. Perioperative myocardial infarction diagnosed by electrocardiographic changes occurred in one circunstance (1,7%). Two patients (3,4%) died during the hospitalization. One late death occurred in the second postoperative year due to a sudden death. Between 55 survivors, 51 cases (92,7%) were analized and 94% were asymptomatic in a !WO year-follow up period. DESCRIPTORS: internal mammary artery, free graft; myocardial revascularization , surgery.
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J. E. M. R. ; PAULISTA, P. P .; JATENE, A. D. - Enxerto livre de artéria mamária interna: resultados imediatos e tardios. Rev. Bras. Cir. Cardiovasc., 4(3): 183-189, 1989.
to arterial, oferece melhores resultados. Gostaria que
o Dr. Luiz Carlos comentasse esta tática cirúrgica, uma
vez que ele não a emprega.
DR. SOUZA
(Encerrando)
Agradeço os comentários efetuados e, em relação
à pergunta do Dr. Puig, diria que, na maioria dos pacien-
tes, não há necessidade de se utilizarem táticas diferen-
tes na realização da anastomos proximal, ou seja, é
possível realizá-Ia com critério, desde que se use pinça-
mento aórtico total , e não o pinçamento parcial, tangen-
ciai , que não permite um campo ideal para esta sutura,
e que o calibre da mamária não seja inferior a 2mm,
pois que a desproporção de calibres seria muito grande.
Nestas eventualidades, talvez possamos usar o expe-
diente do retalho de veia ou pericárdio. Outra manobra
interessante é a de anastomosar proximal mente a ma-
mária na porção inicial, juxta-aórtica, de enxertos veno-
sos (safena) realizados no mesmo programa cirúrgico
ou em intervenções anteriores.
