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Um grupo de trabalho do ACR (American College of Radiology) sobre Critérios de Adequação e seus painéis de especialistas desenvolveram critérios para determinar os exames de imagem apropriados para diagnóstico e tratamento de estados médicos específicos. Esses critérios destinam-se a orientar radiologistas e médicos atendentes na tomada de decisões com relação a exames de imagens radiológicas e tratamento. Geralmente, a complexidade e a gravidade do estado clínico de um paciente devem ditar a escolha dos procedimentos de imagem e tratamento adequados. Apenas aqueles exames geralmente usados para avaliação do estado do paciente estão classificados. Outros estudos de imagem necessários para avaliar doenças coexistentes ou outras conseqüências médicas desse estado não são considerados neste documento. A disponibilidade de equipamentos ou pessoal pode influenciar na seleção dos procedimentos de imagem ou tratamentos adequados. Técnicas de imagem classificadas como investigativas pela FDA (Food and Drug Administration) não foram consideradas no desenvolvimento destes critérios; entretanto, o estudo de novos equipamentos e aplicações deve ser incentivado. A decisão definitiva com relação à adequação de qualquer exame ou tratamento radiológico específico deve ser tomada pelo médico atendente e pelo radiologista à luz de todas as circunstâncias apresentadas no exame do indivíduo.
DOR AGUDA NO FLANCO – SUSPEITA DE CÁLCULO URINÁRIO
Painel de Especialistas em Imagem Urológica: Arthur T. Rosenfield, Médico 1 ; Jeffrey H. Newhouse, Médico^2 ; Edward I. Bluth,
Médico^3 ; William H. Bush, Jr., Médico 4 ; Peter L. Choyke, Médico^5 ; Syed Z. Jafri, Médica 6 ; Robert A. Older, Médico^7 ; Carl M.
Sandler, Médico^8 ; Arthur J. Segal, Médico Médico 9 ; Clare Tempany, Médica 10 ; Martin I. Resnick, Médico 7.
Resumo da Revisão da Literatura
Julga-se que pedras no trato urinário (cálculos) é resultado de excreção ou precipitação excessiva de sais na urina ou
ausência relativa de substâncias inibidoras. Os homens são, comumente, mais afetados dos que as mulheres e a incidência
aumenta com a idade até os 60 anos. Negros e crianças são afetados com menos freqüência. Os cálculos renais tendem
a ser recorrentes, conseqüentemente, a avaliação com exames por imagem é recomendada na apresentação inicial.
Um cálculo renal pequeno o suficiente para passar pelo ureter, pode causar bloqueio do fluxo de urina com distensão
do trato urinário superior. Ocorre hiperperistaltismo ureteral, resultando em um ataque agudo de dor lancinante e
espasmódica no flanco e hematúria. O ureter contém diversas áreas onde os cálculos normalmente ficam alojados, em
geral, na junção ureteropélvica, nos vasos ilíacos e na junção ureterovesical. A probabilidade da passagem espontânea
de um cálculo ureteral medindo 5 mm ou menos é muito alta. Entretanto, é muito improvável que um cálculo de 10 mm
passe espontaneamente. Portanto, o médico que está tratando do paciente quer saber o tamanho do cálculo, bem como
a sua localização e o seu efeito na função renal.
Os pacientes com suspeita diagnóstica de cólica renal têm sido tradicionalmente avaliados com exame de urina, radiografia
simples do abdome ou urografia excretora. Recentemente, a ultra-sonografia (US), a tomografia computadorizada
(TC) e a ressonância magnética (RM) têm sido usadas.
A radiografia simples abdominal pode ser suficiente para diagnosticar a ureterolitíase em pacientes com história de
cálculo conhecido e com radiografias prévias. A sensibilidade da radiografia simples para ureterolitíase em outros
pacientes é baixa. Estudos realizados por Roth e colaboradores (1) e Mutgi e colaboradores (2) encontraram sensibilidades
de 62% a 58%, quando as radiografias foram interpretadas retrospectivamente. Levine e colaboradores (3), mais
recentemente, correlacionaram a radiografia simples com a TC sem contraste (TCSC) retrospectivamente, de forma a
fazer uma correlação exata entre cálculos na TC e a densidade cálcica na radiografia simples. Uma sensibilidade de
apenas 59% foi encontrada para detecção de cálculos ureterais na radiografia simples. Embora a radiografia simples
possa ter uma parte valiosa da avaliação da dor no flanco por urografia excretora ou ultra-som, ela tem um papel muito
limitado quando usada isoladamente.
Desde a introdução do uso do TCSC como exame inicial na avaliação da dor no flanco por Smith e colaboradores em
1995 (4), numerosas pesquisas confirmaram que ele é o exame com sensibilidade (95%-96%) e especificidade (98%)
mais altas para ureterolitíase (5-13). Virtualmente, todos os cálculos são radiopacos, e o tamanho do cálculo pode ser
medido com precisão no corte transversal, ajudando a prever o desenlace. Mostrou-se, também, que o grau de opacificação
estriada perinéfrica presente no lado afetado correlaciona-se inversamente com a probabilidade da passagem do cálculo,
dando informações prognósticas adicionais (11). Sinais secundários, tais como dilatação ureteral e opacificação estriada
(^1) Principal Autor, Yale-New Haven Hospital, New Haven, Conn; 2 Presidente do Painel, Columbia-Presbyterian Medical Center, New York, NY; 3 Ochsner Foundation Hospital, New Orleans, La; 4 University of Washington School of Medicine, Seattle, Wash; 5 National Institutes of Health, Bethesda, Md; 6 William Beaumont Hospital, Royal Oak, Mich; 7 University of Virginia Medical Center, Charlottesville, Va; 8 University of Texas-Houston, Houston, Tex; 9 Rochester General Hospital, Rochester, NY; 10 Brigham & Women’s Hospital, Boston, Mass; 11 University Hospital of Cleveland, Cleveland, Ohio, American Urological Association. O trabalho completo sobre os Critérios de Adequação do ACR (ACR Appropriateness Criteria™) está disponível, em inglês, no American College of Radiology (1891, Preston White Drive, Reston, VA, 20191-4397) em forma de livro, podendo, também, ser acessado no site da entidade www.acr.org; e em português no site do CBR - Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem www.cbr.org.br. Os tópicos adicionais estarão disponíveis on-line assim que forem finalizados.
Colégio Brasileiro de Radiologia
Critérios de Adequação do ACR
Um grupo de trabalho do ACR (American College of Radiology) sobre Critérios de Adequação e seus painéis de especialistas desenvolveram critérios para determinar os exames de imagem apropriados para diagnóstico e tratamento de estados médicos específicos. Esses critérios destinam-se a orientar radiologistas e médicos atendentes na tomada de decisões com relação a exames de imagens radiológicas e tratamento. Geralmente, a complexidade e a gravidade do estado clínico de um paciente devem ditar a escolha dos procedimentos de imagem e tratamento adequados. Apenas aqueles exames geralmente usados para avaliação do estado do paciente estão classificados. Outros estudos de imagem necessários para avaliar doenças coexistentes ou outras conseqüências médicas desse estado não são considerados neste documento. A disponibilidade de equipamentos ou pessoal pode influenciar na seleção dos procedimentos de imagem ou tratamentos adequados. Técnicas de imagem classificadas como investigativas pela FDA (Food and Drug Administration) não foram consideradas no desenvolvimento destes critérios; entretanto, o estudo de novos equipamentos e aplicações deve ser incentivado. A decisão definitiva com relação à adequação de qualquer exame ou tratamento radiológico específico deve ser tomada pelo médico atendente e pelo radiologista à luz de todas as circunstâncias apresentadas no exame do indivíduo.
perinéfrica permitem à TC fazer o diagnóstico da passagem recente de um cálculo (11,13). A TCSC foi diretamente
comparada com a urografia excretora em três séries (4,9,14). A TCSC foi igual à urografia excretora no diagnóstico de
obstrução e mais confiável no diagnóstico da presença de nefrolitíase. A TCSC sem contraste é também confiável para
o diagnóstico de dor no flanco devido a outras causas que não a ureterolitíase (6,14), tais como apendicite, diverticulite
e massas ovarianas torcidas. A TCSC é mais segura que a urografia excretora, já que ela não usa nenhum meio de
contraste, é um exame rápido, levando minutos e não exige a perícia técnica que o US exige. Quando a TC está
disponível é o melhor exame inicial em adultas não grávidas que apresentem dor no flanco e suspeita de cálculos
urinários.
A urografia excretora previamente considerada como exame padrão para ureterolitíase é ainda o melhor método de
investigação se o TCSC não estiver disponível. Ela fornece informações relativas ao local e ao grau de obstrução,
tamanho da pedra e efeito da obstrução sobre a excreção renal. Este exame tem muitas contra-indicações relativas,
incluindo insuficiência renal, desidratação, reação anterior a agentes de contraste iodados e gravidez. A disponibilidade
de material de contraste iodado não iônico reduziu o risco de reação. Pode levar várias horas para que ocorra excreção
na presença de uma obstrução aguda, sendo nestes casos um exame mais demorado que as técnicas alternativas. Uma
outra desvantagem é a incapacidade da urografia excretora de identificar diagnósticos alternativos.
O ultra-som é uma modalidade segura, não invasiva, que pode ser usada para examinar eficazmente o trato urinário. O
diagnóstico de cálculos que causam obstrução do trato urinário depende da identificação do cálculo obstrutivo e da
pelvicaliectasia e ureterectasia concomitantes que se estendem ao local obstrutivo (15,16). Devido à possibilidade de
levar muitas horas para o desenvolvimento da pelvicaliectasia e da ureterectasia, estudos têm demonstrado que o US
deixará de detectar mais de 30% das obstruções agudas causadas por um cálculo ureteral em pacientes que não estejam
especificamente hidratados para o exame. Laing e colaboradores (17) e Svedstrom e colaboradores (18) detectaram
hidronefrose em 7/20 (35%) e 16/22 (73%) dos pacientes não hidratados com cálculos ureterais, respectivamente. O
uso de US com Doppler intra-renal melhora a detecção da obstrução precoce pela avaliação do índice de resistividade
(IR) que se encontra elevado nos rins com sistemas coletores não dilatados (19,20).
Considerando que a radiografia simples é superior ao US na detecção de cálculos ureterais, Dalla Palma e colaboradores
(21) recomendaram uma combinação desta radiografia e US. O ultra-som, nesses casos, é usado para detectar
ureteropielocaliectasia e, então, seguir o trajeto do ureter dilatado até a sombra da pedra. O US pode, também, avaliar
a presença e o tipo de jato ureteral (com a obstrução, os jatos estavam ausentes, diminuídos significativamente na
freqüência ou com um escorrimento lento constante). Em uma série de 180 pacientes, os autores mostraram um valor
preditivo negativo de 95% da combinação radiografia simples/US, indicando que a urografia excretora tem pouca
probabilidade de ser útil se estes exames forem negativos. Entretanto a urografia excretora foi indicada quando a
combinação radiografia simples/US era duvidosa ou quando previa um tratamento intervencionista. Svedstrom e
colaboradores (18) também fizeram uma comparação do raios-X simples, US, combinação de raios-X simples/US, e
urografia excretora em 49 pacientes. A precisão do raios-X simples (61%) e US (69%) foi menor do que aquela da
urografia excretora (92%). A precisão da combinação raios-X simples/US foi de 71%, ainda abaixo daquela da urografia
excretora. Em um esforço para reduzir o número de exames de urografia excretora necessários, um modelo foi testado
em que apenas pacientes com resultados negativos no US foram para urografia excretora. Este algoritmo mostrou
sensibilidade de 93% e 79% de especificidade. A vantagem do US é a ausência de radiação ionizante e a sua capacidade
de mostrar alguns cálculos. Suas desvantagens incluem a necessidade de profissional habilitado, a incapacidade de
medir acuradamente o tamanho do cálculo, a necessidade de observar o fenômeno do jato ureteral na junção ureterovesical
e a incapacidade de diferenciar a dilatação sem obstrução de uma obstrução verdadeira (22,23).
Regan e colaboradores (24) aplicaram a urografia por ressonância magnética para a avaliação de 23 pacientes com rins
agudamente obstruídos. Eles notaram uma sensibilidade de 100% para diagnosticar obstrução, com líquido perirenal
visto em 21 dos 23 rins obstruídos (87%) e em nenhum rim normal. O local da obstrução foi visto em 80% destes rins
obstruídos. Áreas arredondadas de ausência de sinal correspondentes à localização dos cálculos nas urografias excretoras
foram vistas em 12 de 18 pacientes com obstrução ureteral causada por um cálculo. Estes aspectos são não específicos
e foram, também, vistos secundariamente a coágulo sangüíneo ou tumor. A urografia por ressonância magnética foi
usada com sucesso em pacientes grávidas com dor no flanco (25).
Um grupo de trabalho do ACR (American College of Radiology) sobre Critérios de Adequação e seus painéis de especialistas desenvolveram critérios para determinar os exames de imagem apropriados para diagnóstico e tratamento de estados médicos específicos. Esses critérios destinam-se a orientar radiologistas e médicos atendentes na tomada de decisões com relação a exames de imagens radiológicas e tratamento. Geralmente, a complexidade e a gravidade do estado clínico de um paciente devem ditar a escolha dos procedimentos de imagem e tratamento adequados. Apenas aqueles exames geralmente usados para avaliação do estado do paciente estão classificados. Outros estudos de imagem necessários para avaliar doenças coexistentes ou outras conseqüências médicas desse estado não são considerados neste documento. A disponibilidade de equipamentos ou pessoal pode influenciar na seleção dos procedimentos de imagem ou tratamentos adequados. Técnicas de imagem classificadas como investigativas pela FDA (Food and Drug Administration) não foram consideradas no desenvolvimento destes critérios; entretanto, o estudo de novos equipamentos e aplicações deve ser incentivado. A decisão definitiva com relação à adequação de qualquer exame ou tratamento radiológico específico deve ser tomada pelo médico atendente e pelo radiologista à luz de todas as circunstâncias apresentadas no exame do indivíduo.
Referências
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