Disfunção endocrinológica- Hiperprolactinemia | Resumos Endocrinologia

Aula 8- Hiperprolactinemia

★TÓPICOS IMPORTANTES

-Causa ﬁsiológica mais comum é gravidez e

amamentação.

- As causas mais frequentes de hiperprolactinemia

são prolactinoma, medição e macroprolactinemia.

- Pacientes devem ser orientadas a evitar

manipulação da mama nas horas prévias ao exame

para evitar manipulação do resultado.

- Unicameralmente deve-se solicitar

primeiramente o beta HCG, para excluir gravidez

de maneira inicial.

- O exame de imagem é solicitado após excluir

outras causas mais comuns, como uso de

medicações que aumentam a prolactina, o

esquinar macroprolactina, excluir hipotireoidismo

e insuﬁciência renal. RNM É SEMPRE A ÚLTIMA

COISA A SE FAZER.

- Das causas não ﬁsiológicas, a causa

medicamentosa é a mais comum para

hiperprolactinemia.

- Risperidona aumenta muito a prolactina.

Progesterona natural micronizada não aumenta a

prolactina.

Hiperprolactinemia por queimadura é o mesmo

estímulo do arco reﬂexo, Hiperprolactinemia

neurogênica.

- A hiperprolactinemia causada pela insuﬁciência

renal é causada pela diminuição do clearance,. Já

na insuﬁciência hepática a hiperprolactinemia está

relacionada à diminuição de neurotransmissores.

-Prolactina acima de 1000 não se precisa de

outros exames, pode fazer exame de imagem

direto, pois já se sabe que é um tumor.

- Tratamento do prolactinoma é cabergolina e do

prolactinoma gigante comprimindo o quiasma

também é medicamentoso. CASO NÃO

RESPONDA a medicação aí se pensa em cirurgia.

-Cirurgia é indicada quando se tem intolerância à

cabergolina ou quando o tumor não responde ao

tratamento (tumores resistentes), ou em caso de

complicações como é o caso de tumores com

apoplexia.

- É uma condição clínica que pode acontecer em

crianças e adultos. Lembrar que a amenorréia não

exclui o diagnóstico. A macroprolactina NÃO

CAUSA SINTOMA NA MAIORIA DOS CASOS.

●Hiperprolactinemia

Deﬁnida como aumento da prolactina em um

limite superior a normalidade. É uma causa bem

frequente de hipogonadismo hipogonadotróﬁco

adquirido. ame me p é um distúrbio hormonal bem

frequente do eixo. É uma causa frequente da

amenorreia secundária, oligomenorréia,

galactorreia e infertilidade, além de poder causar

disfunção erétil nos homens.

ATENÇÃO, PRESTE MUITA ATENÇÃO: A primeira

coisa que se deve excluir em um paciente com

hiperprolactinemia, são as causas ﬁsiológicas.

Para a coleta da prolactina, a paciente deve ser

orientada a não manipular a mama.

●Fisiologia

A PRL é primariamente produzida e secretada

pelas células lactotróﬁcas da hipóﬁse anterior. Ela

é também produzida em locais extra-hipoﬁsários,

incluindo ovários, glândulas mamárias e

endométrio, próstata, linfócitos e células

hematopoéticas, pele, tecido adiposo, timo,

sistema linfático, endotélio e cérebro.

A secreção de PRL pela hipóﬁse apresenta um

ritmo circadiano com níveis mais altos durante o

sono e menores durante a vigília

➔Inibição

É uma responsabilidade do hipotálamo, por meio

de fatores inibitórios de PRL, que alcança a

hipoﬁsis via sistema porta-hipotálamo-hipoﬁsario.

- Dopamina

O principal inibidor é a dopamina produzida pelas

células tubero infundibulares e o sistema

dopaminérgico túbero-hipoﬁsário-hipotalâmico. A

dopamina atua mediante a ligação aos receptores

D2 (D2R) nas células lactotróﬁcas hipoﬁsárias.

Isso resulta em regulação negativa da expressão

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Aula 8- Hiperprolactinemia ★ TÓPICOS IMPORTANTES -Causa fisiológica mais comum é gravidez e amamentação.

As causas mais frequentes de hiperprolactinemia são prolactinoma, medição e macroprolactinemia.
Pacientes devem ser orientadas a evitar manipulação da mama nas horas prévias ao exame para evitar manipulação do resultado.
Unicameralmente deve-se solicitar primeiramente o beta HCG, para excluir gravidez de maneira inicial.
O exame de imagem é solicitado após excluir outras causas mais comuns, como uso de medicações que aumentam a prolactina, o esquinar macroprolactina, excluir hipotireoidismo e insuficiência renal. RNM É SEMPRE A ÚLTIMA COISA A SE FAZER.
Das causas não fisiológicas, a causa medicamentosa é a mais comum para hiperprolactinemia.
Risperidona aumenta muito a prolactina. Progesterona natural micronizada não aumenta a prolactina. Hiperprolactinemia por queimadura é o mesmo estímulo do arco reflexo, Hiperprolactinemia neurogênica.
A hiperprolactinemia causada pela insuficiência renal é causada pela diminuição do clearance,. Já na insuficiência hepática a hiperprolactinemia está relacionada à diminuição de neurotransmissores. -Prolactina acima de 1000 não se precisa de outros exames, pode fazer exame de imagem direto, pois já se sabe que é um tumor.
Tratamento do prolactinoma é cabergolina e do prolactinoma gigante comprimindo o quiasma também é medicamentoso. CASO NÃO RESPONDA a medicação aí se pensa em cirurgia. -Cirurgia é indicada quando se tem intolerância à cabergolina ou quando o tumor não responde ao tratamento (tumores resistentes), ou em caso de complicações como é o caso de tumores com apoplexia.
É uma condição clínica que pode acontecer em crianças e adultos. Lembrar que a amenorréia não exclui o diagnóstico. A macroprolactina NÃO CAUSA SINTOMA NA MAIORIA DOS CASOS. ● Hiperprolactinemia Definida como aumento da prolactina em um limite superior a normalidade. É uma causa bem frequente de hipogonadismo hipogonadotrófico adquirido. ame me p é um distúrbio hormonal bem frequente do eixo. É uma causa frequente da amenorreia secundária, oligomenorréia, galactorreia e infertilidade, além de poder causar disfunção erétil nos homens. ATENÇÃO, PRESTE MUITA ATENÇÃO: A primeira coisa que se deve excluir em um paciente com hiperprolactinemia, são as causas fisiológicas. Para a coleta da prolactina, a paciente deve ser orientada a não manipular a mama. ● Fisiologia A PRL é primariamente produzida e secretada pelas células lactotróficas da hipófise anterior. Ela é também produzida em locais extra-hipofisários, incluindo ovários, glândulas mamárias e endométrio, próstata, linfócitos e células hematopoéticas, pele, tecido adiposo, timo, sistema linfático, endotélio e cérebro. A secreção de PRL pela hipófise apresenta um ritmo circadiano com níveis mais altos durante o sono e menores durante a vigília ➔ Inibição É uma responsabilidade do hipotálamo, por meio de fatores inibitórios de PRL, que alcança a hipofisis via sistema porta-hipotálamo-hipofisario.
Dopamina O principal inibidor é a dopamina produzida pelas células tubero infundibulares e o sistema dopaminérgico túbero-hipofisário-hipotalâmico. A dopamina atua mediante a ligação aos receptores D2 (D2R) nas células lactotróficas hipofisárias. Isso resulta em regulação negativa da expressão

do gene da PRL, secreção reduzida da PRL e diminuição da proliferação dessas células.

GABA, somatostatina, endotelina-1 e o fator de crescimento transformante beta-1 (TGF- β 1) Também são substâncias capazes de bloquear a secreção de prolactina. ➔ Estímulo Vários hormônios e neuropeptídeos são capazes de promover a liberação de PRL, incluindo hormônio liberador de tireotropina (TRH), opióides endógenos, ocitocina, serotonina, vasopressina, polipeptídeo intestinal vasoativo (VIP), neurotensina, galanina e salsolinol. estrogênio estimula a transcrição do gene da PRL (localizado no cromossomo 6) e a secreção de PRL. Isso explica por que os níveis de PRL são mais altos no sexo feminino, bem como em mulheres em idade fértil em comparação às que estão na menopausa. ➔ Função de PRL A função deste hormônio é propiciar a lactação após o parto, além de participar, durante a gravidez, juntamente com os estrógenos, do desenvolvimento mamário necessário para uma adequada amamentação. Na glândula adrenal, o PRL estimula a secreção de andrógenos, cortisol e aldosterona. Ela também tem sido implicada na ativação do eixo hipotalâmico-hipofisário-adrenal induzida pelo estresse. LEMBRAR QUE O ESTRÓGENO ESTIMULA PROLACTINA, MAS INIBE A LACTAÇÃO. ● Características da prolactina É um hormônio heterogêneo nas suas principais formas circulantes. A forma monomérica ou de baixo peso molecular resulta de uma molécula de pré-prolactina clivada e representa a principal isoforma circulante (80 a 95%) do total dos indivíduos saudáveis ou daqueles com prolactinomas. A prolactina dimérica ou big prolactina e a macroprolactina ou big big prolactina correspondem a menos de 10% do total. A caracterização das três formas de PRL é realizada, de preferência, por meio de estudos de cromatografia em colunas de gel-filtração, em que a eluição ocorre em função do peso molecular. Tipicamente a macroprolactinemia não apresenta sintomas, mas pode causar. ● Etiologia hiperprolactinemia Não é uma doença, e sim uma anormalidade laboratorial que pode resultar de causas fisiológicas, farmacológicas e patológicas. Quando uma pessoa se apresenta com hiperprolactinemia, deve-se investigar PRIMEIRAMENTE causa fisiológica, como gravidez. Lembrar que domperidona e metoclopramida são medicações que mais causam hiperprolactinemia. O normal de prolactina pé até 20 mg/ml em homens e 30 mg/ml em mulheres NÃO grávidas. ➔ Causas fisiológicas RESUMO: Gravidez, amamentação, atividade física, estresse, coito.

Problema na ação dos glicocorticóides em suprir a expressão do gene da PRL e sua liberação.

Cirrose alcoólica Está relacionada com o mecanismo secundário à diminuição da inibição da PRL mediada por dopamina, bem como ao aumento dos níveis de estrógenos circulantes.

Tumores extra hipofisários secretores de PRL Principalmente em tumores ovarianos (teratoma, gonadoblastoma etc.) e uterinos (leiomioma, carcinoma de colo, fibroides). Pode ocorrer em adenoma colorretal, tumor de célula epitelióide perivascular.
Crise convulsiva Ocorre mais em pacientes com convulsão em lobo frontal e temporal, por desequilíbrio em neurotransmissores dopaminérgicos que resulta um desequilíbrio da região do hipotálamo e da hipófise.
Outras causas Pode ocorrer em doenças malignas e autoimunes, como linfoma, carcinoma, lúpus, artrite reumatoide, mieloma múltiple. Pode estar associado com SOP em mulheres. ● Tipos de hiperprolactinemia ➔ Idiopática Ocorre em paciente sem causa óbvia para a elevação deste hormônio. Mas grande parte depois é confirmado para macroprolactinemia. ➔ neurogênica Ocorre pela estimulação mamária e amamentação, que sensibilizam vias aferentes neuronais que passam pela medula espinhal e alteram a liberação de dopamina. O mesmo mecanismo explicaria a elevação dos níveis de PRL após lesões traumáticas na parede torácica (mastectomia, mamoplastia, toracotomia) ou lesões irritativas (herpes-zóster, queimaduras, piercing nos mamilos) e por doenças do cordão medular (ependimoma cervical, siringomielia, tabes dorsalis e tumores extrínsecos). ➔ Macroprolactinemia A macroprolactinemia é definida como condição em que mais de 60% da PRL circulante é composta por macroprolactina. ATENÇÃO, PRESTE MUITA ATENÇÃO: Trata-se de complexos de moléculas de PRL com imunoglobulina G (IgG), de alto peso molecular e baixa atividade biológica.

Causa A hiperprolactinemia relacionada com macroprolactina decorre de menor depuração renal, meia-vida mais longa e menor capacidade de ativar as vias dopaminérgicas hipotalâmicas que regulam negativamente a secreção hipofisária de PRL. ● Quadro clínico As principais manifestações são: galactorreia, decorrente do estímulo direto da lactação, e sintomas de hipogonadismo, resultantes de inibição da secreção pulsátil de GnRH. Adicionalmente, acne e hirsutismo podem raramente ocorrer em mulheres, sobretudo por aumento da produção de andrógenos adrenais e ganho de peso. ➔ Galactorréia Na mulher só é presente se não estiver grávida ou amamentando. Lembrar que o estrogênico na gravidez por ser muito alto inibe a lactação e estimula a prolactina. A GALACTORRÉIA NÃO É PATOGNOMÔNICA. ATENÇÃO, PRESTE ATENÇÃO: galactorreia com níveis normais de PRL é idiopática. É a manifestação clínica mais comum. Pode ser espontânea, intermitente, indetectável e sair apenas com compressão mamilar. ATENÇÃO, PRESTE MUITA ATENÇÃO: Quanto mais grave o hipogonadismo (níveis de estrogênio

mais baixos e de longa evolução), menor a incidência de galactorreia (o estrogênio é necessário para a produção do leite). Em homens o achado da galactorreia é quase patognomônico desta situação clínica, principalmente relacionada a prolactinomas. Em mulher a associação de galactorréia com amenorreia é um forte indício de hiperprolactinemia. É menos comum nos homens, pode ser intermitente. Lembrar nem sempre está presente quando tem hiperprolactinemia. ATENÇÃO, PRESTE MUITA ATENÇÃO: A galactorreia não é patognomônica da hiperprolactinemia.

Apresentação de prolactinomas Característica mais comum em mulheres do que nos homens, acomete de 30-80% das mulheres e de 14-33% dos homens. ATENÇÃO, PRESTE MUITA ATENÇÃO: Mulheres com galactorreia mas com PRL normal possuem galactorreia IDIOPÁTICA, que é quando não se tem coisa estabelecida. ➔ Hipogonadismo Ocorre por inibição da kisspeptina, hormônio que estimula a secreção do GnRH. Com isso há diminuição da liberação e produção de LH e FSH, diminuindo hormônios sexuais. Em mulheres ocorrem fase lútea curta, anovulação, infertilidade, oligomenorreia ou amenorreia e diminuição da lubrificação vaginal com dispareunia. Em homens ocorre diminuição da libido, disfunção erétil, oligospermia, infertilidade e, menos frequentemente, ginecomastia. Em ambos os sexos ocorre diminuição da densidade mineral óssea (osteopenia e osteoporose). A PRL elevada pode também inibir a 5 α -redutase (enzima que converte a testosterona em dihidrotestosterona) e ter ação direta inibitória sobre as células de Leydig. Por essa razão, homens com hipogonadismo secundário à hiperprolactinemia nem sempre apresentam recuperação da potência sexual se tratados apenas com testosterona, ou seja, é necessária a correção da hiperprolactinemia. ➔ Acne e hirsutismo É uma característica clínica mais rara, porém acontece em função da elevação da testosterona livre, diminuição de globulina ligadora de hormônios sexuais, deficiência estrogênica etc. ➔ Obesidade A obesidade ocorre em pacientes com este quadro clínico, porém com a normalização da PRL, o peso tende a diminuir. ● Diagnóstico ATENÇÃO, PRESTE MUITA ATENÇÃO: Níveis maiores de 500 ng/ml são quase sempre indicativos de prolactinoma. Inicialmente na primeira suspeita deve-se solicitar a dosagem séria. Na identificação correta da etiologia da hiperprolactinemia, alguns parâmetros devem ser levados em consideração como anamnese (sintomas, uso de substâncias que podem aumentar os níveis de PRL, estimulação excessiva das mamas); exame físico (galactorreia, ginecomastia, bócio, aranhas vasculares, ascite, edema facial, lesões na parede torácica, piercing nos mamilos), características clínicas, laboratoriais, bem como exames de imagem da sela túrcica (para verificar um prolactinoma por exemplo). ➔ Outras análises laboratoriais Dosagens de TSH, T4 livre e creatinina devem ser obtidas para descartar causas secundárias de hiperprolactinemia, GH (hiperprolactinemia é encontrada em casos de acromegalia), IGF-1, beta HCG. ➔ Rastreio macroprolactinemia O padrão-ouro para o diagnóstico de macroprolactinemia é a cromatografia em gel de filtração, porém técnica trabalhosa, assim se usa mais o método de triagem mais empregado, por sua simplicidade. ➔ Exame de imagem Se faz com RNM de sela turcica.

● Classificação adenomas hipofisários de acordo com o tamanho SÃO TUMORES QUE PODEM OCORRER EM CRIANÇAS E ADULTOS. Microadenomas - Diâmetro menor que 10 mm. Macroadenoma - Diâmetro maior que 10 mm. Adenomas gigantes - Tumores maiores que 4 cm. TODOS OS 3 ACIMA O TRATAMENTO É MEDICAMENTOSO. Pseudo Prolactinoma- Adenoma não funcionante- prolactina aumenta por compressor da haste hipofisária. Tratamento desse tumor somente cirúrgico. Com a compressão da haste a dopamina não alcança a célula planctotrófica. 80% tem nível 100 de PRL, o máximo que chega é

● Tratamento É essencialmente medicamentoso, representado pela cabergolina. ATENÇÃO, PRESTE MUITA ATENÇÃO: Mesmo que o tumor seja gigante e comprima várias estruturas, o tratamento continua sendo medicamentoso. Só vai para a cirurgia caso o tumor não responde ao tratamento de prolactinoma.

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