Baixe Algoritmos para Diagnóstico e Tratamento de Dor Pélvica Crônica: Síndrome Dor Prostática e outras Esquemas em PDF para Urologia, somente na Docsity!
342 Dor Pélvica Crônica Dor Pélvica Crônica 7
DIRETRIZES EM DOR PÉLVICA
CRÔNICA
(Atualização completa em fevereiro 2012)
D. Engeler (chairman), A.P. Baranowski, S. Elneil, J. Hughes, E.J. Messelink, A. van Ophoven, P. Oliveira, A.C. de C. Williams
Eur Urol 2004;46(6):681- Eur Urol 2010;57(1):35-
Esta versão de bolso tem como objetivo sintetizar as men- sagens importantes descritas no texto integral e é apresen- tada como uma série de “graus” de ação, baseados em reco- mendações, de acordo com os níveis de evidência usados pela EAU ( European Association of Urology ).
8 Dor Pélvica Crônica (^) Chronic Pelvic PainDor Pélvica Crônica 305 343
Figure 1: an algorithm for diagnosing and managing CPP
Figure 2: an algorithm for pain management
Chronic Pelvic Pain
History (^) examinationPhysical
see chapter 3 see chapter 4 see chapter 5 see chapter 7
Organ specific symptoms present
urology gynaecology gastro-enterology sexology
Treat according to specificdisease guidelines Symptom of a well knowndisease
Go to: Pain management
Specific disease associated pelvic pain
Pelvic pain syndrome
see chapter 9
pelvic floor
yes
no
yes
neurology
see chapter 6
no
Holistic approach
Psychology Physiotherapy Pain medicine
see chapter 8 see chapter 9 see chapter 10
Multidisciplinary team
Figura 2: algoritmo para manejo da dor
Dor Pélvica Crônica
Dor Pélvica Crônica
Sintomas de uma doença conhecida
Dor pélvica associada a doença específica
Síndrome de dor pélvica Presença de sintomasórgão-específicos Ir para: Manejo da dor
Urologia
Ver capítulo 3 Ver capítulo 4 Ver capítulo 5 Ver capítulo 6 Ver capítulo 7 Ver capítulo 9
Ginecologia Gastroenterologia
Equipe Multidisciplinar
Abordagem holística
Psicologia Fisioterapia Equipe da Dor
Ver capítulo 8 Ver capítulo 9 Ver capítulo 10
Neurologia Sexologia Assoalho pélvico
Tratamento de acordo com as diretrizes da doençaespecífica Não Não
Sim
Não Não Sim
Exame Físico
Figura 1: Algoritmo para o diagnóstico e manejo da DPC
Dor Pélvica CrônicaDor Pélvica Crônica 34510
EIXO IV EIXO V EIXO VI EIXO VII EIXO VIII Características da dor referida
Características temporais
Caráter Sintomas associados Sintomas psicológicos Suprapúbica Inguinal Uretral Peniana/clitoridiana Perineal Retal Dorso Nádegas Pernas
INÍCIO Pruriginosa Queimação Pontada Elétrica Outras
UROLÓGICA ANSIEDADE Frequência Noctúria Hesitação Micção disfuncional Urgência Incontinência
Sobre a dor ou possível causa da dor Pensamento catastrófico sobre a dor
Aguda Crônica
CARACTERÍSTICA GINECOLÓGICA DEPRESSÃO Esporádica Cíclica Contínua
Menstrual Menopausa
Atribuída à dor ou ao impacto da dor Atribuída a outras causas Não atribuída
TEMPO Enchimento Esvaziamento Imediata Pós mic- cional Tardio Pós- miccional
GASTROINTESTINAL SINTOMAS DE ESTRESSE PÓS- TRAUMATICO
Constipação Diarreia Urgência Incontinência Evitando repetição experiências dolorosas
NEUROLÓGICA Disestesia Hiperestesia Alodínia Hiperalgesia TRIGGER SEXOLÓGICA Provocada Espontânea
Satisfação Dispareunia Aversão sexual Disfunção erétil Medicação MÚSCULO Déficit funcional Fasciculação CUTÂNEA Mudanças tróficas Mudanças sensoriais
34611 Dor Pélvica CrônicaDor Pélvica Crônica
ASPECTOS UROLÓGICOS DA DOR PÉLVICA CRÔNICA E
DA SÍNDROME DA DOR PROSTÁTICA
Recomendações: abordagem e diagnóstico da
Síndrome da Dor Prostática (SDP)
EN
Doenças específicas com sintomas similares devem ser excluídas. É recomendável adaptar pro- cedimentos diagnósticos ao tipo de paciente para identificá-las.
A
Após exclusão de doenças específicas, os pacientes com sintomas condizentes com a definição acima, podem ser diagnosticados com SDP
A
Escore validados de sintomas e qualidade de vida, como o NIH-CPSI, devem ser considerados na abordagem inicial, bem como no follow-up.
B
308 Chronic Pelvic Pain
Figure 3: phenotyping and assessment algorithm for CPP
UROLOGICAL ASPECTS OF CHRONIC PELVIC PAIN
PROSTATE PAIN SYNDROME
Recommendations: assessment and diagnosis
prostate pain syndrome (PPS)
GR
Specific diseases with similar symptoms must be excluded. It is therefore recommended to adapt diag- nostic procedures to the patient and to aim at identi- fying them.
A
After primary exclusion of specific diseases, patients with symptoms according to the above definition should be diagnosed with PPS.
A
A validated symptom and quality of life scoring instrument, such as the NIH-CPSI, should be consid- ered for initial assessment as well as for follow-up.
B
Urology
Psychology
Organ specific
Infection
Tender muscle
Phenotyping Urinary flow, micturition diary, cystoscopy, ultrasound, uroflowmetry
Neurological
Assessment
History of negative experiences, important loss, coping mechanism, depression
Ask for gynaecological, gastro-intestinal, ano-rectal, sexological complaintsGynaecological examination, rectal examination
Semen culture and urine culture, vaginal swab, stool culture
Ask for neurological complaints (sensory loss, dysaesthesia).Neurological testing during physical examination: sensory problems, sacral reflexes and muscular function
Palpation of the pelvic floor muscles, the abdominal muscles and the gluteal muscles
Figura 3: Algoritmo fenotípico e de abordagem para DPC Fenótipo Urologia
Psicologia
específicoÓrgão
Infecção
Neurológico
Muscular
Abordagem Fluxo urinário, diário miccional, cistoscopia, ultrassom, urofluxometria
História de experiências negativas, perdas importantes, depressão
Indagar por queixas ginecológicas, gastrointestinais, anorretais, sexuais.Exames ginecológico e retal
Espermocultura, urocultura, culturais vaginais, coprocultura.
Questione sobre queixas neurológicas (déficit de sensibilidade, disestesias)Exame neurológico: problemas sensoriais, reflexos sacrais e função muscular.
Palpação do assoalho pélvico, dos músculos abdominais e músculos glúteos.
34813 Dor Pélvica CrônicaDor Pélvica Crônica
Eletroacupuntura pode ser considerada no tratamento de SDP
B
Estimulação do nervo tibial posterior pode ser consi- derada no tratamento da SDP
B
Aplicação de TUNA na próstata não é recomendável para o tratamento da SDP.
A
Para SDP com estresse significativo, tratamento psicológico focado em SDP deve ser aplicado.
B
Figura 4: Algoritmo de abordagem e tratamento para SDP
For PPS with significant psychological distress, psychological treatment focussed on PPS should be attempted.
B
Figure 4: assessment and treatment algorithm for PPS
Urine culture Uroflowmetry Transrectal USprostate NIH-CPSI scoringlist
Pelvic floor muscletesting
Assessment Grade A recommended
Phenotyping
Treatment
Grade B recommended
Not recommended
Alpha-blockers when duration is < 1 year Single use antibiotics (6 weeks) when duration is < 1 year
NSAID’ s. Be aware of long-term side effects Phytotherapy
High dose Pentosan polysulfate to improve QoL and symptoms
Allopurinol [B] Pregabalin [A]
Perineal extracorporeal shockwave therapy Electroacupuncture Percutaneous tibial nerve stimulation (PTNS)
TransUrethral Needle Ablation (TUNA) [B]
Psychological treatment focused on the pain
Abordagem Urocultura (^) Grau A recomendação Alfabloqueadores quando duração < 1 ano Antibióticos (6 semanas) quando duração é < 1 ano Altas doses de Polissulfato de Pentosan para melhorar QoL sintomas AINE. Cuidado efeitos colaterais a longo prazo. Fitoterapia Ondas de choque extracorpóreas perineais Eletroacupuntura Estimulação Percutânea do Nervo Tibial Tratamento psicológico focado na dor Alopurinol [B] Pregabalina [A] Ablação transuretral por agulha (TUNA)
Grau B recomendação
Não recomendado
Urofluxometria US transrretal da Próstata NIH-CPSI escore Fentótipos Teste assoalhopélvico
Tratamento
Dor Pélvica CrônicaDor Pélvica Crônica 34914
SÍNDROME DA BEXIGA DOLOROSA
Tabela 2: Classificação de ESSIC dos tipos de SBD, de acordo com os resultados da cistoscopia com hidrodis- tensão e biópsias.
Não feito
Normal Glomerulaçõesa^ Úlcera de Hunnerb Biópsia A Não feita XX^ 1X^ 2X^ 3X Normal XA^ 1A^ 2A^ 3A Inconclusiva XB^ 1B^ 2B^ 3B Positivac^ XC^ 1C^ 2C^ 3C aCistoscopia: glomerulações grau 2– bLesão conforme definição de Fall com/sem glomerulações cHistologia demonstrando infiltrado inflamatório e/ou mastocitose
no detrusor e/ou tecido de granulação ou fibrose intrafascicular
Recomendações: abordagem e diagnóstico da
Síndrome da Bexiga Dolorosa (SBD)
GR
Doenças específicas com sintomas similares devem ser excluídas. É, portanto, recomendada adaptação dos instrumentos diagnósticos de acordo com cada paciente.
A
Após exclusão primária de doenças específicas, os pacientes com sintomas, de acordo com a definição acima, devem ser diagnosticados com SBD por sub- tipo e fenótipo.
A
Dor Pélvica CrônicaDor Pélvica Crônica 35116
Tratamento com PPS oral mais heparina subcutânea é recomendável especialmente em baixo responde- dores de PPS sozinho.
A
Antibióticos podem ser oferecidos quando infecção é presente ou altamente suspeita.
C
Prostaglandinas não são recomendáveis. Dados insu- ficientes para uso em SBD. Reações adversas consi- deráveis.
C
Ciclosporina Pode ser utilizado em SBD mas reações adversas devem ser cuidadosamente consideradas.
B
Duloxetina não é recomendável em SBD. C
Oxibutinina pode ser considerada para o tratamento SBD
C
Gabapentina pode ser consideradas no tratamento oral da SBC
C
Considerar lidocaína intravesical com bicarbonato de sódio antes de métodos mais invasivos
A
Considerar intravesical PPS antes de tratamentos mais invasivos sozinho ou combinado com PPS oral.
A
Considerar heparina intravesical antes de métodos mais invasivos sozinho ou em combinação
C
Considerar ácido hialurônico intravesical antes de métodos mais invasivos.
B
Considerar sulfato de condroitina intravesical antes de medidas mais invasivas
B
Considerar DMSO intravesical DMSO antes de tera- pias mais invasivas
A
35217 Dor Pélvica CrônicaDor Pélvica Crônica
Considerar injeção intravesical na parede vesical ou no trígono de Toxina Botulínica tipo A (BTX-A), se instilações vesicais falharem
C
Considerar injeção submucosa de BTX-A mais hidrodistensão intravesical, se terapias de instilação falharem
A
Terapia intravesical com BCG não é recomendável em SBD
A
Terapia intravesical com Clorpactina não é reco- mendável em SBD
A
Terapia intravesical com vaniloides não é reco- mendável em SBD
C
Hidrodistensão vesical não é recomendável como tratamento para SBD
C
Uso de drogas eletromotivas pode ser considerado antes de métodos mais invasivos
C
Considerar ressecção transuretral (ou coagulação ou laser) das lesões vesicais, mas somente em SBD tipo 3-C.
B
Neuromodulação pode ser considerada antes de métodos mais invasivos
B
Considerar treinamento vesical em pacientes com dores discretas
B
Considerar terapia manual e física como primeira abordagem
B
Considerar orientação alimentar para evitar substân- cias desencadeadoras
C
Acupuntura não é recomendável C
35419316 Dor Pélvica CrônicaDor Pélvica CrônicaChronic Pelvic Pain
Figure 6: algorithm for BPS Type 3 C
GENITAL PAIN SYNDROME
Recommendations: treatment of genital pain
syndrome
GR
We recommend to start with general treatment options for chronic pelvic pain (see chapter 10).
A
We recommend informing about the risk of post- vasectomy pain when counselling patients planned for vasectomy.
A
To reduce the risk of scrotal pain, we recommend open instead of laparoscopic inguinal hernia repair.
A
Hunner lesion at cystoscopy
TUR / laser
yes
Adequate:
Inadequate:
Start other treatment
Oral agents
TENS
Complimentary medicine
Inadequate relief:
- start Intravesical therapy
Still inadequate response:
- Refer to specialistpain management unit
Bladder Pain Syndrome
no
SÍNDROME DA DOR GENITAL
Recomendações: tratamento da Síndrome da dor
genital
GR
Recomendamos iniciar com tratamento geral para dor crônica (capítulo 10)
A
Recomendamos informar acerca dos riscos de dor pós-vasectomia em casais em aconselhamento para o procedimento
A
Figura 6: algoritmos para SBD Tipo 3 C Síndrome da BexigaDolorosa
Lesões Hunner à cistoscopia
RTU / laser
**Adequado:
- Retratramento senecessário**
**Inadequado:
- Iniciar outros tratamentos**
**Alívio inadequado
- Iniciar terapia intravesical**
**Ainda resposta inadequada:
- Encaminhar para o especia-lista em dor**
*** Agentes orais
- TENS
- Medicina complementar**
Sim Não
Dor Pélvica CrônicaDor Pélvica Crônica 35520
Para reduzir o risco de dor escrotal, recomenda-se herniorrafia aberta em vez da abordagem laparos- cópica
A
Recomendamos que durante a herniorrafia todos os nervos do cordão espermáticos sejam identificados
A
Para pacientes que são tratados cirurgicamente, recomendamos denervação microcirúrgica do cordão espermático
A
Para pacientes que não se beneficiaram da den- ervação, recomendamos epididimectomia
B
Recomendamos que a orquiectomia seja reservada como última opção se todos os outros tratamentos falharem
C
Figura 7: Algoritmo de abordagem e tratamento para Síndrome da Dor Escrotal
We recommend that during inguinal hernia repair all the nerves in the spermatic cord are identified.
A
For patients who are treated surgically, we recom- mend microsurgical denervation of the spermatic cord.
A
For patients who do not benefit from denervation we recommend to perform epididymectomy.
B
We recommend that orchiectomy is reserved as last resort when every other treatment has failed.
C
Figure 7: assessment and treatment algorithm for scrotal pain syndrome
URETHRAL PAIN SYNDROME
Recommendations: treatment of urethral pain GR
Semen culture Uroflowmetry Ultrasoundscrotum (see text) Pelvic floor muscletesting
Assessment Grade A recommended
Phenotyping
Treatment
Grade B recommended
Other comments
General treatment options for chronic pelvic pain - chapter 10 Inform patients undergoing vasectomy about the risk of pain
Microsurgical denervation of the spermatic cord
Epididymectomy, in case patient did not benefit from denervation
Orchiectomy is a last resort option, when everything else has failed Ultrasound has no clinical implications on the further treatmentalthough physicians tend to still use ultrasound to reassure the patient
For surgeons: open hernia repair yields less scrotal pain For surgeons: identify all nerves during hernia repair
Abordagem Espermocultura Opções gerais de tratamento para dor pélvica crônica (capítulo 10) Denervação microcirúrgica do cordão espermático Informar pacientes a serem submetidos à vasectomia acerca do risco de dor Para cirurgiões: herniorrafia aberta ligada a menor incidência de dor escrotal
Epididimectomia, em caso de não benefício com denervação
Para cirurgiões: identificar todos os nervos do cordão espermático durante herniorrafia
Orquiectomia: último recurso quando tudo falhou Ultrassom não tem implicação clínica no tratamento futuro, embora a maioris dos médicos tendam a solicitar ultrassom para reassegurar o paciente
Urofluxometria Escrotal (ver texto)
Fenótipo
Avaliação do músculo do assoalho pélvico
Grau A recomendação
Grau B recomendado
Outros comentários
Tratamento
Dor Pélvica CrônicaDor Pélvica Crônica 35722
ASPECTOS GINECOLÓGICOS DA DOR PÉLVICA CRÔNICA
Recomendações: aspectos ginecológicos da Dor
Pélvica Crônica
GR
Todas as mulheres com dor pélvica crônica devem ter história e avaliação ginecológicas completas. Laparoscopia é recomendada para excluir outras causas tratáveis de dor (ex: endometriose)
A
Disponha de opções terapêuticas como terapia hor- monal ou cirurgia em casos bem definidos
B
Disponha de abordagem multidisciplinar em casos persistentes
B
Recomenda-se tratamento psicológico para casos refratários de dor vulvar crônica
B
Uso de terapias alternativas no tratamento de dor pélvica crônica ginecológica
C
Figura 9: Algoritmo de abordagem e tratamento dos aspectos ginecológicos em Dor Pélvica Crônica
Figure 9: assessment and treatment algorithm gynaecologi- cal aspects in chronic pelvic pain
GASTROINTESTINAL ASPECTS OF CHRONIC PELVIC PAIN
Recommendations for functional anorectal pain GR
Functional testing is recommended in patients with anorectal pain.
A
Gynaecologicalexamination Ultrasound Laparoscopy (seetext)
Assessment Grade A recommended
Treatment
Grade B recommended
Laparoscopy to rule out treatable causes
Hormonal therapy in well defined states Multidisciplinary approach in persistent disease states Psychological treatment for refractory chronic vulvar pain
Abordagem Exame Ginecológico Ultrassom Laparoscopia(ver texto)
Tratamento Grau A recomendação Laparoscopia para excluir causas tratáveis Terapia hormonal em casos selecionados Abordagem multidisciplinar em estados persistentesde doença Tratamento psicológico em casos de dor vulvar crônicarefratária
Grau B recomendação
358 Dor Pélvica Crônica Dor Pélvica Crônica 23
ASPECTOS GASTROINTESTINAIS EM DOR PÉLVICA
CRÔNICA
Recomendações para dor anorretal funcional GR
Teste funcional é recomendado em pacientes com dor anorretal
A
Tratamento com Biofeedback é recomendável em pacientes com dor pélvica e evacuação dissinérgica
A
Toxina botulínica e estimulação eletrogalvânica podem ser consideradas no tratamento da Síndrome da Dor Anal Crônica
B
Neuromodulação sacral é recomendável no trata- mento da Síndrome da Dor Anal Crônica
C
Diltiazem é recomendado no tratamento da Síndrome da Dor Anal Crônica Intermitente
C
360 Dor Pélvica Crônica Dor Pélvica Crônica 25
SÍNDROME DE DOR DOS NERVOS PERIFÉRICOS
Recomendações: neuralgia do pudendo GR
Importante excluir outras doenças. A Se há suspeita de Síndrome da Dor do Nervo Periférico, o paciente deve ser encaminhado preco- cemente a um especialista no assunto, que trabalhe, preferecialmente em equipe multidisciplinar.
B
Exames de imagem e neurofisiológicos podem auxi- liar no diagnóstico, mas o padrão ouro é a inves- tigação de imagem com localização do nervo (sob anestesia local).
B
Diretrizes em dor neuropática são bem estabelecidas. Abordagem padrão para o manejo da dor neuropática deve ser urilizada.
A
Figura 12: Algoritmo de abordagem e tratamento para a Síndrome da Dor do Nervo Periférico
Abordagem Testes neurológi-cos detalhados Encaminhar a um especialista quando problema emnervo periférico é suspeitado
Imagem pode auxiliar Neurofisiologia pode auxilar Tratamento é como para qualquer dano nervoso
Detalhada históriasobre a natureza da dor estandartizadosQuestionários
Tratamento Grau A recomendação
Grau B recomendação
Dor Pélvica CrônicaDor Pélvica Crônica 36126
ASPECTOS GASTROINTESTINAIS EM DOR PÉLVICA
CRÔNICA
Recomendações: aspectos sexológicos da Dor
Pélvica Crônica
GR
Médicos devem estar atentos para as causas psicogê- nicas em pacientes com sintomas sugestivos de sín- drome da dor prostática, mas não devem assumir que a dor seja psicogênica em todos os casos.
B
O modelo biopsicossocial deve ser aplicado na ava- liação do efeito da Síndrome da Dor Prostática na função sexual do paciente
B
O modelo biopsicossocial deve ser incorporado na pesquisa no papel da disfunção sexual na Dor Pélvica Crônica.
B
Estratégias comportamentais devem ser oferecidas ao paciente e seu (sua) parceiro (a) no tratamento das disfunções sexuais
B
Recomendamos o treinamento da musculatura do assoalho pélvico para melhorar qualidade de vida e a função sexual.
B
Figura 13: Algoritmo para avaliação e tratamento dos aspectos sexológicos da Dor Pélvica Crônica
The biopsychosocial model should be applied in the evaluation of the effect of prostate pain syndrome on the sexual function of the patient.
B
The biopsychosocial model should be incorporated in research in the role of chronic pelvic pain in sexual dysfunction.
B
Behavioral strategies should be offered to the patient and his/her partner to cope with sexual dysfunctions.
B
We recommend training of the pelvic floor muscles to improve quality of life and sexual function.
B
Figure 13: assessment and treatment algorithm for sexolo- gial aspects in chronic pelvic pain
PSYCHOLOGICAL ASPECTS OF CHRONIC PELVIC PAIN
History of sexualfunctioning History of negativeexperiences Ask about abuse Psychiatric history History ofrelationship
Assessment Grade A recommended
Treatment
Grade B recommended
Refer to sexologist when sexual dysfunction or trauma is present
Screen for sexual abuse Use a bio-psycho-social model in treating the pain Offer behavioral strategies to cope with sexual dysfunctions Offer partner treatment Refer for pelvic floor physiotherapy
Abordagem função sexualHistória da História de experiên-cias negativas Questionar sobreabuso psiquiátricaHistória História de rela-cionamentos
Tratamento Grau A recomendação
Grau B recomendação
Encaminhar à sexologista quando disfunção outrauma estiverem presentes
Avaliar a possibilidade de abuso sexual Usar o modelo biopsicossocial para tratar dor Oferecer estratégias comportamentais para tratamento dasdisfunções sexuais Oferecer tratamento ao parceiro Encaminhar para fisioterapeuta especialista emassoalho pélvico
