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ARTIGOS
Propostas de intervenção
fonoaudiológica no autismo infantil:
revisão sistemática da literatura
Proposals for speech therapy for autist
children: a systematic review of literature*
Propuestas de acción fonoaudiológica para el
autismo infantil: una revisión sistemática de
la literatura*
Cláudia A B Gonçalves** Mariana S J de Castro*** Resumo Introdução: As alterações de linguagem no transtorno autístico geralmente são caracterizadas por atrasos significativos ou ausência total de desenvolvimento desta habilidade. Tais alterações lingüísticas confirmam a importância da atuação fonoaudiológica no trato dos pacientes com esse diagnóstico. A partir disso, é nítida a importância de conhecer as propostas de intervenções terapêuticas a serem utilizados. Objetivo geral: Revisar artigos atuais sobre propostas de intervenção fonoaudiológica no autismo infantil, por meio de literatura especializada. Método: Foi realizada pesquisa bibliográfica utilizando os bancos de dados eletrônicos Medline, Lilacs e SciELO (2006–2010). As palavras-chaves utilizadas em inglês foram: “autistic disorder” e “speech therapy” nas bases de dados Medline e Lilacs e em português: “autismo” e “fonoaudiologia” na base de dados SciELO. Resultados: O total de artigos encontrados utilizando as palavras-chaves propostas foi de 117 e ao selecionarmos os artigos referentes aos anos entre 2006 e 2010, obtivemos 48 artigos. Conclusão: Foram encontradas 25 propostas de intervenção. Dessas, seis mostraram etapas progressivas de aplicação/desenvolvimento do método; sete são compostas por uma única etapa; nove são estratégias relacionadas a participantes, materiais e locais e três não foram detalhados em seus respectivos artigos. Palavras-chave: autismo; fonoaudiologia; revisão de literatura. * (^) Artigo apresentado como Trabalho de conclusão de Curso no curso de pós-graduação em “Neuropsicologia Aplicada a Neurologia Infantil” na Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP no dia 19/03/11 na cidade de Campinas. **^ Fonoaudióloga – Especialização em Neuropsicologia Aplicada a Neurologia Infantil pela Extecamp / Unicamp - Campinas – SP. ***^ Fonoaudióloga
- Orientadora do curso de Neuropsicologia Aplicada a Neurologia Infantil pela Extecamp / Unicamp; Mestre em Saúde da Criança e do Adolescente pela Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp - Campinas – SP.
ARTIGOS Cláudia A B Gonçalves, Mariana S J de Castro Em 1944, Asperger descreveu casos com características semelhantes ao do autismo quando pareadas às dificuldades de comunicação social em crianças com inteligência normal^2. A partir de 1980, com a 3ª edição do Manual Diagnóstico e Estatístico (DSM III), considerando a grande variabilidade no grau de habilidades sociais, de comunicação e nos padrões de comportamento que ocorrem em autistas, tornou mais apropriado o uso do termo transtorno invasivo do desenvolvimento (TID)2-7. Antes do DSM-III, o autismo ainda não tinha atingido uma base de regras suficientemente Abstract The changes in language in autistic disorder are usually characterized by significant delays or total absence of development of this skill. These reports show the major changes in language in autism and thus confirm the importance of speech therapy in the treatment of patients with this diagnoses. It is clear the importance to meet the proposals of therapeutic interventions to be used. Objective: To review current articles on proposals of speech therapy for autistic children through literature. Method: Bibliographic search was performed using electronic data banks Medline, Lilacs and SciELO (2006 - 2010). The key words used in English were: “Autistic disorder” and “speech therapy” in the databases Medline and Lilacs and in Portuguese: “Autism” and “Speech” in the SciELO database. Results: There were 117 articles found with the key words, and selecting items for the years 2006 to 2010, we obtained 48 articles. Conclusion: There were 25 proposals of intervention, of these, six showed progressive steps of application / method development, seven were composed of a single step, nine are strategies related to the participants, materials and places and three were not detailed in their articles. Keywords: autism; speech therapy; literature review. Resumen Introducción: Los cambios del lenguaje en el trastorno autístico por lo general son caracterizados por retrasos significativos o ausencia total en el desarrollo de esta habilidad. Tales cambios confirman la importancia de la actuación fonoaudiológica en el tratamiento de pacientes con este diagnóstico. De esto se desprende la importancia de conocer las propuestas de intervención terapéuticas a utilizar. Objetivo general: Revisar artículos actuales sobre propuestas de acción fonoaudiológica para el autismo infantil. Método: Se realizó búsqueda bibliográfica utilizando los bancos de datos electrónicos Medline, Lilacs y SciELO (2006 - 2010). Las palabras clave utilizadas en Inglés fueron: “autistic disorder” y “speech therapy” en las bases de datos Medline y Lilacs, y en portugués: “autismo” y “fonoaudiologia” en la base de datos SciELO. Resultados: El total de artículos encontrados con las palabra clave propuestas fue de 117 y en la selección de artículos para los años entre 2006 y 2010, se obtuvieron 48 artículos. Conclusión: Fueron encontradas 25 propuestas de intervención. De estas, seis mostraron pasos progresivos de aplicación / desarrollo del método; siete están compuestas de un solo paso; nueve son estrategias relacionadas a los participantes, los materiales y locales; y tres no están detalladas en sus respectivos artículos. Palabras Clave: autismo, fonoaudiología, revisión de la literatura. Introdução Em 1943, Kanner 1 utilizou a expressão autismo para descrever um grupo de crianças que apresentava perfil comportamental peculiar. Esse autor sugeriu que o autismo se tratava de uma inabilidade inata para o estabelecimento do vínculo afetivo e interpessoal, com capacidades incomuns para constituir contatos interpessoais e relações com objetos, desordens graves no desenvolvimento da linguagem, comportamento envolto de atos repetitivos e estereotipados e resistência a mudanças.
ARTIGOS Cláudia A B Gonçalves, Mariana S J de Castro Critérios de exclusão Foram excluídos os artigos que não agregaram aos seus objetivos a descrição da intervenção fonoaudiológica no autismo infantil, aqueles que referiram o uso da farmacoterapia no autismo infantil ou aqueles que foram publicados antes do ano de 2006. Resultado Por meio do cruzamento das seguintes palavras- chave em inglês: “autistic disorder” e “speech therapy” nas bases de dados Medline e Lilacs e em português: “autismo” e “fonoaudiologia” nas bases de dados SciELO, foram encontrados: 90 artigos no Medline, 9 artigos no Lilacs e 18 artigos no SciELO. Foram retirados os artigos que não estavam de acordo com os critérios de inclusão propostos para este levantamento. A partir desta análise e seleção, é possível relatar que:
- Há 26 artigos que obedeceram aos critérios de inclusão deste estudo na base de dados Medline.
- Há 11 artigos que obedeceram aos critérios de inclusão deste estudo na base de dados SciELO.
- Há 04 artigos que obedeceram aos critérios de inclusão deste estudo na base de dados Lilacs. No Quadro 1 foram descritos dados relacionados aos artigos encontrados independente do ano de publicação, aos publicados entre os anos de 2006 e 2010 (alvo deste estudo), aos compartilhados e aos excluídos, por base de dados. SciELO, com a finalidade de direcionar a pesquisa para a área de terapia fonoaudiológica. Vale ressaltar que as palavras-chave estão cadastradas como descritores do DECS (Descritores em Ciências da Saúde). No decorrer da leitura dos artigos encontrados, observou-se que algumas terapias eram compostas por etapas e níveis de complexidade e apontavam um objetivo específico para cada uma delas, já outras não eram descritas dessa forma, apenas compostas por intervenção sem definir prazo ou alvo específico a ser alcançado. Definimos, portanto a estruturação das intervenções como um dos critérios a ser utilizado para agrupar os artigos encontrados e adicionamos também uma relação de aspectos que foram mencionados ou relacionados como sendo influentes nas terapias. a) “Intervenções que dispõem de etapas progressivas e pré-estabelecidas para aplicação”; b) “Processos terapêuticos que dispõem de etapa única para aplicação”; c) “Situações que podem ser incorporadas à intervenção”. Critérios de inclusão Foram incluídos os artigos que agregaram aos seus objetivos a descrição de propostas de intervenção fonoaudiológica no autismo infantil e aqueles que foram publicados entre os anos 2006 a 2010. Quadro 1. Achados referentes ao número de artigos encontrados, selecionados, compartilhados e excluídos por base de dados. Bases Total de artigos % Artigos (2006-2010) Compartilhados (^) encontradosNão Excluídos Medline 90 76,9 26 4 5* 7 SciELO 18 15,3 18 2 0 7 Lilacs 9 7,6 4 4 0 3 Legenda: *- houve mais um artigo não encontrado, porém este foi cedido pela autora. O total de artigos encontrados utilizando as palavras-chave propostas foi de 117 e ao selecionarmos os artigos referentes aos anos entre 2006 e 2010, obtivemos 48 artigos. No entanto, alguns foram compartilhados entre duas ou três bases diferentes. Para que esse fato não alterasse a amostra, tais artigos foram contabilizados apenas uma vez. A partir disso, a quantidade de artigos encontrada foi de 42 e desses, 6 não estavam livres
Propostas de intervenção fonoaudiológica no autismo infantil: revisão sistemática da literatura ARTIGOS terapêuticos que dispõem de etapa única para aplicação”, o primeiro composto por seis propostas de intervenção e o segundo por sete propostas. Identificaram-se também nove aspectos que foram agrupados em “Situações que podem ser incorporadas à intervenção” e três propostas de intervenções não são apresentadas com detalhes que possibilitem a compreensão da mesma. As intervenções terapêuticas encontradas nos artigos selecionados foram relacionadas no quadro 2 e também descritas e detalhadas a seguir de acordo com o critério estabelecido. para download na base de dados e na Biblioteca Virtual da Unicamp. Todavia, um desses foi cedido pela autora. Assim, aos 37 artigos restantes foram aplicados os critérios de exclusão referentes aos objetivos dos estudos e 14 deles foram excluídos, restando 23 artigos para análise e descrição. Dentre esses, 5 são classificados como artigos de revisão bibliográfica e 18 como de pesquisa de campo. Foram encontrados nesses 23 artigos dois formatos de terapia, que foram agrupados em “Intervenções que dispõem de etapas progressivas e pré-estabelecidas para aplicação” e “Processos Quadro 2. Achados referentes ao número de propostas de intervenções de acordo com o agrupamento proposto. GRUPO N % PROPOSTA Intervenções que dispõem de etapas progressivas e pré- estabelecidas para aplicação 06 27,2 Picture Exchange Communication System Habilidade Comunicativa Verbal Responsive Education and Prelinguistic Milieu Teaching Atraso de tempo Anáise Comportamental Aplicada Lego Processos terapêuticos que dispõem de etapa única para aplicação 07 31,8 More Than Words Desenvolvimento Individualizado e baseado no Relacionamento Fotografias Comunicação Aumentativa e Alternativa Abordagem pragmática Abordagem Funcional da Linguagem Repetição de comportamentos Situações que podem ser incorporadas à intervenção 09 40,9 Atendimento domiciliar Atendimento indireto Pares ou duplas Atendimento em grupo Equipe interdisciplinar Atendimento individual Continuidade do terapeuta Equoterapia Softwares de computador Intervenções sem informações 03 2,56 Desenvolvimento de Relacionamento Lovaas Oficina de linguagem TOTAL 25 100
Propostas de intervenção fonoaudiológica no autismo infantil: revisão sistemática da literatura ARTIGOS O programa Desenvolvimento Individualizado e baseado no Relacionamento (DIR)25,31^ é semelhante ao ABA, mas nesse, as atividades são escolhidas pela criança. Os pais recebem treinamento para realizar atividade no chão, repetidamente, durante o decorrer do dia. Desta forma, são originadas oportunidades de aproximação com a criança, na qual serão realizados comentários sobre suas escolhas e serão incentivadas emissões e / ou gesticulações na tentativa de comunicação. A criança pode ser recompensada positivamente por meio de palmas e elogios. Baseado em abordagem histórico cultural, o uso de fotografias pode ser um recurso para aumentar a produção de linguagem do autista. Nessa estratégia, coloca-se à disposição da criança fotos de situações e eventos vividos por ela, dessa forma ela é o detentor da informação e o papel do terapeuta é incentivar a descrição ou narração de um fato, incentivando e organizando seu discurso^20. Também pode ser utilizada a Comunicação Aumentativa e Alternativa (CAA)10, 25,28-29,36, que se trata de métodos utilizados como alternativas para a criança que ainda não desenvolveu a linguagem oral. A estratégia pode ser realizada com ou sem auxílio de recurso. Um exemplo de estratégia independente é a de fala sinalizada, pois não requer utilização de recursos externos. Em contrapartida, o PECS é utilizado com o apoio de figuras que dão o suporte necessário à comunicação. Outros tipos de símbolos propostos para auxiliar no processo de comunicação alternativa e aumentativa são: os objetos reais, as miniaturas, os objetos parciais, as fotografias e os símbolos gráficos. A CAA também é apontada por estimular a oralidade e pode acontecer por meio das mais variadas combinações, por exemplo: com o uso de figuras e fala ou de equipamento de saída de voz. A abordagem pragmática17-18,25,37^ tem como base o desenvolvimento e a aquisição de linguagem. Segue etapas pré-estabelecidas ou não, a destacar: reivindica a atenção da criança para estabelecer a sequencia de atividades e os materiais, aproveita as oportunidades de aprendizagem que surgem durante a intervenção, mesmo que esta não esteja programada, faz uso da rotina diária, como a hora do banho, a troca de roupa e as refeições para intervir, focando o aprendizado funcional e variado, aproveita a comunicação não verbal, como gestos, contato ocular e vocalizações e elabora estratégias que propiciem o uso da linguagem, como jogos, brincadeiras e fantoches. Para estimular a comunicação da criança, na Abordagem Funcional da Linguagem18,32,38, a criança autista é induzida a se comunicar oralmente com a intenção de solicitar algo de seu interesse. Assim, as atividades são realizadas de forma que a criança tenha que interagir e se comunicar com o terapeuta. A repetição de comportamentos pode ser utilizada para que o autista aprenda a realizar atividades. Esse modelo pode ser considerado como condicionamento ou modelagem, a repetição faz com que a criança passe a realizar a atividade de maneira independente29-30. 1.3- Situações que podem ser incorporadas à intervenção O atendimento domiciliar 25,30^ é citado como uma estratégia, independente do modelo interventivo a ser seguido. Quando há a necessidade ou oportunidade do atendimento não ser realizado pelo profissional responsável, o atendimento indireto^17 pode ser considerado. É necessário orientar quanto aos procedimentos pertinentes àquele que se demonstre disposto a cumprir tal tarefa. É importante que a pessoa, muitas vezes representada pela mãe, receba orientações a fim de identificar as inabilidades dos filhos e de criar situações de estimulação de linguagem inseridas em situações cotidianas. Esse tipo de atendimento, classificado como indireto, possibilita que a criança seja atendida por alguém extremamente familiar e ainda receba maior tempo de intervenção. Como alternativa à terapia tradicional, alguns estudos sugeriram a formação de pares ou duplas^38. A participação de um par na intervenção, que não seja o terapeuta, surge como fator motivacional, visando aumentar a interação social e as habilidades comunicativas. Agregando dados, alguns autores35,39^ referiram que a terapia fonoaudiológica em grupo trata-se de uma opção diferenciada de intervenção para pacientes autistas e de uma estratégia de fácil realização em ambientes escolares. A escola propicia uma estratégia que facilmente pode ser empregada em outros ambientes, que é a participação da equipe interdisciplinar36,40. Esta equipe é composta por profissionais como o fonoaudiólogo, o professor, o psicólogo e o
ARTIGOS Cláudia A B Gonçalves, Mariana S J de Castro foram no período mencionado. Nos artigos selecionados (23), foram encontradas 25 diferentes formas para intervenção no autismo, e agrupadas em quatro categorias, sendo elas: “Intervenções que dispõem de etapas progressivas e pré-estabelecidas para aplicação” (6), “Processos terapêuticos que dispõem de etapa única para aplicação” (7), “Situações que podem ser incorporadas à intervenção” (9) e três propostas não são apresentadas com detalhes de informações nos artigos de origem, mostrando assim que existem diferentes opções para o tratamento e que há vários aspectos que podem interferir no rendimento da terapia. P e s q u i s a s m o s t r a m q u e c r i a n ç a s autistas recebem mais de uma intervenção concomitantemente27,33. Os tratamentos utilizados variam de acordo com a idade e com a severidade do caso^27. A terapia fonoaudiológica é a mais comumente citada e a intervenção na área de linguagem trata-se de uma das áreas mais estudadas em relação ao autismo^27. Alguns estudos elucidam a importância da intervenção fonoaudiológica precoce no autismo12,20. Tendo a linguagem como a principal forma de interação social, a terapia fonoaudiológica torna-se ainda mais importante para a criança autista, por trabalhar diretamente os aspectos mais relevantes desta patologia, e, por isso, seu início deve ser precoce12,20. Algumas propostas são específicas para o surgimento da linguagem oral^22 e outras visam o desenvolvimento da comunicação 26,32. Há ainda aqueles que utilizam a comunicação para desenvolver outros aspectos inseridos no desenvolvimento ou no comportamento da criança29,40. Além dos objetivos específicos, foi possível também observar a forma particular de empregabilidade de cada modelo. Eles podem ser utilizados isoladamente, como o HCV^22 , ou pode haver a integração de mais de um modelo na intervenção como o ABA e o atraso de tempo^30. Enquanto alguns estudos se baseiam em modelos estruturados e com regras para serem utilizados, como é o caso dos modelos ABA e PECS25-26,28,31-32, outros seguem estratégias que têm a sua utilização de forma flexível, sendo adaptada de acordo com o contexto, como na abordagem pragmática18,32^ e CAA29,34. professor de música. Estes compartilharão de conhecimentos e de informações sobre cada aluno e assim, criarão estratégias com objetivos específicos e direcionados ao auxílio das atividades escolares e às domiciliares. Em contrapartida, alguns estudos37-39^ referem que em casa ou na clínica o atendimento individual é a forma mais tradicional de intervenção, na qual participariam apenas a criança e o terapeuta. Foi enfatizado, em um estudo feito por Cardoso e Montenegro (2009)^41 , que a continuidade do mesmo terapeuta por todo o processo de intervenção é mais eficaz do que quando há trocas. A equoterapia^40 proporciona um ambiente estimulante e com muitas possibilidades de intervenção, inclusive na linguagem. O trabalho fonoaudiológico pode ser voltado à atenção, à linguagem receptiva e expressiva, por meio da observação e da nomeação de partes do corpo e equipamentos presentes no animal, bem como das direções (direita e esquerda), que realize jogos e brincadeiras pertinentes ao ambiente e que obedeça a comandos referentes ao percurso: “ande!”, “pare!”, “corra!”. Alguns softwares de computador29,33, como aqueles que proporcionam a interação com a criança, por meio de repetição, podem ser utilizados como estratégias, já que se caracterizam por se tratar de estratégias com grande apelo motivacional. Algumas abordagens não estão detalhadamente descritas nos artigos de origem e por isso serão apenas listados:
I n t e r v e n ç ã o D e s e n v o l v i m e n t o d e Relacionamento (RDI): os pais recebem treinamento para realizar várias atividades com os filhos proporcionando desafios para estimular a comunicação^25.
Lovaas: é um projeto de intervenção precoce no autismo baseado no ABA e que oferece terapia individual com ensino discreto durante 40 horas semanais^33.
Oficina de linguagem^38. Discussão Observa-se que há um crescente interesse pelo assunto visto que dos 117 artigos encontrados, mais de 40% (90) foram publicados nos anos de 2006 a 2010 e há um despertamento mais recente da literatura brasileira sobre o tema, pois 100% (18) dos artigos encontrados em língua portuguesa
ARTIGOS Cláudia A B Gonçalves, Mariana S J de Castro
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