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ENTREVISTA COM OS PAIS ou RESPONSÁVEIS (anexo B)
I – Identificação do Aluno:
Nome: ____________________________________________________________ Data de nascimento: _______/______/_______ Idade: _______ Escola: _____________________________ Ano: _________ Turno: ________ Naturalidade: ______________________________________________________ Nome do pai: ______________________________________________________ Profissão: __________________________________________ Idade: _________ Nome da mãe: _____________________________________________________ Profissão: __________________________________________ Idade: ________ Endereço residencial: ______________________________Fone: ____________
II – Composição Familiar: NOME IDADE SEXO ESTADO CIVIL
GRAU DE PARENTESCO
INSTRUÇÃO LOCAL DE TRABALHO
Religião/credo: _____________________________________________________ Motivo da solicitação da avaliação: _____________________________________
III - Dinâmica Familiar: Com quem o aluno reside: ____________________________________________ Relacionamento dos pais entre si: ______________________________________ Relacionamento dos pais com os filhos: _________________________________ Relacionamento entre os filhos: ________________________________________ Relacionamento geral entre os familiares: ________________________________
IV – Desenvolvimento: Desenvolvimento Psicomotor (idade em que sustentou a cabeça, sentou sozinho, engatinhou, andou, controlou os esfíncteres – vesical e anal diurno e noturno, preferência manual...).
Linguagem (em que idade se deu o balbucio, as primeiras palavras/frases, problemas articulatórios, gagueira...).
Alimentação (período em que foi amamentado no seio/mamadeira, reações à introdução de outros tipos de alimentação, falta de apetite, alimenta-se em excesso, normal...).
Sono (calmo, agitado, fala durante o sono, sonambulismo, terror noturno, tipo de respiração enquanto dorme...).
Manipulação e hábitos (fez uso de chupeta, chupa o dedo, roi unhas, tiques,movimentos involuntários, estereotipias, maneirismos, agitação motora, auto-agressão, passividade).
X – Histórico Escolar:
Creche/Escola/atendimento ou apoio especializado que frequentou:
Série/Ano escolar
Ano civil
Retenções: Sim ( ) Não ( ) Quantas: ______ Quais séries/anos: ____________________ Rendimento escolar (necessita de auxílio na execução de tarefas escolares em casa).
Boletim escolar (notas).
Frequência à escola (gosta de vir, é assíduo) Já precisou ou fez uso da FICHA FICA ou acompanhamento pela REDE DE PROTEÇÃO?
XI – Bolsa Família ou Benefício de Prestação Continuada – BPC
XII – Participa de outras atividades extraclasses (cursos, projetos...).
XIII – Qual a importância que a família dá para a educação escolar?
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XIV – Sexualidade (em relação a si mesmo e atitude dos pais ou responsáveis).
XV - Observações:
_______________,______________________________________.
(Local e Data)
Entrevistador: __________________________ Função: ____________________
Entrevistado: ______________________________________________________
Parentesco: _______________________________________________________
