Diagn Tratamento. 2010;15(3):106-9.
Ginecologia e obstetrícia
Doença inflamatória pélvica
Hans Wolfgang HalbeI
Donaldo Cerci da CunhaII
Disciplina de Ginecologia e Obstetrícia, Faculdade de Medicina de Marília, São Paulo
A doença inflamatória pélvica (DIP) é causada pela infecção
polimicrobiana do trato genital superior, originária de foco ure-
tral, vaginal ou cervical.1 A virulência dos germes e a resposta
imune definem a progressão: endometrite, salpingite, pelviperi-
tonite, ooforite, peri-hepatite (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis),
abscesso tubo-ovariano ou de fundo de saco de Douglas.1 Os
patógenos são sexualmente transmissíveis (clamídia, gonococo,
micoplasmas, casualmente tricomonas e vírus) ou endógenos
(Tabela 1).1-5
A natureza dos germes causais preceitua o rastreamento das
demais doenças sexualmente transmissíveis. A prevalência de
forma subclínica, oligossintomática, aumenta o risco de falta de
diagnóstico e subestimação da DIP.1,6
ETIOPATOGENIA
A microbiota normal da vagina é dominada pelos lactoba-
cilos comensais, anaeróbios facultativos, por exemplo, Lacto-
bacillus crispatus, L. jensenni, L. iners, que, associados a po-
lissacarídeos locais, formam biofilme aderente à mucosa. O
biofilme protege os lactobacilos das mudanças provocadas pelas
flutuações hormonais, relações sexuais e práticas higiênicas. A
higidez da área urogenital vulvovaginal se deve a mecanismos
próprios da mucosa, produção bacteriana de ácido láctico (e
outros ácidos orgânicos que diminuem o pH local), peróxido
de hidrogênio e bacteriocinas, conservando baixa a concentra-
ção de patógenos.3,5,7-9
Quando o L. iners, baixo produtor de peróxido de hidrogê-
nio, domina a microbiota e aumenta a concentração de pató-
genos, constitui-se a vaginose bacteriana, cujos germes também
formam biofilme responsável pela persistência do processo.10 Às
vezes algum patógeno assume a dominância, por exemplo, G.
vaginalis, que não é onipresente porque toda vaginose parece
ter uma seleção própria de germes.3
A endometrite é a etapa inicial da infecção genital alta advin-
da do traspassamento do óstio cervical interno pelos patógenos
aderentes aos espermatozoides, aumentado pelo efeito aspirati-
vo das contrações uterinas orgásticas e pela alteração do tampão
mucoso.6,12,13 A endometrite amiúde decorre sem sintomas es-
pecíficos estando presente em 15% das vaginoses bacterianas e
52% das vaginites sexualmente transmissíveis.1,11 A virulência
própria dos micoplasmas, gonococo e clamídia torna-os res-
ponsáveis pela maioria dos casos nos Estados Unidos da Améri-
ca do Norte (EUA).2,11,12
EPIDEMIOLOGIA
A prevalência é subestimada, pois a maioria dos casos é
subclínica (> 60%).1 A maior prevalência é em mulheres se-
xualmente ativas entre 15-24 anos de idade.14 A morbidade é
considerável porque, na vigência do tratamento, o bem-estar e
a capacidade para o trabalho estão prejudicados, sendo a cura
demorada (4-6 semanas), prolongando-se nos casos cirúrgi-
cos.14 Após um episódio, a prevalência de gravidez ectópica é
de 15%, dor pélvica crônica de 18% e infertilidade por obstru-
ção tubária de 50%.1 Aproximadamente 12% das adolescentes
sexualmente ativas têm no mínimo um episódio antes dos 20
anos de idade.6 Parceiros múltiplos e sexo inseguro aumentam
o risco, enquanto o uso continuado de preservativo diminui o
risco da doença.2 Ectopia cervical, germes sexualmente trans-
missíveis e uso de duchas terapêuticas contribuem para manter
o continuísmo da vaginose bacteriana.2,11,15 Os procedimentos
I Livre-docente em Ginecologia e Obstetrícia, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e professor honoris causa, Faculdade de Medicina de Marília, São Paulo, autarquia da Secretaria de Ensino Superior do
Estado de São Paulo.
II Chefe de Disciplina de Ginecologia e Obstetrícia, Faculdade de Medicina de Marília, São Paulo, autarquia da Secretaria de Ensino Superior do Estado de São Paulo.
Aeróbios Haemophilus influenzae, Pseudomonas
aeruginosa.
Anaeróbios
facultativos
Corynebacterium spp, Enterococcus faecalis,
Escherichia coli, Gardnerella vaginalis, Klebsiella
spp, Peptostreptococcus, Staphylococcus spp,
Staphylococcus aureus, Streptococcus spp, S.
agalactiae (beta-hemolítico).
Anaeróbios Atopobium vaginae, bacilos associados à vaginose
bacteriana (BVAB1-2-3), Bacteroides spp,
Bacteroides fragilis, Clostridium spp, Eggerthella
spp, Leptotrichia amnionii, Megasphaera spp,
Mobiluncus mulieris, Prevotella spp.
Germes
sexualmente
transmissíveis
Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae,
Mycoplasma genitalium, M. hominis, Ureaplasma
urealyticum, U. parvum, Trichomonas vaginalis,
citomegalovírus, herpesvírus simples (ambos da
família Herpesviridea).
Tabela 1. Exemplos de patógenos endógenos e sexualmente
transmissíveis encontrados na doença inflamatória pélvica1-5
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