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Introdução
CONCEITO: anormalidade no desenrolar do trabalho de parto.
Indicação mais comum de cesárea em primigestas.
Tem como causa alterações em um ou mais dos três fatores determinantes para o sucesso do parto: A força O trajeto O objeto RISCOS MATERNOS E FETAIS: Infecção principal complicação associada ao diagnóstico de distócia. Sobretudo a corioamnionite. Ocorrência de lesões no assoalho pélvico. Situações mais graves necrose muscular e fístulas. Infecção, sofrimento fetal, tocotraumatismos e óbito perinatal para o feto.
ANORMALIDADES NA FORÇA
CONTRÁTIL = DISTÓCIA
FUNCIONAL
CONCEITO: presença de anormalidade do fator contrátil durante o trabalho de parto, o que influencia diretamente a progressão da dilatação cervical. INCIDÊNCIA: 37% em nulíparas com gestação de baixo risco. FATORES ASSOCIADOS: Utilização da ocitocina de forma indiscriminada e indevida tem sido responsável pela ocorrência de anormalidades no trabalho de parto. Estado emocional da parturiente. A presença do acompanhante durante o trabalho de parto influencia positivamente a evolução deste. CLASSIFICAÇÃO DE GOFFI MODIFICADA As principais classificações da distócia funcional fundamentam-se nos ELEMENTOS DA CONTRAÇÃO UTERINA ou na
INTERPRETAÇÃO CLÍNICA DO TRABALHO
DE PARTO.
Distócia por hipoatividade Distócia por hiperatividade Distócia por hipertonia Distócia por dilatação DISTÓCIA POR HIPOATIVIDADE O QUE É Trabalho de parto de evolução lenta, com contrações uterinas fracas e ineficientes. DISTÓCIA POR HIPOATIVIDADE x FALSO TRABALHO DE PARTO: Deve-se verificar a possibilidade de falso trabalho de parto (contrações uterinas com intervalos e intensidade irregulares sem modificação do colo uterino). Conduta no FTP: avaliar a vitalidade fetal, pesquisar a presença de mecônio e orientar repouso domiciliar com antiespasmódico leve. CAUSAS: DISTÓCIA POR HIPOATIVIDADE PRIMÁRIA O TP se inicia de forma ineficaz e lenta. DISTÓCIA POR HIPOATIVIDADE SECUNDÁRIA: Após início de contrações uterinas adequadas ou exageradas, ocorre diminuição significativa da atividade uterina. As contrações tornam-se fracas e com intervalo aumentado, por falta de estímulo uterino ou por exaustão. CONDUTA: Utilizam-se medidas ocitócicas (administração de ocitocina e amniotomia) que promovam a adequação das contrações uterinas, estimulando-as Dependerá da dilatação cervical e da altura da apresentação. Depois de regularizada a atividade uterina, espera-se que a dilatação volte a seguir o padrão de pelo menos 1 cm/h. O intervalo de tempo entre uma medida e outra deve ser de 1 a 2 horas. Caso não haja progressão da dilatação após as medidas citadas, deve-se
Distócias
considerar a hipótese de incoordenação uterina e indicar analgesia. Em seguida, é preciso aguardar novamente um intervalo de 1 a 2 horas, no qual deverá ocorrer progressão da dilatação, mesmo que lenta. DISTÓCIA POR HIPERATIVIDADE O QUE É Atividade uterina exacerbada, traduzida pelo aumento na frequência e na intensidade das contrações uterinas. CLASSIFICAÇÃO: SEM OBSTRUÇÃO = PARTO TAQUITÓCICO Mais comum em grandes multíparas. TP com evolução rápida (menos que 3 horas). Esse tipo de distocia pode ainda ser causado de forma iatrogênica pela utilização indiscriminada de ocitocina. Principais complicações para a mãe: lacerações do canal de parto para o feto: maior risco de hemorragia intracraniana, em decorrência do rápido desprendimento do polo cefálico. prolapso de cordão umbilical. CONDUTA: tem por objetivo evitar ou tratar possíveis traumas maternos e fetais decorrentes do TP de curta duração: amniotomia tardia analgesia precoce revisão cuidadosa do canal de parto observação rigorosa do recém- nascido COM OBSTRUÇÃO Ocorre quando existe processo obstrutivo impedindo o trânsito do feto pelo canal de parto, como ocorre na desproporção cefalopélvica. Nessa situação, as contrações uterinas tentam sem sucesso vencer esse obstáculo. CONDUTA: uma vez diagnosticada a presença dessa forma de distocia, deve-se indicar a cesárea , evitando- se assim a ocorrência de rotura uterina.
DISTÓCIA POR HIPERTONIA
O QUE É Além de impedir a progressão da dilatação do colo uterino, dificulta a oxigenação do feto, sendo por isso imprescindível aumentar a vigilância da vitalidade fetal. CLASSIFICAÇÃO: POLISSISTOLIA: > 5 contrações em 10 minutos. HIPERESTIMULAÇÃO: ocorrência de 5 ou mais contrações em 10 minutos ou contrações com duração > 2 minutos e intervalo < 1 minuto entre as contrações, podendo estar ou não acompanhadas de alterações na cardiotocografia. TAQUISSISTOLIA: aumento do número de contrações uterinas (> 5) sem alterações na FC fetal. A repetição das contrações uterinas com consequente diminuição do intervalo de tempo entre elas dificulta o relaxamento uterino e pode levar ao aumento do tônus do útero. A presença da polissistolia pode ser idiopática ou mesmo provocada pelo uso inadequado de ocitocina. FATORES DE RISCO: Superdistensão: gestações múltiplas e polidrâmnio. DPP: é acompanhada de hipertonia. CONDUTA: Decúbito lateral esquerdo Analgesia O uso de ocitocina deve ser descontinuado, caso a paciente apresente polissistolia. DISTÓCIA POR DILATAÇÃO CONCEITO: ausência de dilatação cervical ou a progressão lenta, apesar da paciente apresentar contrações uterinas adequadas à fase do TP. Trata-se de incoordenação de algum segmento uterino, sendo seu diagnóstico clínico muito difícil. CONDUTA: o uso de analgesia, amniotomia e ocitocina, quando necessário.
reduzida, o que poderá ser avaliado pelo toque vaginal. Muitas vezes, o polo cefálico mantém-se retido no plano zero de De Lee, em variedades de posição occipitoposteriores ou occipitotransversas, apesar de haver contrações efetivas. ANORMALIDADES OU VÍCIOS DO ESTREITO INFERIOR Como achado isolado é rara. Na maioria das vezes, observa-se ocorrência concomitante com anormalidades ósseas do estreito médio. Deve ser considerada quando o bituberoso se encontra com medida inferior a 8 cm. AVALIAÇÃO DA PELVE E VIA DE PARTO Apesar de a avaliação da pelve óssea permitir o diagnóstico de vício pélvico, em várias situações somente a prova do trabalho de parto poderá determinar se o parto vaginal é possível ou se a melhor opção é a cesárea. ANTECEDENTE DE FRATURA PÉLVICA: muitas vezes, torna-se necessário um estudo da pelve, com avaliação do local da fratura, do processo cicatricial e de possíveis sequelas que possam interferir no canal de parto. Somente após essa análise é que se pode definir a via de parto ou decidir pela prova do trabalho de parto. Os parâmetros para definição de vício pélvico, baseados na biometria da pelve menor ou bacia obstétrica, são: Conjugata vera obstetrica < 10 cm (estreito superior) Bi-isquiático < 9,5 cm (estreito médio) Bituberoso < 8 cm (estreito inferior). DISTÓCIAS DE PARTES MOLES Presença de anormalidades em um dos integrantes do canal de parto - colo, vagina e vulva-, de tal modo que impeça a progressão do TP. VULVA E PERÍNEO São situações capazes de dificultar a evolução do parto: Veias varicosas, estenose vulvar, edema de vulva e condiloma acuminado extenso. Raramente essas condições serão impedimento para a via baixa, mas em geral se associam a maior risco de sangramento e infecções. VAGINA A presença de septos vaginais pode dificultar ou impedir a progressão do parto vaginal: septos transversos geralmente impedem o parto vaginal, enquanto os longitudinais, caso não se desloquem com a passagem do feto, podem ser seccionados. A abordagem desse tipo de anomalia genital antes da gestação é a ideal, pode facilitar o parto vaginal e inclui a pesquisa de malformações uterinas associadas. Há relatos bem-sucedidos de ressecção do septo durante a gestação e mesmo durante o trabalho de parto. COLO As alterações cervicais que podem estar associadas à ocorrência de distocias são hipertrofia do colo do útero, estenose cervical e edema de colo. A estenose cervical em geral decorre de processos cirúrgicos (conização ou cerclagem) ou cicatriciais. O edema de colo é resultante da compressão do colo entre o polo cefálico e a parede óssea materna e pode ser verificado em casos em que existe algum grau de vício pélvico. TUMORES PRÉVIOS Denomina-se tumor prévio a presença de tumoração que se antepõe à apresentação, impedindo ou dificultando a progressão do feto pelo canal de parto. Os tumores que mais comumente têm esse efeito são os miomas, o carcinoma de colo de útero e os tumores de ovário.
ANORMALIDADES DO OBJETO
Algumas situações envolvendo o feto podem determinar evolução anormal do trabalho de parto. TAMANHO FETAL O tamanho fetal poderá impedir a progressão normal do TP tanto em situações
de peso fetal acima de 4.000 g como nos casos em que, ocorre desproporção entre o objeto (feto) e o trajeto (pelve), constituindo a desproporção cefalopélvica. No momento do parto e mesmo na avaliação pré-natal, alguns sinais demonstram que o crescimento fetal pode estar acima do esperado: Medida da altura uterina acima do percentil 95 para determinada idade gestacional. Presença de edema de MMII e edema suprapúbico. Polo cefálico móvel, com dificuldade de insinuação. A fim de avaliar a proporcionalidade entre o polo cefá-lico e o estreito superior, podem-se realizar algumas manobras: PALPAÇÃO MENSURADORA DE PINARD : a cabeça fetal é abaixada em direção à escavação pélvica por meio da palpação abdominal. Com a outra mão, palpa-se o púbis e o parietal anterior, verificando-se se o polo cefálico conseguiu adentrar o estreito superior. TOQUE PALPATÓRIO DE MÜLLER : consiste em forçar a entrada do polo cefálico no estreito superior da pelve e, por avaliação simultânea da via vaginal, observar a descida do polo e suas relações com a pelve. USG: também permite estimar o peso fetal, podendo assim ser utilizada como mais um dado a ser avaliado na escolha da via de parto. ATENÇÃO! Mesmo nos casos em que o peso fetal estimado pela USG se situa acima de 4 .000 g, apenas a prova de TP poderá determinar se é possível a sua evolução para o parto vaginal. A maior preocupação nesses casos é o fato de que, quando os valores de peso fetal se encontram acima de 4.000 g, há maior risco de distócia de biacromial. DISTÓCIA DE BIACROMIAL Ocorre quando a apresentação é cefálica e o polo cefálico já se desprendeu, mas os ombros não se soltam. Apesar de rara, é uma complicação grave, com incidência inferior a 1 % dos partos, mas aumenta consideravelmente para valores próximos de 6% em casos de fetos com peso superior a 4.000 g. ATENÇÃO! Mesmo em fetos de peso inferior a 4.000 g a distocia de biacromial pode ocorrer, principalmente quando existe algum grau de desproporção entre o feto e a pelve materna. FATORES ASSOCIADOS: Obesidade materna Pós-datismo DMG . RISCOS MATERNOS E FETAIS MATERNOS: lacerações do canal de parto, atonia uterina com hemorragia, disjunção da sínfise púbica e, eventualmente, rotura uterina. FETAIS: Lesões de plexo braquial O plexo braquial inicia-se na região do pescoço, estende-se pela região axilar e em geral é lesado pela tração excessiva durante o trabalho de parto. Pode ocorrer em até 15% dos RN de gestações em que ocorreu a distocia de biacromial. Em grande parte dos casos ocorre resolução em 6 a 12 meses, mas casos severos podem precisar de cirurgia, com risco de dano permanente em até 10% das vezes. Fratura de clavícula e úmero Óbito intraparto ou neonatal . MECANISMO DA DISTÓCIA DE BIACROMIAL A impacção dos ombros ocorre quando o diâmetro biacromial entra na pelve alinhado com o diâmetro anteroposterior do estreito superior. Geralmente, não há dificuldade de passagem da espádua posterior pelo promontório; porém, a espádua anterior fica encravada na sínfise púbica. MEDIDAS PREVENTIVAS A distocia de biacromial é imprevisível. Algumas medidas preventivas podem ser tomadas durante o acompanhamento pré- natal, como o controle do ganho de peso materno, a pesquisa de DMG e a identificação de fetos macrossômicos.
extração do polo cefálico, o obstetra não deverá hesitar em indicar a cesárea. SITUAÇÃO TRANSVERSA O maior eixo fetal é perpendicular ao maior eixo do útero, ou ainda quando o feto se situa obliquamente ao eixo uterino. FATORES ASSOCIADOS: Multiparidade Prematuridade Placenta prévia Polidrâmnio Anormalidades da pelve óssea DIAGNÓSTICO: Manobra de Leopold: não se palpa nenhum polo no fundo uterino; porém, é fácil identificar o polo cefálico em uma das fossas ilíacas e o polo pélvico na outra. TP: no início do TP, não se percebe nenhuma parte apresentada quando se realiza o toque vaginal; no entanto, com o progredir do trabalho, pode-se identificar o acrômio ao exame de toque vaginal, ou até mesmo é possível ocorrer prolapso de membro superior. USG CONDUTA: a progressão do TP dificulta muito a extração fetal, mesmo quando se opta pela cesárea, havendo maior frequência de hemorragia e infecção materna. Portanto, uma vez iniciado o TP e diagnosticada a situação transversa, deve-se recomendar cesárea a fim de prevenir complicações maternas e fetais. APRESENTAÇÃO PÉLVICA No início do trabalho de parto ocorre em aproximadamente 3 a 4% das gestações. A decisão pela via vaginal é controversa e deve-se levar em consideração os riscos materno-fetais. O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), em um parecer, salienta que o parto pélvico por via vaginal só deverá ocorrer de forma planejada e com consentimento da parturiente após o esclarecimento de todos os riscos possíveis. Apesar de alguns autores afirmarem que o parto vaginal pode ser uma boa opção, se indicado apenas em casos favoráveis, em condições maternas adequadas, na ausência de malformações e depois de avaliado o peso fetal, para a maioria dos casos a recomendação é pela cesárea eletiva. Uma opção que tem sido oferecida à gestante é a versão externa seguida ou não de indução do trabalho de parto. A versão externa cefálica é um procedimento no qual a apresentação fetal pélvica é modificada para apresentação cefálica por meio de rotação fetal guiada por manipulação do abdome materno. Estima-se que em 60% dos casos a versão ocorra de forma segura e eficaz, o que reduz as taxas de cesárea nesse grupo de pacientes. APRESENTAÇÃO DE FACE A apresentação de face representa o grau máximo de deflexão do polo cefálico. Nela se observa que o occipício está em contato com o dorso fetal e o mento é a parte que se apresenta. Sua frequência é de 1:600 a 1:800 partos a termos. FATORES ASSOCIADOS: multiparidade, macrossomia, pelve do tipo platipeloide, desproporção cefalopélvica e prematuridade. O parto é possível quando a variedade de posição é a mentoanterior; nesse caso, o trabalho de parto geralmente é mais prolongado, mas o progresso é contínuo. ATENÇÃO! Risco aumentado de lacerações maternas e de edema de face fetal, principalmente com a rotura precoce da bolsa das águas. Quando o mento se encontra voltado para o sacro (variedade de posição mentoposterior), o que ocorre em até 30% dos casos, o parto vaginal só é possível se durante a evolução do trabalho de parto ocorrer rotação e a variedade de posição mudar de mentoposterior para mentoanterior. APRESENTAÇÃO DE FRONTE A apresentação de fronte ou cefálica defletida de 2° grau não permite a insinuação e, portanto, o parto vaginal. O ponto de referência é o naso. Frequentemente, durante o trabalho de parto em apresentações desse tipo, a cabeça se flete para apresentação cefálica fletida ou se deflete totalmente, tornando-se uma
apresentação de face, sendo possível a progressão para o parto vaginal. Assim, não é incorreto tentar uma prova de trabalho de parto; porém, deve-se estar atento ao risco aumentado de lacerações extensas maternas e de sofrimento e óbito fetal. APRESENTAÇÃO COMPOSTA A apresentação composta é aquela em que um ou mais membros entram simultaneamente com o polo cefálico ou com o polo pélvico na pelve materna e está associada a maior risco de prolapso de cordão. A combinação mais frequente é de cabeça e mão fetais. Em geral, essa apresentação ocorre quando existe um fator que impede a insinuação completa da cabeça ou das nádegas fetais ou nos casos em que a rotura das membranas ovulares aconteceu quando a parte a ser apresentada estava alta. Durante o trabalho de parto, deve-se suspeitar de apresentação composta se a evolução mostrar-se prolongada e não ocorrer insinuação, ou a cabeça fetal permanecer alta. O toque vaginal permite o diagnóstico pela percepção da presença do membro procidente ou prolapsado. A evolução do caso dependerá da presença ou não de prolapso de cordão, da apresentação fetal e do bem-estar e tamanho do feto. Muitas vezes, com o progresso do trabalho de parto, a parte apresentada avança pela pelve e o membro que se encontra em procidência tende a regredir para fora da pelve, permitindo a evolução para o parto vaginal. Há ainda a possibilidade de se tentar a redução manual da parte prolapsada. Nos casos em que não houver redução do membro, deve-se optar pela cesárea. VARIEDADE DE POSIÇÃO OCCIPITOPOSTERIOR OU OCCIPITOTRANSVERSA Essa é a denominação que se dá à persistência da posição occipitoposterior ou occipitotransversa a despeito da progressão da dilatação, e está relacionada ao período expulsivo prolongado. Diante da ocorrência da variedade de posição occipitoposterior ou occipitotransversa, a evolução do trabalho de parto poderá ser de uma das seguintes formas: Rotação p ara a variedade de posição occipitopúbica (90% dos casos). Rotação inversa para a variedade de posição occipitossacra. Parada em variedade de posição occipitoposterior ou occipitotransversa. CAUSAS: as principais causas para a persistência da cabeça fetal nessas variedades de posição são: Pelves que apresentam estreitamento do diâmetro transverso, como as classificadas em antropoides Distocia funcional de hipoatividade. DIAGNÓSTICO: facilmente realizado pelo toque vaginal e, nos casos em que se verifica a presença de bossa que dificulte a identificação das suturas e das fontanelas, pode-se avaliar a localização da orelha, inferindo-se assim o tipo de apresentação. CONDUTA: Como medida facilitadora da rotação da cabeça fetal, pode-se orientar o decúbito lateral homônimo à apresentação e, em algumas situações, pode-se indicar a utilização do fórcipe de Kielland. A
