Alterações na Coluna Cervical Devidas à Artrose Reumatoide, Notas de aula de Evolução

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Programa de Formação Continua AOSpine

Doenças Inflamatórias, Metabólicas e Genéticas

Doenças inflamatórias

Autor

Dr. Alejandro Betemps

Organizador

Dr. Néstor Fiore

ÍNDICE

Programa de Formação

OBJETIVOS

Identificar os aspectos gerais das doenças inflamatórias que afetam a coluna vertebral.

Descrever as formas clínicas de apresentação, como diagnosticá-las e o conceito geral do tratamento a seguir.

Distinguir as possíveis alterações da coluna cervical na artrite reumatoide.

Descrever os conceitos básicos de tratamento do comprometimento cervical pela artrite reumatoide.

Programa de Formação Continua AOSpine

Doenças Inflamatórias, Metabólicas e Genéticas

Doenças inflamatórias

Autor

Dr. Alejandro Betemps

Organizador

Dr. Néstor Fiore

Programa de Formação

1. INTRODUÇÃO

Conceitos gerais

“O comprometimento poliarticular inflamatório pode ser secundário a um grande número de doenças (Maldonado Cocco, Citera e Paira, 2000, 866)”. Às vezes, a artrite pode ser a única manifestação da doença; em outros casos, é a manifestação predominante; e em outros casos, pode passar despercebida perante a preponderância de outras manifestações clínicas.

As doenças mais frequentes que devem ser consideradas no diagnóstico da poliartrite são:

• doenças do tecido conectivo (ou conjuntivo);
• espondiloartropatias soronegativas;
• doenças infecciosas;
• sinovite por cristais;
• doenças hematológicas;
• síndromes paraneoplásicas.

A seguir, consideramos algumas doenças nas quais a artrite inflamatória é a manifestação preponderante:

Doenças

Artrite reumatoide (AR)

Artrite reumatoide juvenil (ARJ)

Espondiloartropatias soronegativas (EASN)

Programa de Formação

Artrite reumatoide (AR)

É uma doença sistêmica, de etiologia desconhecida, que apresenta manifestações articulares e extra-articulares.

As principais lesões da AR são encontradas em articulações artrossinoviais (com tecido sinovial) e, em menor grau, no tecido subcutâneo periarticular, tendões e suas bainhas.

O quadro clínico é a inflamação articular simétrica de pequenas articulações (mãos e pés). Além disso, tal inflamação, caracterizada pela rigidez matinal nas mãos, afeta as articulações dos joelhos, cotovelos, ombros, quadris, temporomandibulares e cricotireoideos.

As manifestações extra-articulares podem ser:

• nódulos subcutâneos;
• comprometimento hematológico (anemia e trombocitose);
• comprometimento ocular (esclerite);
• comprometimento pulmonar (derrames, fibrose, nódulos pulmonares etc.);
• comprometimento cardiovascular (pericardite, miocardite, vasculite sistêmica).

2. ARTRITE INFLAMATÓRIA COMO

MANIFESTAÇÃO PREPONDERANTE

As manifestações articulares são essencialmente inflamatórias, com tendência à cronicidade, potencialmente incapacitantes, e, geralmente, dominam o quadro clínico.Predominam nas mulheres (2-3:1). Podem ocorrer em qualquer idade, mas o período mais comum de início é de 20 a 40 anos.

Os objetivos do tratamento são:

• aliviar a dor;
• interromper a atividade inflamatória;
• preservar a função e a qualidade de vida.

O tratamento medicamentoso varia de acordo com a resposta do paciente, e inclui três classes de drogas:

1. anti-inflamatórios não esteroides (AINES);
2. corticoides;
3. drogas modificadoras da doença (DARMDs).

Artrite reumatoide juvenil (ARJ)

É uma doença inflamatória, crônica, de etiologia desconhecida, que ocorre antes dos 16 anos.Afeta principalmente as articulações, mas também possui manifestações extra-articulares.

Apresenta-se de três formas:

Deve-se orientar tanto o paciente quanto a família a respeito da patologia e das terapias físicas e ocupacionais.

Na coluna cervical, ela apresenta sua máxima expressão clínica no nível atlanto-axial, entre as odontoides e o arco anterior do atlas sinovial. Como consequência da inflamação e da destruição crônicas, ocorre a lassitude do ligamento transverso com as alterações estruturais correspondentes. O comprometimento das articulações apofisárias pode causar subluxações.

O laboratório mostra anemia com velocidade de sedimentação acelerada. Os autoanticorpos (bem como o fator reumatoide e antipeptídeos citrulinados) são importantes tanto ao diagnóstico quanto ao acompanhamento.

Verifique no capítulo 3 “Artrite reumatoide na coluna cervical”.

Forma 1

Forma 2

Forma 3

Mono ou oligoarticular (inicia-se com um comprometimento de 4 ou menos articulações).

Poliarticular (inicia-se com 5 ou mais articulações).

Sistêmica (inicia-se com manifestações gerais, sem manifestações articulares no começo).

Programa de Formação

3. ARTRITE REUMATOIDE NA COLUNA CERVICAL

Características das alterações

Apresentamos abaixo as principais características das alterações ocasionadas pela AR na coluna cervical.

Medições importantes para determinar deslocamentos

a) Medição de Ranawat (R)

Esta medição é realizada sobre uma radiografia de perfil da coluna cervical alta.

Também avalia a gravidade da impressão basilar; seus valores normais são:

Se a medição for inferior a estes valores, a gravidade da impressão basilar será maior.

b) Avaliação da distância atlanto-odontoide anterior (AADI)

A distância atlanto-axial está expressa na literatura inglesa através da sigla AADI (Anterior Atlanto Dental Interval).

Coluna cervical alta

Os primeiros sinais de instabilidade na junção crânio-cervical são resultados da proliferação da sinóvia reumática que causa dano de cápsulas e ligamentos. Isso produz uma subluxação atlanto-axial horizontal (anteroposterior) que sobrecarrega as articulações C1-C2 e, se for progressiva, desencadeia uma subluxação vertical. Aparentemente, nestes estágios avançados, a sinóvia reumática é substituída pelo tecido fibroso e as estruturas ósseas são destruídas pela instabilidade, mais que por um processo inflamatório agudo (Brien, Casey e Crockard, 2002; Rooney e Condell, 1988).

Subluxação atlanto-axial

Este tipo de subluxação pode ser classificado de acordo com a sua localização:

a) Subluxação atlanto-axial anterior

A subluxação anterior é a mais comum nos 10 anos de evolução da doença, significando de 75% a 100% dos pacientes.

Subluxação atlanto-axial

Anterior

Posterior

Lateral

Avalia a articulação C1-C2 usando a distância entre o anel esclerótico que corresponde ao pedículo de C2 e o eixo transverso de C1, medido ao longo do eixo longitudinal do sodontoides ou do axis.

Na radiografia de perfil avalia-se a distância atlanto-axial que, flexionada, não deve exceder a 3 mm. Esta distância é medida entre a extremidade posterior do arco anterior do atlas e a extremidade anterior da apófise odontoide.

Homens (^) 17 mm (+/– 2 mm).

Mulheres 15 mm (+/- 2 mm).

A AR afeta tanto a coluna cervical alta (C0, C1 e C2) quanto a baixa (C3 a C7).

Normalmente as lesões avançam a partir de uma instabilidade atlanto-axial horizontal pura para uma instabilidade associada à impressão basilar e, finalmente, para uma impressão basilar com pouca instabilidade atlanto-axial horizontal.

Quando o valor AADI for superior a 10 mm (que em adultos em condições normais deve ser 3 mm), isso significa que há lesões em todas as estruturas ligamentares que mantêm a estabilidade da região.

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Apresentamos a seguir duas radiografias de uma mulher de 49 anos de idade, assintomática.

Radiografias de perfil Radiografia de perfil neutra

Radiografia de perfil neutra

Radiografia de perfil em flexão

Na radiografia em posição neutra se observa uma relação C1-C2 normal. Radiografia de perfil em flexão

Na radiografia na flexão se observa grave subluxação anterior C1-C2.

Observa-se R de 11,5 mm que indica ascensão da odontoide.

Observa-se a medida de Ranawat (R) de 16,5 mm.

Deslocamento e angulação atlanto-axial.

Observa-se a distância AADI maior que 10 mm.

R: 16,5 mm

R: 11,5 mm

AADI > 10 mm

CASO CLÍNICO

Paciente feminino de 61 anos de idade com instabilidade horizontal anteroposterior pura.

Um ano mais tarde, a instabilidade horizontal não piorou, mas desenvolveu uma instabilidade vertical demonstrada por uma diminuição de 5 mm de C1 sobre C2.

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Coluna cervical baixa

Na coluna cervical baixa, a AR afeta as articulações facetárias e uncovertebrais com destruição do disco e erosão do osso adjacente, provocando instabilidade.

Afeta com maior frequência os níveis C2-C3 e C3-C4; muitas vezes, porém, inclui vários segmentos, e o desalinhamento dos corpos vertebrais apresentam a aparência de uma escada.

É também comum encontrar sinostose no nível dos corpos vertebrais ou das facetas articulares.

Mostramos a seguir duas radiografias (de perfil e anteroposterior) de uma mulher com 68 anos.

Evolução e avaliação da doença

Aspectos clínicos

A atividade da AR na coluna cervical começa no início da doença e avança em relação direta com o dano nas articulações periféricas.

Há também outros fatores que foram estudados (Fujiwara e Fujimoto 1998; Omura e Hukuda, 2002) com relação à evolução:

• administração de corticoides;
• soropositividade;
• presença de nódulos subcutâneos;
• proteína C-reativa;
• índice da altura do carpo;
• doença articular erosiva e mutilante.

As alterações descritas levam à redução do diâmetro do canal raquidiano e podem ocasionar déficit neurológico secundário à compreensão radicular e/ou medular, tanto na coluna cervical alta quanto na baixa.

As manifestações clínicas secundárias ao comprometimento da coluna cervical em paciente reumático são:

• rigidez;
• insuficiência vertebrobasilar;
• dor;
• danos neurológicos;
• morte.

No geral, esta instabilidade se manifesta radiologicamente como subluxação anterior, cuja incidência em pacientes reumáticos é de 10% a 20%.

Radiografia de perfil Radiografia anteroposterior

Observa-se subluxação anterior C3-C4 e C4-C5 e sinostose C5-C6.

Observa-se escoliose cervical. É importante destacar que há pacientes com instabilidades graves que apresentam sua doença com pouca sintomatologia na coluna cervical; há inclusive pacientes totalmente assintomáticos.

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A insuficiência vertebrobasilar geralmente está associada à impressão basilar, e pode acarretar perda de equilíbrio, zumbido, vertigem, disfagia e distúrbios visuais.

A dor é um achado comum em 40% a 88% (Pellicci et al., 1981) dos pacientes acometidos. Está essencialmente localizada na união crânio cervical, podendo ser apresentada como uma neuralgia occipital (nervo de Arnold), acompanhada de crepitação e rigidez.

Esta fraqueza pode ser causada por:

• dano nas articulações periféricas;
• tenossinovite;
• ruptura dos tendões;
• possível presença de uma neuropatia vascular reumática associada.

Este déficit pode compreender desde parestesias nas mãos até uma mielopatia grave com consequências de distúrbios esfincterianos, perda objetiva da força, distúrbios de marcha e espasticidade. A compreensão bulbar ou medular alta, como resultado da impressão basilar, foi descrita como causa de morte súbita em pacientes reumáticos. Além disso, embora seja difícil estimar a incidência, ela está presente em até 10% dos casos (Mikulowski, Wollheim, Rotmil e Olsen, 1975).

Os critérios de Ranawat são utilizados para a avaliação da dor e do comprometimento neurológico. A capacidade funcional é classificada de acordo com a Associação Americana de Reumatologia.

Estudos complementares

Os estudos por imagens de maior utilidade para a avaliação e o acompanhamento do comprometimento cervical na AR são as radiografias e a ressonância magnética (RMN).

A s i n c i d ê n c i a s r a d i o g r á f i c a s g e r a l m e n t e s o l i c i t a d a s s ã o a s radiografias de frente, de perfil e a incidência transoral.

No caso de se observar uma subluxação C1-C2 superior a 5 mm, aconselha-se repetir as radiografias dinâmicas anualmente para detectar uma possível instabilidade progressiva.

Mostramos a seguir, como exemplo, uma RMN de uma mulher com 47 anos.

O comprometimento neurológico afeta entre 7% e 34% dos casos (Pellicci et al., 1981), mas, muitas vezes, é difícil detectá-lo, já que está mascarado pela fraqueza inerente à AR.

Dor

Neurología

Grau 0

Classe I

Grau 2

Classe III A

Grau 3

Classe III B

Grau 1

Classe II

• Sem dor
  • Sem déficit
• Moderado
• Necessário o uso de colar
  • Déficit motor
  • Piramidalismo, porém deambula
• Grave
• Não alivia com AINE, nem colar
  • Quadriparesia, não deambula
• Leve
• Intermitente
• Exige apenas AINE
  • Fraqueza subjetiva com hiperreflexia e disestesias

É possível encontrar insta- bilidades graves C1-C2 nas radiografias dinâmicas, mesmo em pacientes com um perfil neutro normal e com pouca sintomatologia.

É muito importante solicitar radiografias de perfil em flexão e extensão na primeira consulta, com a finalidade de representar graficamente as variações na distância anteroposterior do canal raquidiano com os movimentos do pescoço.

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4. TRATAMIENTO CIRÚRGICO

Indicações

Os objetivos da cirurgia (Casey et al., 1996; Nannapaneni et al., 2005; Grob, Schutz e Plotz, 1999; Mizutani, Tsubouchi, Fukuoka, Otsuka e Matsui, 2002) são:

• estabilizar a coluna;
• aliviar a dor;
• reverter, interromper ou evitar a deterioração neurológica.

Normalmente os pacientes que relatam cervicalgia e apresentam uma instabilidade mínima da vértebra (raque) superior são tratados de forma sintomática com o uso de um colar cervical, e devem ser avaliados regularmente, solicitando radiografias dinâmicas para ver se a subluxação progrediu.

Outro grupo em que se pode considerar a cirurgia são os pacientes com instabilidade, mas com exame neurológico normal e sem dor significativa.

Nesses casos, estima-se um melhor prognóstico se forem operados antes de agravar a deformidade, e como profilaxia d e u m a d e t e r i o r a ç ã o n e u r o l ó g i c a secundária para a progressão natural da lesão ou por causa de um traumatismo. No entanto, não há consenso de quando se deve intervir nestes pacientes: alguns cirurgiões preferem operar em um estágio inicial da doença (Grob 2000); outros esperam que a instabilidade seja mais grave, já outros consideram a indicação cirúrgica apenas antes do aparecimento dos sintomas neurológicos (Riise et al., 2001).

A cirurgia pode ser feita em menos vértebras, geralmente apenas C1 e C2; é mais simples de realizar do que em estágios avançados, com baixa morbidade e com sobrecarga dos segmentos móveis adjacentes (Nannapaneni et al., 2005; Mizutani et al., 2002; Grob, 2000). Se a cirurgia for indicada nos estágios iniciais provavelmente será uma desvantagem que mais pacientes sejam operados, e que haja limitação dos movimentos da cabeça e do pescoço depois da fixação. Da mesma forma, é importante lembrar que 90% dos pacientes com AR já apresentam previamente uma diminuição do movimento.

De acordo com Clark, Goetz e Menezes (1989), a alternativa c i r ú r g i c a p o d e r i a s e r c o n s i d e r a d a p e r a n t e a e v i d ê n c i a neurorradiográfica de compressão medular associada à presença de qualquer um dos seguintes parâmetros:

• subluxação atlanto-axial superior a 8 mm;
• impressão basilar;
• subluxação subaxial superior a 4 mm.

Outros autores, como Boden, Bohlman e Rechtine (1993), por sua vez, encontraram uma maior correlação entre a radiologia e o dano neurológico quando analisaram a distância atloido-odontoideia posterior (PADI), em vez da clássica distância atloido-odontoideia anterior (AADI), e quando consideraram o diâmetro sagital do canal raquidiano na coluna cervical baixa, em vez de considerar os milímetros de subluxação anterior. Seguindo essas observações, e com o objetivo de minimizar o potencial risco de paralisia irreversível, tais autores recomendam a cirurgia em pacientes com ou sem déficit neurológico que apresentarem:

• subluxação atloido-odontoideia e PADI:
  • menor ou igual a 14 mm em radiografia neutra;
  • menor que 10 mm em radiografia em flexão.
• subluxação atloido-odontoideia e pelo menos 5 mm de impressão basilar;

As indicações clássicas e universalmente aceitas para realizar uma artrodese cervical são o déficit neurológico e a presença de uma dor intensa que não cede com o tratamento conservador (Morizono et al., 1986; Fujiwara et al., 2000; Riise, Jacobsen e Gran, 1999). A vantagem da cirurgia precoce nesses pacientes é uma provável preservação da função neurológica com uma maior capacidade funcional; já que, se existe déficit antes da cirurgia, são poucas as possibilidades de recuperação neurológica completa.

O percentual de pacientes reumáticos que realiza um procedimento cirúrgico é baixo, apesar do comprometimento frequente da coluna cervical na AR e da alta incidência de subluxações nas radiografias.

Devido à grande variabilidade no progresso das subluxações, é difícil determinar o momento apropriado para a cirurgia.

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• subluxação subaxial e diâmetro sagital do canal inferior ou igual a 14 mm.

Considerando a RMN, sugere-se um tratamento cirúrgico diante de alguma das seguintes situações:

• o pannus retroodontoideo é maior que 10 mm,
• o ângulo cervicomedular é menor que 135º,
• o espaço para a medula (S.A.C.) é de 13 mm em posição neutra ou de 6 mm em flexão.

Técnicas cirúrgicas

A tração esquelética pré-operatória pode ser de utilidade no caso de impressão basilar e de subluxação subaxial grave, em uma tentativa de reduzir a deformidade como um passo antes da cirurgia.

Os procedimentos cirúrgicos utilizados na coluna cervical alta são:

• fusão atlanto-axial posterior para a subluxação atlanto-axial pura;
• fusão occipitoaxial posterior para:
  • casos de subluxação C1-C2 irredutível sem compressão óssea anterior;
  • pacientes com impressão basilar grave redutível ou sem compressão óssea anterior;
  • casos com comprometimento de articulação C0-C1.

Estas técnicas podem ser adicionadas à ressecção simultânea da extremidade posterior do forame magno ou à excisão do arco posterior do atlas, no caso de elas estarem produzindo compressão das estruturas neurológicas.

Para a artrodese é utilizado o enxerto autólogo bicortical ou tricortical retirado da crista ilíaca. A estabilização é realizada com parafusos unicorticais no occipício e com diferentes combinações em nível de atlas e axis, podendo utilizar parafusos transarticulares C1-C2 ou a combinação de parafusos nas massas laterais do atlas, incluindo parafusos facetários ou translaminares no axis.

A descompressão transoral foi proposta para os casos com impressão basilar e/ou subluxação atlanto-axial anterior irredutível, nos quais o pannus localizado atrás do odontoide causa uma compressão medular permanente, com uma importante mielopatia e com evidência de comprometimento de pares de nervos cranianos. Esta técnica consiste na ressecção do odontoide seguida de estabilização, seja anterior, com placa e parafusos, e/ou posterior, occipitocervical ou atlanto-axial.

Entretanto, há evidências de que apenas a estabilização e a atrodese posterior fornecem resultados satisfatórios sem correr os riscos associados com a descompressão por via anterior. Por esse motivo, alguns autores preferem tentar reduzir e estabilizar a lesão por via posterior e, em um segundo momento, realizar a odontoidectomia em caso de compressão remanescente (Grob 1997).

Dor Incapacitante ou déficit neurológico

Subluxação CI-CII com mobilidade entre ambas as vértebras

Rx neutra: PADI < 14 mm

Rx em flexão: PADI < 10 mm AADI > 10 mm

RMN neutra: Panus retroodontoideo < 14 mm Ângulo cervicomedular < 135º SAC < 13 mm

RMN flexão: SAC < 6 mm

Impressão basilar com mobilidade occipitocervical com compressão bulbomedular.

Subluxação subaxial com mobilidade com diâmetro anteroposterior do canal < 14 mm.

Indicações cirúrgicas: probabilidade de cirurgia

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• A AR afeta com mais frequência a coluna cervical alta.
• A instabilidade secundária à AR na coluna cervical alta segue em geral a sequência abaixo:
  1. instabilidade horizontal pura (anteroposterior);
  2. instabilidade horizontal mais instabilidade vertical;
  3. instabilidade vertical (impressão basilar), com pouca instabilidade horizontal.
• Os achados típicos na coluna cervical baixa são a sinostose de corpos vertebrais e/ou facetas e a subluxação anterior.
• A instabilidade, somada ao trauma repetitivo, pode levar a uma mielopatia cervical de rápida progressão.
• Há pacientes com instabilidade cervical grave que podem não apresentar sintomas.
• É importante investigar anualmente a presença de instabilidades cervicais progressivas com radiografias de perfil em flexão e extensão.
• A estabilização cirúrgica da coluna cervical alta em “estágio inicial” (pacientes com instabilidade grave, mas com exame neurológico normal) interrompe, na maioria dos casos, a progressão da deformidade, evitando cirurgias de maior extensão e com maior morbidade.

5. SÍNTESE

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REFERÊNCIAS

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