Posição Anomala do Testículo: Causas, Diagnóstico e Tratamento, Notas de aula de Diagnóstico

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Urologia

Fundamental

CAPÍTULO

Gilmar Garrone

Riberto Liguori

Distopias Testiculares

e Malformações

Genitais

UROLOGIA FUNDAMENTAL

INTRODUÇÃO

Distopia testicular é o posicionamento congênito do testículo fora do escroto, por falha de sua migração a partir de seu local de origem embrionária abdominal até a bolsa testicular. Como sinonímias existem os termos criptorquidia ou criptorquidismo e os testí- culos são denominados distópicos, criptórquidos ou criptorquídicos.

INCIDÊNCIA

Isoladamente, distopia testicular compromete cerca de 3% dos meninos nascidos a termo. Destes, cerca de 70% têm descenso testicular espontâneo até um ano de idade, quando apenas aproximadamente 1% dos meninos apresentam criptorquidia, valor que se manterá para a puberdade e a vida adulta. Existe certa característica familiar, com incidência entre os pais da ordem de até 4%. Há alguma predo- minância do lado direito e pode ser bilateral em cerca de um terço dos casos. Criptorquidia tem prevalência maior (de até 30,3%) em meninos pré-termos, pe- quenos para a idade gestacional, nascidos com baixo peso e gêmeos.

CLASSIFICAÇÃO

I - Quanto à possibilidade do testículo criptorquídico ser ou não palpável: I.a.Testículos palpáveis: 80 a 90% dos casos. I.b.Testículos não-palpáveis: podem ter uma das seguintes condições. I.b.1.Localização intra-abdominal (cerca de 30% desses casos). I.b.2. Estar no canal inguinal mas não ser palpado, como em testículos de pequenas dimensões em crianças obesas (cerca de 25% destes casos). I.b.3. Testículo ausente (cerca de 45% desses casos):

• Agenesia testicular – com ausência de vasos deferentes;
• Displasia testicular grave – com hipotrofia gonadal acentuada;
• Testículo evanescente – atrofiado por complicações vasculares, como torção do funículo espermático.

II - Quanto ao posicionamento do testículo criptór- quido: II.a.Testículos intra-abdominais situados interna- mente ao orifício inguinal interno; II.b.Testículos intracanaliculares situados entre os anéis inguinais interno e externo; II.c.Testículos extracanaliculares situados entre o anel inguinal externo e o escroto; II.d.Testículos retráteis com posição predominan- temente intraescrotal, deslocando-se com facilidade pelo reflexo cremastérico; II.e.Testículos deslizantes com posição predo- minante extraescrotal, mas que podem ser conduzidos ao escroto por manobras palpatórias; II.f.Testículos reascendidos quando reassumem posição extraescrotal após período em que permaneceram adequadamente alojados no escroto; II.g.Testículos ectópicos situados fora do tra- jeto que devem percorrer do seu local de origem embrionária abdominal até a bolsa testicular. Situam-se anteriormente ao orifício inguinal externo, no saco de Denis-Browne, na face interna da coxa, no períneo, na região pré-pubiana, na raiz peniana, no hemiescroto contralateral etc.

MORBIDADES RELACIONADAS

I. Deficiência da espermatogênese: provavelmente pela ação da temperatura mais elevada nas regiões extra- escrotais ou em decorrência de fatores congênitos intrínsecos à gônada. II. Degeneração maligna: 40 vezes maior nos testí- culos criptorquídicos comparada à da população normal; seminoma é o tumor mais frequente. Correção da criptorquidia não elimina maior risco de acometimento tumoral, mas permite melhor observação da gônada para diagnosticar alterações de forma ou de volume mais precocemente. III. Torção do funículo espermático: há maior chance de ocorrer. IV. Efeitos estéticos e psicológicos negativos. V. Hérnias inguinais.

UROLOGIA FUNDAMENTAL

Objetivos Prevenir alterações tissulares que provoquem infer- tilidade; melhorar o controle de alterações relativas à malignidade; reduzir riscos de torção do funículo esper- mático e de traumas; tratar afecções associadas (hérnias presentes em até 90% dos casos); correção estética; e prevenir problemas psicológicos.

Tipos de tratamento

Tratamento hormonal Indicações para testículos extracanaliculares e retráteis. Contraindicações para testículos ectópicos, recém- nascidos e pacientes pós-puberais. Medicamentos: hormônio liberador da gonadotro- fina (GnRH): libera LH pela hipófise, que estimulará as células de Leydig a produzirem testosterona, que deverá promover o descenso testicular. Tem a vantagem de ser administrada por via nasal, mas não disponível no Brasil. Liberado na Europa, não tem a aprovação da Food and Drug Administration (FDA), dos Estados Unidos. Sua eficácia pode atingir até 60% dos pacientes. Gonadotrofina coriônica (HCG): atua diretamente sobre as células de Leydig para produzir testosterona. Administrado por via intramuscular na dose de 1. UI/m^2 uma ou duas vezes por semana, sem ultrapassar a dose total de 15.000 UI, sob o risco de provocar sol- daduras epifisárias ou alterações histológicas testiculares inapropriadas. Os resultados também atingem sucesso de até 60%, embora a taxa de reascensão testicular após tratamento seja de 25%. Efeitos adversos: pilificação escrotal, aumento pe- niano, ereções frequentes, aumento do peso corporal e do apetite e agressividade. Tratamento cirúrgico: Padrão-ouro para todos os casos, principalmente quando não houver indicações para tratamento hormonal, ou este tiver falhado e, para todos os casos com hérnia associada. Denomina-se or- quidopexia ou orquipexia. Não existe contraindicação urológica para esse tratamento. Cirurgia aberta (Figura 1): Realizada por inguino- tomia, tem o cordão espermático dissecado e liberado com o testículo. Caso não haja mobilidade suficiente para posicionar o testículo no escroto, a gônada deverá ser colocada em posição mais caudal possível para abor- dagem em segundo tempo cirúrgico, ou emprega-se a

técnica de Fowler–Stephens (secção dos vasos espermáti- cos), desde que se observe circulação sanguínea adequada pelos vasos deferenciais. Os resultados adequados dessa cirurgia variam entre 74 a 95% para pré-pubianos. As complicações em percentuais aproximados são: impos- sibilidade de se posicionar o testículo no escroto, 10%; atrofia gonadal por lesão vascular, 7%; ascensão tardia do testículo, 3%; lesão deferencial e lesão do nervo ílio-inguinal, 1%.

Laparoscopia: ideal quando não se consegue palpar ou identificar com segurança, por métodos de imagem, o testículo a ser tratado. Sua acurácia na localização do testículo não palpado aproxima-se de 100%. Mediante os achados da laparoscopia, adota-se a seguinte conduta: a) para testículo ausente ou eva- nescente, interrompe-se o procedimento, podendo colocar uma prótese testicular; b) para testículo cana- licular, interrompe-se o procedimento laparoscópico prosseguindo-se com orquidopexia aberta; e c) para testículo intra-abdominal, se tiver graus importantes de hipotrofia, realiza-se orquiectomia laparoscópica, mas se o testículo for viável, procede-se a orquidopexia pela própria via laparoscópica ou aberta. Orquidopexia laparoscópica obedece aos princípios da cirurgia aberta, liberando testículo, vasos sanguí- neos e deferente, mobilizando o testículo ao escroto (Figura 2). A técnica de Fowler-Stephens pode ser empregada, com posicionamento testicular em mesmo tempo cirúrgico, ou em procedimento subsequente, após seis meses. O sucesso da orquidopexia laparoscópica atinge os valores: sem ligadura vascular: 97%; com Fowler-Stephens em 2 tempos: 88%; e em tempo único: 74%.

Figura 1 – Orquidopexia sub-dártica por via inguinal.

Distopias Testiculares

e Malformações Genitais

MALFORMAÇÕES GENITAIS

Fimose Incapacidade de realizar a retração do prepúcio, impedindo exposição da glande (Figura 3).

Considerações Cinquenta por cento dos recém-nascidos retraem o prepúcio até o final do primeiro ano de vida e 89% até os três anos. Incidência de fimose entre os 6 a 7 anos de idade é de 8% e de apenas 1% entre 16 a 18 anos.

Diagnóstico Feito pelo exame físico. Devem-se diferenciar os diag- nósticos de fimose, de aderência balanoprepucial (Figura 4) e de prepúcio redundante (Figura 5).

Tratamento Tratamento clínico com esteroides tópicos mostram eficiência de aproximadamente 60%. Devem-se evitar manobras forçadas de retração prepucial. Tratamento cirúrgico, denominado postectomia, deve ser considerado eletivamente para casos de fimose persistente após os três anos de vida. Crianças com balanopostites recorrentes ou ITU de repetição com anomalia do trato urinário, têm indicação de tratamento cirúrgico em qualquer idade. Para prepúcios malformados a cirúrgica é estética. Não há indicação de tratamento cirúrgico rotineiro da fimose para prevenção de câncer de pênis.

Contraindicações para cirurgia são coagulopatia, infecção local e anomalias congênitas penianas, como hipospádia, pênis curvo e pênis embutido. Indicações não médicas para cirurgia são de ordens religiosa e social. Uma modalidade de tratamento cirúrgico é com uso de dispositivos metálicos ou plásticos do tipo Plastibel®.

Figura 2 – Aspecto laparoscópico de testículo intra-abdominal. Figura 3 – Fimose clássica.

Figura 4 – Aderência balanoprepucial.

Figura 5 – Prepúcio redundante.

Distopias Testiculares

e Malformações Genitais

Tratamento Tratamento é cirúrgico, indicado quando a curvatura é maior que 60º. A técnica mais comum é a da exérese de eventual componente de retração do corpo cavernoso associada à plicatura do corpo cavernoso na parte con- tralateral à concavidade da curvatura.

Hérnia inguinal e hidrocele

• Hidrocele: aumento do líquido entre as túnicas vaginais testiculares com ou sem comunicação com a cavidade abdominal.
• Hérnia inguinal: decorre da persistência do pro- cesso peritônio vaginal.
• Incidência em crianças nascidas a termo: hérnia, 1 a 3%; hidrocele 6%.

Figura 7 – Curvatura peniana. Tratamento

• Hidrocele: tratamento conservador no neonato. Cirurgia após dois anos, se necessário.
• Hérnia inguinal: tratamento cirúrgico com aborda- gem contralateral na criança menor de um ano de idade; pode ter índice de bilateralidade de 60%.

LEITURA RECOMENDADA

1. Francis X, Schneck M, Bellinger F. Abnormalities of the testes and scrotum and their surgical management. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan Jr ED, Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, et al (eds). Campbell’s urology. 8. ed. Philadelphia: WB Saunders; 2002.
2. Bloom DA. Symposium: What is the best approach to the nonpalpable testis? Contemp Urol. 1992;4:39.
3. Canavese F, Lalla R, Linari A. Surgical treatment of cryp- torchidism. Eur J Pediatr. 1993;152(suppl 2):S43.
4. Grasso M, Buonaguidi A, Lania C, Bergamaschi F, Castelli M, Rigatti P. Postpubertal cryptorchidism: review and evaluation of the fertility. Eur Urol. 1991;20(2):126-8.
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