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Informações clássicas sobre as inervações dos músculos da eminência tenar, baseadas em estudos anatómicos históricos. Os autores descrevem casos de inervações anormais do nervo mediano e nervo ulnar nos músculos palmares e dorsais da mão. Além disso, são discutidas as anastomoses nervosas entre os nervos mediano e ulnar.
O que você vai aprender
Tipologia: Notas de estudo
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Tese apresentada ao Departamento de Morfologia d a Escola Paulista de Medicina, 'para a obtenção do título de Mestre em Anatomia.
Ao Professor Doutor José Carlos Pratos, a quem devemos, além de nossa iniciaçao científica, o anparo preciosíssimo nos tropeços - e que nao foram poucos - du rante o nosso curso de Pós-Graduação.
Para a execução deste trabalho contamos com a colabora- çao de muitas pessoas» A todos que de alguma forma contribuiram pa ra esta realização queremos consignar nossos agradecimentos. íTao seríamos justos, porém, se deixássemos de agrade - cer de maneira especial às seguintes pessoas;
PROFESSOR DOUTOR VICENTE BORELLI que, com sua valiosa , paciente e firme orientaçao, muito facilitou o nosso trabalho;
PROFESSORES ELIAS RODRIGUES DE PAIVA e NEIL FERREIRA NO VO, pelo tratamento estatístico e pelas valiosas sugestões 5 também ao Sr. DÉCIO CUDMANE e ao PROFESSOR SALVADOR TASSITANO NETO, pelos cálculos aqui utilizados; PROFESSORES RAYMUNDO MANNO VIEIRA e RICARDO LUIZ SMITH, pelo contínuo estímulo que nos proporcionaram; DOUTOR LUIZ HENRIQUE TRINDADE, pelas facilidades ofere cidas para a confecção da capa e a encadernaçao desta tese; Sra. EVA STERN, pela orientaçao quanto às citações bi - bliográficas e pela traduçao de diversos trabalhos, especialmente a queles em língua alena; PROFESSOR CLÁUDIO FAVA CHAGAS, pelas fotografias que i- lustram este trabalho; Sra. NADIME B. N. COSTA, pela revisão do capítulo do Re_ ferencias Bibliográficas; Srs. LUIZ ANTÓNIO PEREIRA, JOSÊ DE OLIVEIRA e MTONIO AU GUSTO, por todas as facilidades que nos proporcionaram para a obten çao e preparo do material.
INTRODUÇÃO ... .................. ... 0 „...... ......... # x LITERATURA ) (^) inervaçao• ^ dos músculos hipotenares. .............. 2 b) inervaçao dos músculos tenares .......... 5 c) presença do ramo comunicante profundo entre os nervos ulnar e mediano .............. ...... ............... 13 MATERIAL E MÉTODO .................... ............... lg RESULTADOS a) inervaçao dos músculos hipotenares- ....... .......... 22 b) inervaçao dos músculos tenares. .............. 38 c) presença do ramo comunicante profundo entre os nervos ulnar e mediano ................ .................... 60 COMENTÁRIOS a) inervaçao dos músculos hipotenares .... ............ 69 b) inervaçao dos músculos tenares. .................. ... 7 1 c) presença do ramo comunicante profundo entre os nervos ulnar e mediano ............ .................... *,, 75 CONCLUSÕES ...... .................. ................... 80 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................. 83 ILUSTRAÇÕES ........ ..... .......... .... ........... 8g
Na apresentação da literatura procuramos obedecer a se
guinte ordenaçaos a) Inervação dos músculos hipotenares 5 b) Inervaçao dos músculos tenares; c) Presença do ramo comunicante profundo entre os ner -
vos ulnar e mediano. A ordem cronológica foi preferencialmente seguida, mas, sempre que possível, agrupamos os autores de mesma opinião, a fim de facilitar a análise da literatura.
a) Inervação dos músculos hipotenares
a.l) Obras gerais Alguns autores como FORT (1902) e BERTELLI, in BALLI et al. (1 9 3 2 ), registraram apenas que os músculos da eminencia h.ipote_ nar eram inervados pelo nervo ulnar, som fornecer maiores deta lhes. Já MAISONET & COUDANE (1950), PERSKOPF (1953) c ANSON & MCVAY (1971) descreveram os músculos abdutor, flexor curto e opo nente do dedo mínimo como supridos pelo nervo ulnar, nao fazendo, entretanto, referência à inervaçao do músculo palmar curto. Classicamente encontramos, em relaçao aos músculos hipo_ tenares, a seguinte informação; 0 músculo palmar curto é inervado por filete originário do ramo superficial do nervo ulnar, enquanto a inervaçao dos demais músculos, isto é , o abdutor, 0 oponente e o flexor curto do dedo mínimo dependem do ramo profundo do mesmo ner vo. Com esta descrição concordam CRUVEILHIER (1852), HYRTL (l887)f SPALTEHOLZ (1903), S0B0TTA (1905, 1908), FUSARI, in BERTELLI et
al. (1913), ROUVIÊRE (1924), HOVELACQUE (1927), CHIARUGI ( 1930 , 1931), GRANT (1937), KOPSCH (1938), LEWIS (1942), ORTS LLORCA (1944), LE GROS CLARK (1949), PATURET (1951), GARDNER, GRAY & 0 1RAHILLY (1960), KAPLAN (1965), HOLLINSHEAD (1952), DAVIES (1967), TESTUT & LATARJET (1969), ROMANES (1972), WABWICK « 5 b WILLIAMS (1973) e SOULIE, in PQIRIER-CHARPY (s. d.). Genericamente também a descrição de SCHAEEFER (1942) coincide com esta informaçao, porém acrescenta que o músculo abdutor do dedo mínimo é inervado pelo ra mo profundo ou superficial do nervo ulnar, à custa de um ou mais filetes que penetram pelo lado radial do músculo, no terço proxi- mal da face profunda, e que 0 músculo flexor curto pode ser supri do por um ramo da divisão superficial ou profunda do nervo ulnar que alcança a sua metade proximal pela face profunda-. Dentre os autores citados poucos sao os que oferecem al guns pormenores sobre a inervaçao dos músculos hipotenares. Assim, CRUVEILHIER relata que o remo profundo do nervo ulnar, ao nível da passagem entre os ossos pioiforme e gancho 00 , foi'"éoeitrês contribuições para os músculos da eminência hipotenar. SOULIE menciona que o ramo palmar profundo do nervo cu bital no começo de sua curva, antes de situar-se sob a aponeurose profunda, emite pequenos ramos destinados aos três músculos da emi nência hipotenar, atingindo-os na sua parte média. Em geral, in forma ainda, o ramo do músculo abdutor curto separa-se do ramo pro_ fundo antes deste penetrar no oco da mão, enquanto o filete desti nado ao músculo flexor curto, que também nasce antes, é frequente mente duplo.
Segundo SCHAEFFER o nervo para 0 músculo palmar curto, oriundo do ramo superficial, ganha o músculo pela face profunda,en quanto o músculo abdutor é inervado pelo ramo profundo ou pelo ra mo superficial do nervo ulnar, mediante um ou mais filetes que pe netram pelo lado radial, na face profunda, do terço proximal.» 0
MANWERFELT (1966), dissecando 15 peças frescas, do lado direito, e 1 fixada, do lado esquerdo, encontrou, no que tange à eminência hipotenar, em 3 peças especialmente preparadas, o múscu lo palmar curto suprido pelo ramo superficial 2 vonos, sendo que na outra preparação a inervaçao provinha do ramo profundo do nervo ulnar. EORREST (l967)f combinando a estimulaçao elétrica percu tânea e a eletromiografia, examinou 25 maos e confirmou a descri - çao clássica quanto à distribuição dos ramos do nervo ulnar. Ob servou, ainda, que em 2 maos o músculo flexor curto do dedo mínimo possuia duplo suprimento nervoso, o mesmo ocorrendo em 1 caso com o músculo oponente do dedo mínimo, nao identificando em relaçao a- os três músculos uma inervaçao dependente apenas do nervo mediano. ROSEN (1973) realizou estimulaçao elétrica percutânea em 48 pacientes, examinando as 2 maos e testando eletromiografica- mente o músculo abdutor do dedo mínimo encontrou 4 casos (4;2$) em que o músculo respondeu à estimulaçao, tanto proximal quanto dis tai, do nervo mediano, indicando distribuição nervosa anômala.
b) Inervaçao dos músculos tenares b.l) Obras gerais Para HYRTL, SPALTEHOLZ, SOBOTTA, FUSARI, in BERTELLI et ai», ROUVIÈRE, CHIARUGI, LUNA, in.BAI.LI et al., KOPSCH, MAISONNET & COUDANE, GARDNER, GRAY & 0 1RAHILLY, KAPLAN e SOULIE, in POIRIER- -CHARPY, os músculos da eminência tenar sao inervados pelo nervo mediano, exceto a cabeça profunda do músculo flexor curto do pole gar e as duas cabeças do músculo adutor do polegar, que recebem su primento nervoso oriundo do nervo ulnar. Autores como CRUVEILHIER, SAPPEY (1889), FORT, PERNKOPF e GRANT consideram na eminência tenar apenas o músculo adutor do
polegar como inervado pelo ulnar. Já LEWIS, DAVTES e WARWICK & WILLIAMS afirmam que o mús culo oponente do polegar às vezes recebe um filete oriundo do ner vo ulnar. Sobre a inervaçao dos músculos da eminência tenar SCHA- EFFER informa que o músculo abdutor curto do polegar é inervado por um ramo do primeiro nervo digital volar do nervo mediano que passa sobre ou através do musculo flexor curto e penetra no citado múscu lo pela face volar, no terço médio, próximo à borda ulnar; o múscu lo oponente do polegar é suprido por um ramo do primeiro nervo di gital volar do nervo mediano, que caminha sobre ou através a divi são superficial do músculo flexor curto, próximo à sua origem, ce dendo um ou dois filetes que penetram na face profunda, no terço proximal do músculo, próximo à sua borda ulnar; o músculo flexor curto do polegar recebe, usualmente, filetes oriundos do primeiro nervo digital volar do nervo mediano, quando este ramo o atraves sa, e filetes do ramo profundo do nervo ulnar; o músculo adutor do polegar e inervado por uma ou mais contribuiçoos do ramo profundo do nervo palmar oriundo do nervo ulnar, que ganham o terço médio do referido músculo na sua face profunda; também a cabeça medial , e ocasionalmente a cabeça lateral, do músculo flexor curto do pole gar recebem inervaçao do nervo ulnar. ORTS LLORCA concorda com a descrição clássica, ressal - tando apenas que o músculo adutor do polegar é suprido pelo ramo profundo do nervo cubital, mas em 10^ dos casos a porçao cárpica recebe um filete do nervo mediano, o qual se anastomosa com o ner vo cubital na espessura do músculo. LE GROS CLARK refere que os músculos abdutor curto e flexor curto do polegar sao inervados pelo nervo mediano, que se divide, na palma da mao, em seis ramos, dos quais o mais lateral eu pre os músculos da eminência tenar. 0 músculo adutor do polegar,
TESTUT & LATARJET referem que o músculo abdutor curto do polegar é inervado por um ramo do nervo mediano e outro do ner vo radial. 0 ramo do mediano despreende-se do tronco nervoso ime diatamente abaixo do ligamento anular externo do carpo e dirige-se para fora e um pouco acima, terminando na face profunda do múscu - lo, próximo a seu extremo superior. 0 ramo do radial, já descrito por VOGT, KASPERS & ETGOLD, estudado depois por LEJARS, deixa o ra mo anterior do nervo radial ao nível ou um pouco acima do punho e penetra no másculo por sua borda superior« Este ramo, segundo ob- servaçao dos autores, está longe de ser constante. Excepcionalmen te o citado músculo pode ser inervado pelo ramo profundo do nervo cubital. 0 músculo flexor curto do polegar apresenta o fascículo externo suprido por um ramo do nervo mediano, enquanto o interno é inervado, como o músculo adutor, pelo ramo profundo do nervo cubi tal,, Existem numerosas variações, afirmam os autores, entretanto esta disposição assinalada é a mais frequente» 0 músculo oponente do polegar, por sua vez, esclarecem, 6 inervado por um ramo tenar do nervo mediano. Já o músculo adutor do polegar é descrito como suprido pelo ramo profundo do nervo cubital, que passa entre os fascículos cárpico e metacárpico, atingindo-os mediante dois ou três filetes. Em outro volume de sua obra, TESTUT & LATARJET es - clarecem que o ramo tenar costuma dividir-se em três; um superfi cial para o musculo abdutor curto do polegar e dois profundos, um para o musculo oponente e outro para o fascículo externo do múscu lo flexor curto do polegar. Amiúde o nervo para o músculo flexor curto nasce do segundo ramo do mediano, ou seja, o nervo colateral palmar externo do polegar. Na maioria dos casos o nervo mediano i_ nerva os musculos abdutor curto do polegar, oponente e o fascículo externo do flexor curto do polegar. 0 nervo cubital supre o fascí_ culo interno do músculo flexor curto e o músculo adutor do polegar, porém frequentemente o território do nervo cubital es^cnde-so, com
ou sem redução do território - do mediano. Em alguns casos também po_ de-se observar a inervaçao da totalidade da eminência tenar pelo nervo cubital. ANSON & MCVAY afirmam que os músculos abdutor curto do polegar, flexor curto e oponente do polegar sao supridos pelo ner vo mediano, enquanto o ramo profundo do nervo ulnar inerva o múscu lo adutor do polegar. Lembram, ainda, que parte do músculo flexor curto do polegar sofre atrofia após secção do nervo minar. ROMANES salienta que os músculos abdutor curto e opo - nente do polegar usualmente mostram-se supridos pelo ramo recorren te do nervo mediano, todavia, em uma minoria de casos, podem ser inervados pelo ramo profundo do nervo ulnar. Informa, também, que o músculo flexor curto do polegar possui inervaçao mais variável que os músculos abdutor curto e oponente do polegar. Assim, usual mente o ramo recorrente do nervo mediano é o responsável, mas este frequentemente é subetituido pelo ramo profundo do nervo ulnar, sen do que ocasionalmente ambos os nervos podem suprir o referido mús culo. Embora na descrição deste músculo o autor faça referência se suas cabeças, na inervaçao nao as considera separadamente. Aduz , ainda, que o ramo profundo do nervo ulnar inerva as duas cabeças & músculo adutor do polegar e que muito raramente o nervo ulnar pode suprir os músculos tenares, possivelmente h custa de fibras que a ele chegam oriundas do nervo mediano, por meio de comunicação exis tente no antebraço.
b.2) Artigos eapeciais
BROOKS (1856) estudou a inervaçao do músculo flexor cur to do polegar em 31 maos. Encontrou a cabeça externa suprida 5 ve_ 7es exclusivamente pelo ramo profundo do nervo ulnar, 19 vezes por ramos dos nervos ulnar e mediano, 5 vezes a cabeça externa era iner vada pelo nervo mediano e a interna pelo nervo ulnar e 2 vezes o
alguma reaçao do músculo abdutor curto do polegar, sondo que em 1 destes casos nao ocorreu paralisia ou qualquer dano dos músculos te nares, mas noutro caso o músculo abdutor curto, embora certamente ativo, estava levemente lesado. Notou também que em 25 pacientes com lesao do nervo ulnar somente uma vez o músculo flexor carto do polegar sofreu danos. MJRPHEY, KIRKLIN & FINLAYSON, examinando 551 r.enc-s do nervo mediano, encontraram o músculo oponente suprido pelo nervo ulnar uma única vez. CLIPTON (1948) observando 250 lesoes do nervo Tilnar, 150 do nervo mediano e 151 lesoes combinadas de ambos os nervos, ve rificou, em apenas 1 caso de completa secção do nervo mediano, os músculos oponente, flexor curto e abdutor curto do polegar funcio- nantes. ROYÍNTREE (1949), pesquisando 102 casos de lesao do ner vo mediano e 124 do nervo ulnar, encontrou o músculo flexor curto do polegar inervado parcialmente pelo nervo ulnar em 15 Í° dos casos e totalmente em 32%. SAIA (1958) examinando 30 pacientes, com auxílio da e- letromiografia, 20 dos quais as duas maos e os outros 10 apenas a direita, observou que no músculo flexor curto do polegar em 74% dos casos houve dupla inervaçao (ulnar-mediano), registrando em. 64 % predominância de fibras musculares inervadas pelo nervo ulnar e em somente 10% pelo nervo mediano. Nos casos restantes (26%) 0 múscu lo mostrou-se inervado exclusivamente pelo nervo ulnar; em 6T-% dos casos 0 músculo oponente era suprido pelo nervo mediano, sendo que em 32% havia dupla inervaçao. DAY & NAPIER (1961), estudando as duas cabeças do mús culo flexor curto do polegar, ©n 30 dissecações, notaram que a ca“ beça superficial ora suprida pelo nervo mediano em 17 casos, pelo nervo ulnar em 6 o nos outros 7 casos restantes a inervaçao era du
pia. Relativamente à cabeça profunda, só puderam estabelecer o su primento nervoso em 24 - casos, sendo em 3 deles realizado às custas do nervo mediano, em 16 pelo nervo ulnar e em 5 por ambos,, MARINACCI & VON HAGEN (1965) relataram um caso de neu- rofibroma do nervo ulnar, localizado acima do cotovelo, em que as alterações mínimas dos músculos intrínsecos da mao, antes e após a cirurgia, revelaram uma inervaçao motora realizada por fibras do nervo mediano. MMNERFELT em 1 de 3 preparações encontrou o ramo pro fundo do nervo ulnar enviando uma contribuição para o primeiro mús_ culo interósseo dorsal e depois outra para o músculo adutor do po legar, sendo que o último músculo suprido pelo nervo ulnar nesta preparaçao era a cabeça profunda do músculo flerar curto do pole gar. Em outro caso suspeitou de dupla inervaçao do músculo adutor do polegar, uma vez que as fibras destinadas a este músculo proce diam tanto do nervo ulnar quanto do ramo motor do nervo mediano» FORREST, combinando a estimulação elétrica perct.tánea com a eletromiografia, estudou a mao direita de 25 indivíduos, ob servando que o músculo abdutor curto do polegar em todos os casos mostrava-se inervado pelo mediano ; em 20 casos o músculo oponente do polegar era suprido pelo nervo mediano e em 5 casos por este e pelo nervo ulnar; a cabeça superficial do músculo flexor curto do polegar em 6 casos recebeu inervaçao do nervo mediano, 1 7 vezes des te e do nervo ulnar e em 2 vezes ficou na dependência apenas do nervo ulnar. MESSINA (1968) mostrou, pela eletromiografia, em 2 ca sos de síndrome do canal cárpico, uma funçao relativamente normal dos musculos flexor curto e oponente do polegar, enquanto o múscu lo abdutor do polegar apresentava completa atrofia, tendo sido im possível assinalar qualquer potencial de açao neste músculo. Con cluiu, com a estimulação elétrica dos nervos u?.nar e mediano, que os músculos flexor curto e oponente do polegar, naqueles casos, e-
BOUVIÈRE registra que o nervo mediano comunica-se pro fundamente com o nervo cubital, situando esta anastomose entre os ramos para os dois fascículos do músculo flexor curto do polegar. LUNA descreve anastomose entre o filamento que o ner vo mediano envia ao músculo flexor curto do polegar e aquele prove niente do nervo ulnar. Lembra, ainda, que o filete oriundo do ra mo profundo do nervo ulnar destinado ao terceiro lumbrical anasto- mosa-se, frequentemente, dentro do músculo, com um ramo do mediano. HOVELACQUE afirma que o nervo do músculo flexor curto pode comunicar-se com o ramo profundo do nervo cubital.. Quando trata das anastomoses do nervo mediano lembra que aquelas de Riche e Cannieu sao inconstantes e descreve os trabalhos daqueles auto - res., bom como os de CHEVRIER e LUNA. CHIARUGI relata que o nervo para o músoulo flexor cur to do polegar frequentemente comunica-se com o ramo que o nervo ul nar envia ao mesmo músculo.. Mais adiante esclarece que o ramo pa ra a cabc.ça profunda do musculo flexor curto do polegar anastomosa -se com um filete do nervo mediano. Segundo SCHAEFFER o primeiro nervo digital volar comum funde-se por delicado ramo com o ramo profundo do nervo ulnar. Tara ORTS LLORCA o músculo adutor do polegar , em 10$ dos casos, recebe em sua porçao cárpica um pequeno filete do media no, que se anastomosa com o nervo cubital na sua espessura. PATURET afirma que os nervos mediano e cubital comuni cam—se na espessura do musculo flexor curto do polegar, para for — mar a anastomose de Riche e Cannieu,.
KAPLAN descreve uma inconstante anastomose entre o ra mo do nervo mediano para a cabeça superficial do músculo flexor curto do polegar e aquele do nervo ulnar destinado à cabeça profun da desse mesmo musculo. Lembra, também, que esta anastomose pode ocorrer à custa do primeiro lumbrical ou do ramo do mediano para o
polegar que, penetrando no músculo adutor, junta-se ao ramo profun do do nervo ulnar. Uma similar anastomose pode ter lugar com parti cipaçao do delgado ramo do nervo mediano endereçado ao terceiro lum brical e o ramo profundo do nervo ulnar. WOLF-HEIDEGGER (1965), em seu atlas, representa um ra mo comunicante entre os nervos profundo do ulnar e o digital palmar comum I, contornando o tendão do músculo flexor longo do polegar. TESTUT & LATARJEI relatam que o nervo mediano comunica -se com o nervo cubital, profundamente na palma da mao, pela chama da anastomose de Cannieu e Riche, que é inconstante e ocorre entre os nervos mediano e o ramo profundo do cubital. Para SPINNER (1972) existem tres padrões básicos da chamada anastomose de Riche e Cannieu? uma na espessura do músculo adutor do polegar, entre os nervos mediano e ulnar; outra com parti_ cipaçao de ramo comunicante do ramo motor do nervo mediano, decur - sando anteriormente à cabeça radial do músculo flexor curto do pole_ gar e o componente ulnar passando profundamente à cabeça ulnar âe_s te músculo; e aquela entre os dois ramos motores dos nervos ulnar e mediano, através do primeiro lumbrical. SOULIÉ ao tratar dos ramos anastomóticos do nervo medi_ ano afirma que, na mao, além de anastomose superficial, existe ou - tra profunda, entre este nervo e o ramo profundo<do cubital. Esta é formada por um filete destacado da contribuição que o ramo profun do do nervo cubital fornece à cabeça interna do músculo flexor cur to, o qual cruza o tendão do músculo flex.r longo do polegar e une- -se ao ramo que o nervo mediano envia à cabeça externa do músculo flexor curto do polegar.
0•2) Artigos especiais FLEMING, estudando o músculo flexor curto do polegar , com respeito à chamada porção B, procedeu à dissecaçao de 8 mãos ,
