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INAL
Distrofia Simpático Reflexa no Pé
e Tornozelo*
Imamura, M. * Ignácio, L.A.* Salomão,O.* Chung, T. M.* Teixeira, M. J.* Imamura, S. T.*
RESUMO A etiologia da distrofia simpático reflexa (DSR) é desconhecida, porém a teoria mais aceita é a de uma disfunção do Sistema Nervoso Simpático. Os achados clínicos caracterizam-se por dor neuropática, distúrbios nasomotores e sudomotores e alterações tróficas da pele que aumentam em estágios mais avançados. O diagnóstico é feito através da história clínica, e xame físico, radiografias, cintilografia óssea e termografia. O tratamento baseia-se em meios físicos, como hidroterapia e exercícios terapêuticos. Quando há necessidade são utilizados medicamentos que interferem no sistema modulador da dor como os antidepressivos tricíclicos e os neurolépticos. O objetivo deste estudo é o de apresentar os resultados do tratamento de 13 pacientes com DSR que foram submetidos a meios físicos e terapia medicamentosa quando necessário.
UNITERMOS Distrofia simpático reflexa. Analgesia. Dor em membros inferiores (extremidades).
SUMMARY The etiology of the reflex sympathetic distrophy (RSD) is unknown but the most acceptable theory is that it is a sympathetic nervous system dysfunction. The clinicai findings are c haract er i zed by neuropathic pain, vasomo t or and sudomo t or disturbances and trophic skin changes that are increased in the latter stages. Diagnoses is made by clinicai history, physical examination, x-ray, bone scan, thermography. The treatment is based on physical agents, such as hidrotheraphy and therapeutic exercises. When necessary medications which interferes in the pain modulating system, as tricyclic antidepressant and neuroleptics are used. The aim of this study.i~ to show the results of the treatment of 13 pqtie [1ts with RSD that underwent to physical agents and drug therapy when necessary.
KEYWORDS Reflex sympathetic distrophy. Analgesia. Lower limb pain.
Introdução
A distr ofia simpático reflexa (DSR) é uma doença cuja etiologia ainda permanece obscura porém a hipótes e mais aceita é a de que se trata de uma atividade anormal do sistema nervoso simpático. O quadro clínico é caracterizado por dor de origem neuropática, alterações vaso e sudomotoras, assim como alterações trófiicas que principalmente na s fases finais são muito acentuadas. O diagnóstico é feito pela história clínica, exame físico, raio-x, cintilografia óssea e estudo com placa termográfica. O tratamento é feito com medidas de medicina física, do tipo hidrotermoterapia
- Divisão de Medicina Física do IOT/HC/FMUSP Grupo de Pé, IOT/HC/FMUSP.
Doi: 10.11606/issn.2317-0190.v2i1a
A cla Fisiá lri ca 2(1): 19-22, 19 95. _______________________________ _
e cinesioterapia; quando necessário são utilizados medicamentos para estimular o sistema supressor de dor do tipo neurolépticos e antidepressivos tricíclicos. O objetivo deste trabalho é o de demonstrar os achados clínicos, etiologia e o resultado do tratamento de 13 doentes portadores de DSR no pé e tornozelo, que foram submetidos a medidas de Medicina Física e tratamento medicamentoso, quando necessário.
Mate rial e Método
Foram acompanhados 13 doentes do grupo de pé do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da FMUSp, no período de setembro de 1992 a outubro de 1993, que apresentavam diagnóstico de DSR no pé e
osteo-articular, verificou-se que a alteração inicial foi em ossos do pé em 9(69,2%) casos e em ossos da perna em 2 casos. Notou-se predominância do lado esquerdo que estava acometido em 9 casos sendo os 4(30,8%) restantes do lado direito. Não houve casos com comprometimento bilateral (Tabela 1). Quando os pacientes chegaram no nosso serviço, 2(15,4%) encontravam-se na fase I, 7(53,8%) na fase II e 3(23,0%) pacientes na fase III, sendo que em 1(7,7%) caso não houve relato.
o intervalo entre o início da sintomatologia e o início do tratamento foi de 1,5 a 10 meses (média= 5,2 meses). O tempo de acompanhamento variou de 1 a 10 meses (média= 3,6 meses). Todos os pacientes foram submetidos a medidas de medicina física do tipo hidrotermoterapia e cinesioterapia, visando a analgesia e a recuperação da amplitude de
TABELA 1 - DI STRIB UiÇÃO DE FREQÜÊNCIA SEGU NDO O LADO ACOMETIDO
Lado Freqüência Porcentagem (%)
Esquerdo Direito
9 4
TABELA 2 - DISTRIBUiÇÃO DE FREQÜÊNCIA SE GU NDO A FA SE DA DSR
Fase Freqüência Porcentagem (%)
I 2
III 3
sem relato 1
tornozelo. Sete pacientes eram do sexo feminino e cinco eram do sexo masculino. A idade variou de 24 a 73 anos, com média de 44,6 anos. O estudo da casuística está representado no Quadro 1. O diagnóstico de DSR foi realizado através da história clínica, exame físico, estudo radiológico, cintilográfico e em placa termográfica. A etiologia da DSR foi traumática em 9 casos (69,2% ), em 3(23,0%) casos ocorreu após artrodese tríplice para correção de deformidades estruturadas do pé em doentes portadores de paralisia infantil e em um caso após injeção intramuscular com lesão do nervo ciático. Excetuando-se o caso por lesão nervosa, naqueles outros onde houve comprometimento
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movimento articular e do trofismo muscular. Destes doentes 3(23,0 %) não responderam adequadamente ao tratamento acima e fizeram uso de medicação analgésica de ação central, do tipo antidepressivo tricíclico e em um paciente foi associado um neuroléptico fenotiazínico. Nenhum doente foi submetido a acompanhamento psicológico. O bloqueio simpático não foi realizado em nenhum dos casos.
Re sultados
Para avaliar os resultados foi considerado a melhora do quadro doloroso analisada segundo o
IMAMURA, M. e col. - Distro fi a Simpático Reflexa
Acla Fi siálr ica 2(1): 19-22, 199 5. __________________________________ _
Discussão
A DSR é uma síndrome álgica incapacitante que impossibilita o indivíduo a exercer suas atividades de vida diária. A International Association for the 5tudy ofPain (IASP) define a DSR como uma dor contínua em parte de uma extremidade, após trauma, que pode incluir fraturas, porém, sem o acometimento nervoso, associada a uma hiperatividade simpática (3). Geralmente ocorre o acometimento da extremidade distaI adjacente a área traumatizada. Segundo Eulry et aI. (1990) (1) , ocorre uma maior incidência de DSR em pacientes jovens, do sexo masculino, de etiologia traumática. Na nossa casuística, apesar de a etiologia ser concordante com a literatura, houve predomínio no sexo feminino. Além da etiologia trq..umática, caracterizada por fratura dos ossos da perna e do pé, observamos a doença após a realização de artrodese tríplice. As alterações distróficas da pele estavam presentes em 100% dos casos. A dor é um sintoma freqüente se não invariável na DSR. Ela esteve presente em 92,3% dos nossos casos desde o início do quadro. A dor inicia-se semanas após a lesão e é descrita como queimor, contínua, exacerbada pelo movimento, estimulação cutânea ou estresse emocional (3 ). A DSR é dividida arbitrariame nte em 3 fases (2) :
- Fase I: é o estágio agudo, qu e se inicia após a lesão, onde nota-se a presença de dor espontânea e hiperpatia; pele quente, seca e com hiperemia (inicialmente) e fria, cianótica e sudorética (tardiamente) com edema local e aumento do crescimento de unhas e pelos.
- Fase II: é o estágio distrófico. Inicia-se cerca de 3 a 6 meses após a lesão. Caracterizada por dor espontânea que pode se irrad i ar para regiões adjacentes; unhas quebradiças, rachadas com diminuição do crescimento de pelos; diminuição de amplitude de movimento articular, perda muscular, osteoporose; edema difuso.
- Fase IH : é o estágio atrófico. Ocorre, geralmente, 6 meses após a lesão e é caracterizada por dor que pode ser menos intensa que no s estágios anteriores; diminuição da temperatura da pele , com cianose e palidez; alterações tróficas irreversíveis em pele e tecido celular subcutâneo ; atrofia subcutânea ; rigidez e contratura articular; aumento ou diminuição da sudorese na extremidade acometida; desmineralização óssea; perda muscular e diminuição da força na extremidade acometida. Na nossa casuística observamo s predomínio da fase II. O diagnóstico de distrofia simpático reflexa é
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clínico e o estudo radiológico evidenciou osteopenia acentuada em 2 casos de nossa série. O objetivo do tratamento é o alívio sintomático da dor e o aumento da capacidade funcional do membro acometido. Consideramos conveniente iniciar o tratamento com medidas não invasivas. Todos os pacientes submeteram-se a medidas de medicina física que incluíam a hidrotermoterapia e a cinesioterapia precoces. Dos seis pacientes que obtiveram bons resultados, 3 faziam uso de medicação analgésica de ação central. A isto atribuímos o fatos de os medicamentos diminuírem a dor neuropática e conseqüentemente permitirem a mobilização e a recuperação funcional. Pudemos constatar com este trabalho que o método preconizado para o tratamento de DSR é efetivo, com uma melhora significativa. Verificamos que os pacientes que obtiveram os piores resultados foram aqueles que demoraram mais tempo para chegar ao nosso serviço, ou seja, aqueles que iniciaram o tratamento após um maior tempo de evolução da doença. Também observamos , assim como Eulry et aI. (1990)(1) que os melhores resultados foram obtidos após um tempo maior de acompanhamento. Com isto pudemos estabelecer uma relação de melhores resultados em relação a precocidade do tratamento e maior tempo de acompanhamento. Como todo equipamento do qual fizemos uso, é disponível na maioria dos centros de Medicina Física e Reabilitação, o seu manuseio não requer gastos adicionais e o custo operacional é baixo.
Conclusão
Os autores concluem que a abordagem reabilitacional precoce e o uso de medicação analgésica de ação central, estão correlacionados, nos casos estudados, com os bons resultados no tratamento da DSR no pé e no tornozelo. Constituem vantagem do tratamento proposto , a simplicidade de execução, o baixo custo operacional e o método não invasivo.
Referências Bibliográficas
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IMAMURA, M. e co l. - Di strofia Sim pát ico Re fl exa
