Baixe Dolor Abdominal Recurrente e outras Notas de estudo em PDF para Engenharia Telemática, somente na Docsity!
E
l dolor abdominal recurrente (DAR) fue definido por Apley como un dolor localizado en abdomen, de intensidad suficiente como para interrumpir la actividad del niño, con tres o más episodios en los últi- mos 3 meses, en niños mayores de 4 años. Afecta a un 10% de la población, con predo- minio en niñas sólo en la edad prepuberal. Puede acompañarse de palidez, vómitos, febrí- cula, cefalea e ir seguido de somnolencia. Un DAR puede tener una causa orgánica, que se diagnostica en menos de un 10% de los casos, o deberse a un trastorno emocional, cuyo diagnóstico ha de basarse en pruebas aceptables para el mismo y no en la inca- pacidad para descubrir una causa orgánica. En un pequeño porcentaje de casos no se diag- nosticaron trastornos orgánicos ni emocio- nales. El término dolor abdominal funcional es apli- cado por Bain al DAR cuya causa no se des- cubre y que constituye el 90-95% de los casos. Pasaría mucho tiempo hasta el estable- cimiento de los criterios para el diagnóstico de trastorno gastrointestinal funcional (ROMA II). Posteriormente, Barr propone un modelo alternativo en el que junto al DAR de origen orgánico y/o psicogénico, resultado de la ten- sión psicosocial o emocional, incluye el DAR disfuncional. Éste resulta de una función fisiológica inadaptada; el prototipo sería el dolor abdominal que puede acompañar al estreñimiento o a la intolerancia a la lactosa.
Incluiría así mismo los dolores abdominales de etiología desconocida, llamados también DAR inespecífico. Rappaport en 1989 propone que los pacientes con DAR (15% de la población escolar), en quienes no se llegue a objetivar una patología orgánica que lo justifique, que es un 90% de los casos, se diagnostiquen de síndrome de DAR. Síndrome se define como una concu- rrencia de síntomas, que en este caso estaría constituido por: dolor lo suficientemente intenso como para interrumpir la actividad del niño, localización periumbilical del dolor y con una duración del mismo que oscila entre 1 y 3 horas. El dolor se acompaña en ocasiones de signos vagales (náuseas, sudora- ción, rubor, palpitaciones o vómitos) y una palpación dolorosa en cuadrante izquierdo a la exploración. Y se caracteriza por normali- dad clínica en los periodos intercrisis. El diag- nóstico de un síndrome es una decisión estric- tamente clínica. Según la teoría multifactorial de Levine y Rappaport, el DAR, independientemente de su origen, sería el resultado de la interacción de una serie de causas primarias: predisposi- ción, disfunción o trastorno orgánico, estilo y habito de vida, temperamento y patrones de respuesta aprendido, y ambiente y aconteci- mientos críticos, que hacen que con una misma patología un paciente esté asintomáti- co y otro se halle incapacitado. En el modelo biopsicosocial, desarrollado por Hyams y Hyman, el DAR se define como una descripción y no como un diagnóstico, divi-
Dolor abdominal recurrente
Antonio Pereda Pérez, Ignacio Manrique Martínez y María Pineda Güil
diendo a los niños con dolor abdominal cró- nico o recurrente en tres grupos: aquel en el que se puede identificar una causa fisiológica, estructural o bioquímica, una enfermedad orgánica; un segundo grupo, en el que no se pueden demostrar anomalías estructurales o bioquímicas y que se define por un patrón de síntomas, que son los trastornos funcionales gastrointestinales, y un tercer grupo que esta- ría formado por aquellos que no presentan enfermedad orgánica, sin patrón de síntomas reconocible y que se diagnostican habitual- mente de dolor abdominal no orgánico o dolor abdominal funcional.
El concepto de trastornos gastrointestinales funcionales se establece por ausencia de enfermedad demostrable y presencia de una serie de síntomas acordados por consenso de expertos.
En el modelo biopsicosocial, la enfermedad surge de una combinación de enfermedad orgánica, trastorno funcional, trastorno soma- tomorfo, síntomas que acompañan al desarro- llo normal, una alteración alterada entre el paciente y la sociedad, y una particular inter- pretación de los síntomas o reacciones de tipo familiar.
Un grupo importante de pacientes con DAR presentarán un trastorno funcional gastroin- testinal, cuyo diagnóstico está basado en un conjunto de síntomas que, en la edad pediá- trica, son dados por el niño; es por ello nece- sario tener muy en cuenta las características psicoevolutivas de la infancia. Según la teoría evolutiva de Piaget, entre los 4 y 7 años es el periodo del pensamiento intuitivo; de los 7 a 11 años, el subperiodo de las operaciones con- cretas, y a partir de los 11 años y hasta los 15 años, el periodo de las operaciones formales. En consecuencia, en la práctica, los niños con DAR se pueden agrupar en niños hasta los
7-8 años e incluso hasta los 11 años y mayo- res de esta edad, dada la gran variabilidad que puede existir en el desarrollo individual. Esto es de sumo interés, no sólo por la capacidad que tiene el niño para expresar los síntomas, sino por la repercusión en la presentación de trastornos somatomorfos.
Fisiopatología
Sobre la base de algunas observaciones fisio- patológicas, las alteraciones motoras del apa- rato digestivo, podrían explicar los síntomas. De cualquier forma, los estudios de motilidad intestinal son de difícil interpretación y esca- sa aplicación práctica.
La hipersensibilidad visceral tiene muy proba- blemente una relación causal con la intensi- dad de los síntomas. Se reconocen dos tipos de hiperalgesia. Una hiperalgesia primaria ocasionada por estímulos dolorosos precoces o múltiples que origina una sensibilización de las neuronas de los ganglios de la cadena dor- sal, produciéndose dolor ante estímulos habi- tualmente por debajo del umbral de dolor, hiperalgesia o incluso por estímulos que nor- malmente no producen dolor, alodinia. Y una hiperalgesia secundaria por el incremento de la percepción consciente del dolor que estaría ocasionada por cambios bioquímicos en la vía sensitiva aferente que envía los estímulos dolorosos de la médula espinal a la corteza cerebral.
El hecho de que algunos pacientes inicien el cuadro de dolor a partir de una gastroentero- colitis aguda, producida más frecuentemente por Campylobacter o Salmonella , está siendo objeto de investigación. Probablemente, tras la inflamación aguda de la mucosa intestinal, se producirían cambios en el aparato neuro- muscular del intestino.
Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría
Signos de alarma
- Si el dolor se localiza lejos de la zona periumbilical o si se irradia a miembros y espalda.
- Cambios en el ritmo o calidad de las depo- siciones. De forma especial si hay sangre en las heces.
- Estado nauseoso o vómitos.
- De presentación nocturna, despertando al niño. No si le dificulta conciliar el sueño.
- Presencia de fiebre.
- Síndrome miccional.
- Pérdida de peso no voluntaria o detención del crecimiento estatural.
Por el examen físico Signos de alarma
- Evidencia de pérdida de peso, por pesos previos fiables o signos clínicos de desnu- trición.
- Presencia de organomegalias o masas.
- Úlcera perirrectal o fisura anal.
- Tacto rectal, obligado en todo niño con DAR, con presencia de fecalomas o dedil manchado de sangre.
Por datos de laboratorio Signos de alarma
- Hemograma alterado y/o anemia y/o trom- bocitosis.
- Marcadores de enfermedad inflamatoria o infección: V de S y PCR.
- Anomalías en el sedimento urinario y/o bioquímica de orina.
- Presencia de sangre oculta en heces.
En una segunda visita
- Estudio de parásitos en heces: es contro- vertida la relación de los parásitos y el DAR, si bien tras buscarlos lo procedente será instaurar tratamiento erradicador.
- Prueba de tolerancia a la lactosa: en la práctica la supresión temporal y controla- da de cualquier alimento al que se sospe- che reacción adversa nos parece correcta. La más frecuente, la intolerancia a la leche, proteína de vaca y lactosa, puede apoyarse en la respuesta a la supresión y posterior test de lactosa, con lactosa ( g/kg máximo 50 g) y posteriormente test de lactosa con proteína de vaca (250 cl de leche) con o sin test de hidrógeno espira- do. Esto en la práctica nos permite hacer el diagnóstico de intolerancia a la lactosa con malabsorción o no, o reacción adver- sa/intolerancia a la leche con o sin intole- rancia o malabsorción secundaria a la lac- tosa.
Por estudio de imagen
Radiografía simple de abdomen
Aunque se incluye en la mayoría de los pro- tocolos de diagnóstico de DAR, su aportación es muy escasa, salvo en la comprobación de un fecaloma en la retención fecal funcional o en la detección de heces abundantes tras la deposición en niños con "estreñimiento ocul- to". Ocasionalmente pueden verse cuerpos extraños en luz intestinal o apendicolitos.
Ecografía
Las posibles causas orgánicas de DAR, que se pueden diagnosticar ecográficamente, van a ser fundamentalmente del tracto urogenital (riñón, vía urinaria y, en niñas, quiste de ova- rio), hígado, vía biliar, páncreas y bazo. En el
Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría
tracto digestivo, únicamente quistes en mesenterio, omento y quiste duodenal.
Si Apley hubiera dispuesto de ecografía en los primeros 100 pacientes, con un 8% de organi- cidad, sólo en tres habría encontrado hallaz- gos ecográficos positivos: una hidronefrosis, un quiste ureteral y un páncreas con calcifica- ciones.
Actualmente, ecografistas muy expertos pue- den identificar inflamación de la pared intes- tinal en íleon terminal o colon, en caso de sospecha de enfermedad inflamatoria intesti- nal (EII).
Tránsito intestinal superior
Estaría indicado en caso de sospecha de dis- pepsia ulcerosa o EII. Este estudio sería más adecuado en un segundo nivel asistencial.
Enema opaco
Podría indicarse en el estreñimiento severo, pero su indicación sería más adecuada tras una manometría anorrectal alterada, y ésta también sería más adecuada en un segundo nivel. En la EII, la colonoscopia ha reempla- zado al enema opaco.
Tomografía axial computarizada, endoscopia y colonoscopia
Son técnicas cuya indicación y realización deben ser reservadas al especialista.
Exclusión/confirmación de
trastorno somatomorfo.
Si bien el diagnóstico corresponde al paidop- siquiatra o psicólogo, es preciso un alto índice de sospecha por el pediatra en los pacientes con DAR y es a éste a quien corresponde remitir al paciente al especialista. Para ello hay una serie de signos, en la familia y en el niño que permiten sospechar un trastorno
somatomorfo que puede ser desencadenante o desencade-nado por un trastorno orgánico o funcional, como anteriormente comentába- mos a propósito del modelo biopsicosocial. El dolor abdominal suele ser parte de un cua- dro de reacción a la tensión emocional, y el cuadro reactivo del niño refleja el de la familia. Signos de alarma
En el niño, trastornos emocionales, como miedo excesivo, enuresis, trastornos del sueño o del apetito o trastornos de la personalidad, como la ansiedad, la aprensión o el perfeccio- nismo, son signos frecuentes de trastorno somatomorfo. En la familia, las discordias paternas, la indi- ferencia paterna, la enfermedad física o la depresión en la madre y la excesiva rigidez en los padres es habitual encontrarlos en niños con DAR con trastorno psicológico.
Formas clínicas del DAR Los niños con síntomas de dolor abdominal recurrente presentan una clínica con tres patrones clínicos: DAR asociado a síntoma de dispepsia Dolor o molestias en epigastrio asociado con la ingesta, sensación de plenitud, náuseas o vómitos, pirosis, regurgitación e hipo o eruc- tos profusos.
Se consideran tres formas: tipo ulceroso, con predominio del dolor; tipo dismotilidad, con predominio de molestias como saciedad pre- coz o sensación de plenitud o hinchazón, y dispepsia inespecífica, no definida en los anteriores cuadros. Una historia familiar de úlcera péptica es fre- cuente en estos niños, así como un bajo nivel económico, por la mayor frecuencia de Heli- cobacter pylori (HP).
Gastroenterología
intestinal en el niño con DAR de estas carac- terísticas; la demora habitual en el diagnósti- co de EII es de meses y no es infrecuente la apendiceptomía previa al diagnóstico. La confirmación diagnóstica se realiza por colo- noscopia y biopsia.
DAR como dolor abdominal paroxístico perium- bilical
Definido por su típica localización periumbi- lical e intensidad variable. Es un dolor de difí- cil descripción por el niño, que no se irradia ni se relaciona con las comidas. Dificulta el sueño, pero no despierta. El niño adquiere posturas extrañas buscando que le alivien, puede acompañarse de fatiga, mareo o dolor de cabeza. Tiene frecuente relación con pro- blemas psicosociales, entre los que se incluyen la ansiedad y/o depresión en el niño y en la familia, somatización y beneficio secundario. Así mismo, son frecuentes los problemas escolares por exceso o por defecto. Con todo
anteriormente dicho y en ausencia de signos de alarma, se cumplen los criterios del síndro- me de dolor abdominal funcional. El diagnóstico diferencial de dolor abdominal funcional con otros dolores abdominales recurrentes de localización periumbilical se ha de hacer, entre otros, con el cólico apendi- cular, migraña abdominal, porfiria aguda intermitente, trastornos ginecológicos, obs- trucción de la unión urétero-pélvica, obstruc- ción parcial del intestino delgado, dolores musculosqueléticos, hernia de la línea alba, discitis, etc. El listado de causas de DAR, tan numeroso como infrecuente, escapa a nues- tras posibilidades de espacio. La sospecha de migraña abdominal, en pacientes con dolor abdominal funcional, se basa en la presencia de al menos dos de los siguientes síntomas: cefalea y/o fotofobia con las crisis, historia familiar de migraña, hemi- cránea, presencia de aura o de otros trastornos visuales, como visión borrosa, síntomas senso-
Gastroenterología
TABLA II. Terapia erradicadora de Helicobacter pylori
- Omeprazol: 10 mg (< 20 kg) o 20 mg (> 20 kg) (0,7 mg/kg/día) - Claritromicina: 7,5 mg/kg/12 h. Máximo 250 mg/dosis - Metronidazol: 7,5 mg/Kg/12 h. Máximo 400 mg/dosis. Pauta de 7 días.
TERAPIA EN RECIDIVAS
- Omeprazol: La misma dosis anterior, 2 semanas - Metronidazol: La misma dosis anterior - Terramicina: (niños > 8 años) 25-50 mg/kg. (0,6-1,2 g/m^2 ). Máximo 3gr/día. En 2-4 dosis. 1 ó 2 h. Postingesta. No tomar con leche. - Subcitrato de bismuto: 480 mg/1,73 m^2 / día, 3-4 dosis, 20-30 minutos antes de las comidas. Niveles tóxicos de bismuto > 50 mg./l. No dar en insuficiencia renal. Durante 1 semana los tres fármacos
riales (entumecimiento u hormigueo) o sínto- mas motores (dificultad en el habla o paráli- sis). Si se sospecha migraña, debe solicitarse la colaboración del neuropediatra. El estreñimiento es frecuente en niños con DAR, que resuelven sus síntomas tras norma- lizar su ritmo intestinal. Por otra parte, los niños que consultan por estreñimiento no refieren DAR, lo que es una paradoja de la práctica diaria. Si el tacto rectal es obligado en la exploración de un niño con DAR, resul- ta imprescindible en el niño con estreñimien- to, tanto para descartar organicidad como
para la detección de fecalomas. Los niños con retención fecal funcional suelen presentar un miedo irracional característico al tacto rectal que no se da en otros niños. Si las medidas higiénico-dietéticas habituales no son resolu- tivas, se procederá a tratamiento médico (tabla III).
El DAR por intolerancia a la lactosa se comentó anteriormente, así como el DAR como reacción adversa a alimentos.
Descartada o resuelta la organicidad, elimina- dos o paliados los factores sociales adversos y
Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría
TABLA III. Tratamiento médico del estreñimiento
DESIMPACTACIÓN: Es necesario desimpactar antes de cualquier terapia de mantenimiento.
- Enema osmótico con fosfato hipertónico: 6 ml/kg hasta 135 ml. - Aceite mineral: 15-30 ml/año de edad, máximo 250 ml/día - Polietilenglicol: Debe administrarse en medio hospitalario
TERAPIA DE PREVENCIÓN: Resuelta la impactación — Instaurar hábitos de defecación normales. — Ingesta adecuada de fibra (edad en años + 5 g de fibra) — Incrementar la ingesta de líquidos — Tratar posibles lesiones perianales, fisuras — Restricción de alimentos astringentes
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO:
Lubricante
- Aceite mineral: 1-3 ml/kg/día. No dar en PCI, por riesgo de aspiración **Laxante osmótico
- Lactulosa:** 1-3 ml/kg/día, en 1-4 dosis **Procinético
- Cisapride:** 0,2 mg/kg/dosis, 3-4 dosis ECG previo para descartar QT largo No utilizar en niños con cardiopatía, hepatopatía, incremento de creatinina o trastornos electrolíticos Incompatible con macrólidos y azoles
khjgkgghghh kjhkl jhlkj hkjh lkjh kjh jh oñih ñoih ñojgh lhfg gff dkg fjh lkjg ljh lh ñljh klhg jhfg jhglk gk jhoi hi h lñkjh ´j hk jgl hgjlh fgjhg jh gl hggh
