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de Moraes, Carlos Alberto; Duarte Baptiston, Dimas; Martins Siqueira, Poline; Turato, Nádia Aline DISTÚRBIO HIPERTENSIVO GESTACIONAL. A importância do pré-natal na prevenção, evolução e danos renais atribuídos a pré-eclampsia Ensaios e Ciência: Ciências Biológicas, Agrárias e da Saúde, vol. 16, núm. 1, 2012, pp. 149- Universidade Anhanguera Campo Grande, Brasil
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Ensaios e Ciência: Ciências Biológicas, Agrárias e da Saúde, ISSN (Versão impressa): 1415- editora@uniderp.br Universidade Anhanguera Brasil
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Ensaios e Ciência
Ciências Biológicas, Agrárias e da Saúde
Vol. 16, Nº. 1, Ano 2012
Carlos Alberto de Moraes Faculdade Anhanguera de Campinas unidade 3 carlos.moraes@aedu.com
Dimas Duarte Baptiston Faculdade Anhanguera de Piracicaba dimas.baptiston@aedu.com
Poline Martins Siqueira Faculdade Anhanguera de Piracicaba poline.martins@yahoo.com.br
Nádia Aline Turato Faculdade Anhanguera de Piracicaba nadialineturato@gmail.com
DISTÚRBIO HIPERTENSIVO GESTACIONAL
A importância do pré-natal na prevenção, evolução e
danos renais atribuídos a pré-eclampsia
RESUMO
A pré-eclampsia ou distúrbio hipertensivo gestacional é uma doença comum entre as gestantes, principalmente as hipertensas e diabéticas, sendo uma das principais causas de morte nas gestantes no mundo todo. Com reconhecimento precoce desta enfermidade e o acompanhamento adequado do pré-natal se pode detectar a patologia ainda nos primeiros estágios de seu desenvolvimento e possibilitar um tratamento adequado. Para tanto o objetivo deste trabalho é fornecer uma revisão atualizada e orientada para a prática clínica sobre a importância de assegurar o pré-natal adequado as gestantes e as complicações que fatalmente podem ocorrer na ausência destes. Palavras-Chave : pré-eclampsia; hipertensão; gestante; proteinúria; edema.
ABSTRACT
Pre-eclampsia or gestational hypertensive disorder is a common disease among pregnant women, especially hypertension and diabetes, one of the leading causes of death among pregnant women worldwide. With early recognition of this disease and proper monitoring of prenatal care can detect the disease even in the early stages of their development and enable a proper treatment. To achieve the objective of this paper is to provide an updated review and geared for clinical practice about the importance of ensuring adequate prenatal care to pregnant women and the complications that inevitably occur in their absence. Keywords : Pre-eclampsia; hypertension; pregnancy; proteinuria; edema.
Anhanguera Educacional Ltda. Correspondência/Contato Alameda Maria Tereza, 4266Valinhos, São Paulo CEP 13.278- rc.ipade@aesapar.com CoordenaçãoInstituto de Pesquisas Aplicadas e Desenvolvimento Educacional - IPADE Revisão de LiteraturaRecebido em: 19/07/ Avaliado em: 11/09/ Publicação: 8 de outubro de 2012
Carlos Alberto de Moraes, Dimas Duarte Baptiston, Poline Martins Siqueira, Nádia Aline Turato 151 Do resultado do processo de pesquisa junto às bases de dados, foram selecionadas 50 publicações, das quais 30 estavam relacionadas diretamente com o assunto abordado em nossa pesquisa. Para análise e síntese do material seguiram-se os seguintes procedimentos: a) leitura informativa ou exploratória, que constituiu na leitura do material para saber do que tratavam os artigos; b) leitura seletiva, que se preocupou com a descrição e seleção do material quanto à sua relevância para o estudo, excluindo-se os artigos que não eram pertinentes ao tema de interesse; c) leitura crítica ou reflexiva que buscou as definições conceituais sobre distúrbio hipertensivo gestacional, o pré-natal como fator importante na prevenção e os danos renais atribuídos ao paciente que desenvolve a pré-eclampsia.
3. PRÉ-ECLAMPSIA
A doença hipertensiva específica da gestação é detectável após a 20ª semana de gestação, e caracteriza-se pelo desenvolvimento gradual de hipertensão (Pressão Arterial maior ou igual a 140x90 mmHg), em pacientes previamente normotensas, associada à proteinúria (maior que 300 mg/24 horas) e/ou edema generalizado (CUNNINGHAM et al. apud OLIVEIRA et al., 2006). A Pré-eclampsia (PE) pode ser definida como leve, quando a PA ≥ 140/90 ( ocasiões espaçadas de 6h), associada a proteinúria ≥ 300 mg/24h (2 amostras espaçadas de 6h), ou grave, quando a PA ≥ 160/110 (2 ocasiões espaçadas de 6h), associada a proteinúria ≥ 5g/24h (2 amostras espaçadas de 6h), oligúria < 500ml/24h, trombocitopenia < 100.000/mm 3 , dor epigástrica ou no quadrante superior direito, edema de pulmão ou cianose e distúrbios visuais ou cerebrais (SANTOS; MEIRELLES FILHO, 2004; REZENDE; MONTENEGRO, 2008; GONÇALVES; FERNANDES; SOBRAL, 2005).
3.1. Fatores de risco / predisponentes
A PE é uma complicação gestacional encontrada somente em humanas e apresenta como fatores predisponentes os extremos de idade fértil, sendo menor que 15 anos ou maior que 35 anos de idade; é mais freqüente o desenvolvimento desta patologia em nulíparas, (BEZERRA et al., 2005; CORDOVIL, 2003) geralmente devido ao fato destas serem adolescentes que tendem a freqüentar menos consultas no período pré-natal, e muitas vezes, tardam em procurar assistência pré-natal, ou seja, sem um devido acompanhamento médico para o controle da sua pressão arterial e exames complementares para diagnosticar esta patologia como comprovado por diversos estudos
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(SANTOS et al., 2009); em casos de gestação gemelar; mola hidatiforme; em pacientes que possuem familiares de primeiro grau com histórico de PE; pacientes que já apresentaram esse distúrbio em gestações anteriores, sendo que o desenvolvimento deste será sempre mais antecipado. Há maior prevalência em mulheres hipertensas, diabéticas, nefropatas, obesas, tabagistas, etilistas e de raça negra. Como fatores de risco também há o baixo nível socioeconômico, devido à falta de instrução que acarreta uma aderência deficitária do pré- natal (LIAO, 2007; OLIVEIRA et al., 2005; FERRÃO et al., 2006) e o stress durante a gestação, que apresenta um caráter multifatorial, não necessariamente ocasionando as mesmas repercussões nas gestantes, devido às características individuais de cada uma. (TAKIUTI; KAHHALE, 2001).
3.2. Etiopatogenia e fisiopatologia
A gestação é uma condição fisiológica bastante complexa, na qual diversos sistemas e estruturas do organismo feminino sofrem mudanças e adaptações para que tal evento evolua e finalize-se dentro dos parâmetros da normalidade, tanto para a mãe, como para o concepto (SOARES et al., 2009). E apesar de o período gestacional não ser considerado patológico, existem alguns eventos patológicos específicos que acometem estas mulheres, como por exemplo a hipertensão arterial, não esta seja uma das causas de PE, mas sim uma conseqüência devido ao vasoespasmo causado pela disfunção endotelial, ou seja, é mais exatamente um distúrbio placentário, uma vez que foi descrita em situações onde há apenas tecido trofoblástico, mas não fetal. A PE pode apresentar-se de forma leve ou grave e repercutir de diversas formas, porém seu início é assintomático (SOARES et al., 2009; REZENDE; MONTENEGRO, 2008; CORDOVIL, 2003). O aumento da resistência vascular sistêmica ocorre devido à má placentação que resulta de um defeito do remodelamento das artérias e arteríolas espiraladas do útero, onde a invasão trofoblástica tem sido relatada em duas ondas, sendo que a primeira ocorre nos segmentos deciduais (entre 8 e 10 semanas) e a segunda nos segmentos miometriais (entre 16 e 18 semanas) (VÁZQUEZ et al., 2004; REZENDE; MONTENEGRO, 2008). A remodelação em si caracteriza-se pela perda gradual do tecido elástico-muscular das artérias e arteríolas, tornando-as mais propensas a vasodilatação. Essa alteração fisiológica durante a placentação acontece devido ao aumento da demanda de fluxo sanguíneo local, que possibilitará o desenvolvimento e crescimento do feto, na PE a
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A síndrome de HELLP é uma intercorrência grave, no geral de início súbito e com mau prognóstico, sendo responsável por 50% dos óbitos entre as portadoras de doenças hipertensivas na gestação. Este acrônimo é usado para descrever a condição do paciente com pré-eclampsia grave que apresenta hemólise (H), níveis elevados de enzimas hepáticas (EL) e plaquetopenia (LP). Os sintomas são inespecíficos podendo ser: dor epigástrica, náusea, mal estar e cefaléia, o que dificulta o diagnóstico antecipado. O sulfato de magnésio é recomendado como profilaxia desta síndrome hipertensiva (PERAÇOLI; PARPINELLI, 2005), porém a interrupção da gravidez é o tratamento de escolha, sendo que em algumas circunstâncias a equipe médica aguarda a maturação do feto que é feita através da administração de medicamentos (SILVA et al., 2002), essa manobra pode não significar a cura definitiva para esta patologia, uma vez que os sintomas podem perdurar por vários dias do puerpério, devido a demora dos níveis elevados de pressão arterial para retornarem a valores considerados normais (PASCOAL, 2002). Entre os danos renais atribuídos a esta síndrome temos a insuficiência renal aguda, casos leves de disfunção renal transitória e necrose tubular aguda, que é rara e também pode aparecer associada ao descolamento prematuro de placenta, o tratamento adequado em centros intensivos garante a recuperação do quadro clínico nesses casos (PERES; KATARINHUK, 2006; REZENDE; MONTENEGRO, 2008), porém a necrose cortical também pode ocorrer negativando o prognóstico para a paciente e seu filho (PERES; KATARINHUK, 2006). O descolamento prematuro da placenta (DPP), definido pela Organização Mundial da Saúde como sendo a separação súbita da placenta normalmente inserida no corpo uterino, é uma das possíveis complicações da pré-eclampsia, sendo que vários estudos apontam os distúrbios hipertensivos da gestação como fator etiopatogênico envolvido no DPP (MESQUITA et al., 2003). A oclusão parcial ou total dos vasos placentários é a causa do estado hipoxêmico placentário e é a base desta complicação gestacional (GUIMARÃES et al., 2009). Os vasos placentários podem ser afetados pela necrose, hialinização da parede vascular e ocluídos por macrófagos, geralmente presentes quando a pressão sanguínea materna está elevada, caracterizando a aterose, que juntamente com a presença de infartos, coágulos, hematomas, menor peso e volume placentário, e alterações de Tenney-Parker, permitem associar a ocorrência das síndromes hipertensivas (MESQUITA et al., 2003). Conforme pesquisado os danos renais atribuídos à pré-eclampsia e às complicações patológicas relacionadas à mesma ocorrem devido às alterações hemodinâmicas, como vasoespasmo generalizado e disfunção endotelial, no rim essa
Carlos Alberto de Moraes, Dimas Duarte Baptiston, Poline Martins Siqueira, Nádia Aline Turato 155 lesão histológica é a endoteliose capilar glomerular e chega a causar redução de 30% ou mais na filtração glomerular (CORDOVIL, 2003; REZENDE; MONTENEGRO, 2008). As complicações divergem para mãe e para o concepto, sendo que o prognóstico depende da gravidade da PE. As principais complicações citadas para conceptos de mães com hipertensão gestacional são decorrentes do parto antecipado utilizado como tratamento dos distúrbios hipertensivos, o que contribui para o aumento da taxa de prematuridade, dentre as dificuldades enfrentadas por eles, temos: crescimento intra- uterino restrito, baixo peso ao nascer, baixo índice de Apgar de quinto minuto, tratamento intensivo neonatal - devido à presença de doenças associadas à prematuridade – e necessidade de ventilação assistida, como nos casos de síndrome de angústia respiratória (OLIVEIRA et al., 2005; SOUZA et al., 2007; COELHO et al., 2004).
3.4. A importância do pré-natal
O pré-natal permite que a gestação seja conduzida da forma mais saudável possível e também identifica e trata possíveis complicações reduzindo a chance de resultados indesejáveis, protegendo a saúde da mãe e do bebê. Infelizmente em nosso país a falta de assistência específica nos casos de pré-eclâmpsia levam diversas gestações a fins desfavoráveis, justificando a alta incidência de óbitos por esta patologia (CALDERON et al., 2006; FIGUEIREDO; ROSSONI, 2008). Atualmente os cuidados no pré-natal quanto a pré-eclâmpsia (PE) carecem de estudos que comprovem a eficácia das medidas adotadas como o uso de anti- hipertensivos no tratamento de pré-eclâmpsia leve, antiplaquetários na prevenção de pré- eclâmpsia, suplementação alimentar com Zinco, Magnésio, Vitamina A e Cálcio. Assim como também é defeituosa a identificação e notificação de casos de pré-eclâmpsia, tornando ainda mais favorável a realidade em que nos encontramos (CALDERON et al., 2006). Cunha et al. (2007) relatam em seus trabalhos que Evidencia-se uma assistência mínima e limitada que traduz o real acompanhamento da enfermagem, que de certa forma precisa urgentemente implantar a sistematização da assistência de enfermagem (SAE), no sentido de melhorar a assistência à clientela feminina portadora desta patologia, sobretudo porque a pré-eclâmpsia e eclâmpsia constituem a primeira causa da mortalidade materna, e, por serem preveníveis, não se admite mais nos dias atuais deixar essa clientela sem uma assistência prestada por enfermeiras qualificadas para tal.
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Carlos Alberto de Moraes Possui título de especialista em Fisiologia do Exercício pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) 2006 e graduação em Licenciatura em Ciências Biológicas pela Fundação Municipal de Ensino Superior de Bragança Paulista (2003).
Dimas Duarte Baptiston Graduação em Enfermagem e Obstetrícia pela Universidade do Sagrado Coração (2002), Pós graduação em Metodologia do Ensino Profissionalizante (2008), Pós graduação em Enfermagem do Trabalho (2009). Atualmente é Coordenador da Faculdade Anhanguera de Piracicaba, Enfermeiro da Prefeitura Municipal de Santa Bárbara d' Oeste.
Poline Martins Siqueira Graduação pela Anhanguera Educacional de Piracicaba (2011). Tem experiência na área de Enfermagem.
Nádia Aline Turato Graduação em Enfermagem pela Anhanguera Educacional Piracicaba (2011). Tem experiência na área de Enfermagem.
