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MINISTÉRIO DA SAÚDE
SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE
PORTARIA Nº 353, DE 14 DE FEVEREIRO DE 2017(*)
Aprova as Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal. O Secretário de Atenção à Saúde, no uso de suas atribuições, Considerando a necessidade de se estabelecerem parâmetros sobre o parto normal no Brasil e diretrizes nacionais para a sua utilização e acompanhamento das mulheres a ele submetidas; Considerando que os protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas são resultado de consenso técnico-científico e são formulados dentro de rigorosos parâmetros de qualidade e precisão de indicação; Considerando o Relatório de Recomendação no^211 – Maio/2016 da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC), que aprova as Diretrizes de Assistência ao Parto Normal; e Considerando a avaliação técnica do Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias no SUS (DGITS/SCTIE/MS, do Departamento de Ações Programáticas Estratégicas(DAPES/SAS/MS) e da assessoria técnica da SAS/MS, resolve: Art. 1º Ficam aprovadas, na forma do Anexo, disponível a partir de 8 de março de 2017, no sítio: www.saude.gov.br/sas, as “Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal”. Parágrafo único. As diretrizes de que trata este artigo, que contêm as recomendações para o parto normal, são de caráter nacional e devem utilizadas pelas Secretarias de Saúde dos Estados, Distrito Federal e Municípios na regulação do acesso assistencial, autorização, registro e ressarcimento dos procedimentos correspondentes. Art. 2º É obrigatória a cientificação da gestante, ou de seu responsável legal, dos potenciais riscos e eventos adversos relacionados ao uso de procedimento ou medicamento para a realização do parto normal. Art. 3º Os gestores estaduais, distrital e municipais do SUS, conforme a sua competência e pactuações, deverão estruturar a rede assistencial, definir os serviços referenciais e estabelecer os fluxos para o atendimento das gestantes em todas as etapas descritas no Anexo desta Portaria. Art. 4º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação. FRANCISCO DE ASSIS FIGUEIREDO (*) Republicada por ter saído, no Diário Oficial da União – DOU nº 36, de fevereiro de 2017, seção 1, página 37, com incorreções no original.
ANEXO
Apresentação O nascimento no ambiente hospitalar se caracteriza pela adoção de várias tecnologias e procedimentos com o objetivo de torná-lo mais seguro para a mulher e seu bebê. Se por um lado, o avanço da obstetrícia contribuiu com a melhoria dos indicadores de morbidade e mortalidade materna e perinatais, por outro permitiu a concretização de um modelo que considera a gravidez, o parto e o nascimento como doenças e não como expressões de saúde, expondo as mulheres e recém-nascidos a altas taxas de intervenções, que deveriam ser utilizadas de forma parcimoniosa e apenas em situações de necessidade, e não como rotineiras. Esse excesso de intervenções deixou de considerar os aspectos emocionais, humanos e culturais envolvidos no processo, esquecendo que a assistência ao nascimento se reveste de um caráter particular que vai além do processo de parir e nascer. Quando as mulheres procuram ajuda, além da preocupação sobre a sua saúde e a do seu bebê, estão também em busca de uma compreensão mais ampla e abrangente da sua situação, pois para elas e suas famílias o momento da gravidez e do parto, em particular, é único na vida e carregado de fortes emoções. A experiência vivida por elas neste momento pode deixar marcas indeléveis, positivas ou negativas, para o resto das suas vidas. Por isso, torna-se imprescindível a qualificação da atenção à gestante, a fim de garantir que a decisão pela via de parto considere os ganhos em saúde e seus possíveis riscos, de forma claramente informada e compartilhada entre a gestante e a equipe de saúde que a atende. As Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal é um esforço da Coordenação- Geral de Saúde da Mulher do Departamento de Ações Programáticas Estratégicas, da Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde (CGSM/DAPES/SAS/MS), para a qualificação do modo de nascer no Brasil. Este documento, em conjunto com Diretrizes de Atenção à Gestante: a operação cesariana, publicada em março de 2016, visa a orientar as mulheres brasileiras, os profissionais e os gestores da saúde, nos âmbitos público e privado, sobre importantes questões relacionadas às vias de parto, suas indicações e condutas, baseadas nas melhores evidências científicas disponíveis. Estas Diretrizes foram elaboradas por um grupo multidisciplinar, o Grupo Elaborador das Diretrizes (GED), composto por médicos obstetras, médicos de família, clínicos gerais, médico neonatologista, médico anestesiologista e enfermeiras obstétricas,convidados pela Comissão Nacional de Incrporação de Tecnologias no SUS (CONITEC) e pela Coordenação-Geral da Saúde da Mulher (CGSM/DAPES/SAS/MS). O escopo das Diretrizes e as perguntas a serem respondidas foram definidas com a participação de um grupo ampliado de interessados (Grupo Consultivo), entre eles sociedades e associações médicas, de enfermagem e das mulheres, agências reguladoras, pesquisadores, profissionais e conselhos de profissionais da saúde, além de áreas técnicas do Ministério da Saúde e a CONITEC. O documento resultante do consenso obtido pelo grupo ampliado foi apresentado à CONITEC, em sua 42 ª Reunião, realizada nos dias 02 e 03 de dezembro de 2015, na qual os membros dessa Comissão apreciaram a proposta com recomendação preliminar favorável, sendo, então, disponibilizada para Consulta Pública. Logo, esta versão das Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal inclui as modificações que foram realizadas após a Consulta Pública. Esta ficou disponível para contribuições no período de 12
de fortes emoções. A experiência vivida por eles neste momento pode deixar marcas indeléveis, positivas ou negativas, para o resto das suas vidas Como resultado de pressões da opinião pública e consumidores de serviços de saúde, principalmente nos países mais desenvolvidos, assim como o surgimento de novas evidências científicas, a prática obstétrica tem sofrido mudanças significativas nos últimos 20-30 anos, com uma maior ênfase na promoção e resgate das características naturais e fisiológicas do parto e nascimento^3. Com isso, vários procedimentos hospitalares têm sido questionados pela carência de evidências científicas que os suportem, a existência de evidências que os contra-indiquem e por trazerem desconforto à mulher. Também os ambientes onde o nascimento tem lugar têm sofrido modificações, tornando-se mais aconchegantes e com rotinas mais flexíveis, permitindo que a mulher e sua família possam participar e expressar livremente suas expectativas e preferências. Surgem também, como opção, modalidades de assistência em ambientes não hospitalares, como o parto domiciliar e em centros de nascimento dentro ou fora dos hospitais. Questiona-se também o predomínio do profissional médico na assistência, com o fortalecimento das enfermeiras obstétricas e obstetrizes^1 como atores importantes no processo assistencial. Além do mais, há uma grande diversidade de práticas clínicas nos diversos ambientes de atenção e, frequentemente, também ocorre uma grande variedade de condutas aplicáveis a situações semelhantes. Esta variedade de práticas pode colocar em risco a segurança das parturientes e seus filhos ou filhas já que, em muitos casos, não devem estar recebendo a assistência mais adequada às suas necessidades e de acordo com as melhores evidências derivadas de estudos científicos bem desenhados. Em outros casos também, podem estar sendo submetidas a práticas diagnósticas ou terapêuticas com potencial de provocar danos. Adicionalmente, a enorme expansão do conhecimento científico publicado nos últimos anos dificulta a sua aquisição de forma rápida e eficiente por parte daqueles envolvidos na assistência. Muitos problemas podem ter a sua origem na aplicação inadequada do conhecimento ou mesmo a não aplicação da prática mais eficaz para lidar com situações específicas. As diretrizes clínicas baseadas em evidências fornecem uma ferramenta adequada de consulta para os profissionais na sua atividade diária já que, se corretamente desenvolvidas, com avaliação sistemática e sintetização da informação científica disponível, são potentes aliadas na tomada de decisões. Nesse processo, as habilidades e experiência clínica do provedor de cuidados associadas às expectativas e necessidades únicas das mulheres e suas famílias, mais a informação derivada da melhor pesquisa científica, formam o tripé que se chama de prática clínica baseada em evidência, uma das regras básicas para uma assistência focada na qualidade. Em junho de 2011 o Governo Brasileiro instituiu a Rede Cegonha no âmbito do SUS (Sistema Único de Saúde)^4 , visando a assegurar à mulher o direito ao planejamento reprodutivo e à atenção humanizada à gravidez, ao parto e ao puerpério, bem como à criança o direito ao nascimento seguro e ao crescimento e ao desenvolvimento saudáveis. Entre os objetivos da Rede Cegonha está o de “fomentar a implementação de novo modelo de atenção à saúde da mulher e à saúde da criança com foco na atenção ao parto, ao nascimento, ao crescimento e ao desenvolvimento da criança de zero aos vinte e quatro meses”. No componente Parto e Nascimento da Rede Cegonha figura como ação a adoção de práticas de atenção à saúde baseada em evidências científicas nos termos do documento da Organização Mundial da Saúde, de 1996: "Boas práticas de atenção ao parto e ao nascimento".^5 (^1) Enfermeiras obstétricas e Obstetrizes são profissionais legalmente habilitados e capacitados para a assistência à gravidez e partos normais no Brasil, de acordo com a Lei no 7.498, de 25 de junho de 1986, além dos médicos.
Seguindo essas determinações, o Ministério da Saúde, por meio da Secretaria de Atenção à Saúde, da Secretaria de Ciência Tecnologia e Insumos Estratégicos e seus respectivos Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas e Departamento de Gestão da Incorporação de Tecnologias em Saúde (DGITS), solicitou à Coordenação-Geral da Saúde da Mulher (CGSM) e à Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC) a elaboração de diretrizes para a assistência ao parto normal, para utilização no SUS e Saúde Suplementar no Brasil. 2 Escopo e finalidades 2.1 Objetivos gerais Estas Diretrizes têm como finalidades principais: Sintetizar e avaliar sistematicamente a informação científica disponível em relação às práticas mais comuns na assistência ao parto e ao nascimento fornecendo subsídios e orientação a todos os envolvidos no cuidado, no intuito de promover, proteger e incentivar o parto normal 2.2 Objetivos específicos Promover mudanças na prática clínica, uniformizar e padronizar as práticas mais comuns utilizadas na assistência ao parto normal; diminuir a variabilidade de condutas entre os profissionais no processo de assistência ao parto; reduzir intervenções desnecessárias no processo de assistência ao parto normal e consequentemente os seus agravos; difundir práticas baseadas em evidências na assistência ao parto normal; e recomendar determinadas práticas sem, no entanto, substituir o julgamento individual do profissional, da parturiente e dos pais em relação à criança, no processo de decisão no momento de cuidados individuais. 3 A quem estas diretrizes se destinam Estas Diretrizes deverão servir de referência e orientação para a assistência a: mulheres em trabalho de parto com parto normal planejado (espontâneo ou induzido) entre 37 e 42 semanas de gestação com feto único, vivo e em apresentação cefálica; gestantes com ruptura prematura de membranas no termo ou imediatamente antes do parto; parturientes que apresentarem eliminação de mecônio imediatamente antes ou durante o trabalho de parto; anormalidades ou complicações mais comuns encontradas na assistência ao trabalho de parto e parto em todas as suas fases; recém-nascido normal imediatamente após o parto e nas primeiras horas de vida; recém-nascido imediatamente após o parto na presença de líquido meconial; recém-nascido normal em alojamento conjunto e no momento da alta; e aleitamento materno e estímulo à amamentação. As seguintes situações não estão cobertas por estas Diretrizes: mulheres em trabalho de parto prematuro (antes de 37 semanas de gestação); conduta em outras anormalidades ou complicações do trabalho de parto e parto não constantes das diretrizes; mulheres com diagnóstico de morte fetal ou com complicações da gestação tais como desordens hipertensivas, diabetes, gravidez múltipla, restrição de crescimento fetal, apresentações anômalas, etc.;
CONITEC. No formulário, constam interesses relacionados com a indústria da saúde ou qualquer outro interesse, comercial ou financeiro, com as recomendações das diretrizes. Os recursos para o custeio das atividades do GED, Conselho Consultivo e Comitê Executivo foram disponibilizados pelo Ministério da Saúde. A participação de colaboradores da Agência Nacional de Saúde (ANS) foi custeada por esta Agência. Alguns membros do Conselho Consultivo tiveram suas despesas de deslocamento e estadia custeadas pelas suas respectivas entidades. Os órgãos financiadores não influenciaram nas decisões do GED. 5 Metodologia para elaboração destas Diretrizes 5.1 Elaboração do escopo O escopo das Diretrizes, assim como as questões a serem respondidas, foi elaborado em oficina realizada em Brasília, com a participação de indivíduos e instituições interessadas, convidados pela CGSM/DAPES/SAS/MS, que passou a ser chamado de Conselho Consultivo, cujos membros estão relacionados no Anexo III. As questões estão nas seções e sub-seções das Diretrizes. 5.2 Processo para elaboração das Diretrizes 5.2.1 Estratégia de busca da literatura Após a listagem e aprovação das questões a serem respondidas, o painel organizador das Diretrizes, com a participação do coordenador do Grupo Elaborador, decidiu inicialmente buscar por diretrizes já elaboradas por outros grupos ou instituições e adaptá-las ao contexto brasileiro, utilizando o instrumento ADAPTE^6. Foi, portanto, realizada uma busca por diretrizes de assistência ao parto, em inglês, espanhol, francês e português, publicadas entre 2004 e 2014, para análise e potencial adaptação. Os termos gerais utilizados para busca foram: “childbirth or labor or labour or (intrapartum care)” and “guidelines”. Esses termos foram adaptados para os diferentes idiomas e bases de dados eletrônicas. A busca foi realizada por dois profissionais de maneira independente, nas seguintes bases de dados eletrônicas e sítios da internet: Tripdatabase - http://www.tripdatabase.com GIN - http://www.g-i-n.net NGC - http://www.guideline.gov GPC Colômbia - http://gpc.minsalud.gov.co/Pages/Default.aspx NICE - http://www.nice.org.uk SIGN - http://www.sign.ac.uk ICSI - https://www.icsi.org HAS (França) - http://www.has-sante.fr Projeto Diretrizes/Brasil - http://www.projetodiretrizes.org.br No banco de dados do GPC da Colômbia, foi consultada apenas a lista de diretrizes clínicas organizada por tema, sem a utilização de termos de busca. No sítio do Ministério da Saúde da França, os termos utilizados foram: “travail accouchement”. No sítio do Projeto Diretrizes foi feita busca pela lista das sociedades científicas, sem a utilização de termos de busca. O processo de busca identificou seis diretrizes disponíveis em texto integral (listadas em ordem alfabética): 1 – CREEDON, D. et. all. Management of labor. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). 66 p, Mar 2013^7.
2 – FEBRASGO – FEDERAÇÃO BRASILEIRA DAS ASSOCIAÇÕES DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA.
Assistência ao Trabalho de Parto. S.L: Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar. Associação Médica Brasileira (AMB). Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 12 p, jan. 2011^8. 3 – GRUPO DE TRABALHO DO GUIA DE PRÁTICA CLÍNICA SOBRE CUIDADOS COM O PARTO NORMAL. Guia de Prática Clínica sobre Cuidados com o Parto Normal. Vitoria – Gasteiz: Plano de Qualidade para o Sistema Nacional de Saúde do Ministério da Saúde e Política Social. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco (OSTEBA). Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Galícia. 316 p, Out. 2010^9. 4 – MAMBOURG, F.; GAILLY, J.; ZHANG, W. Guideline relative to low risk birth. Brussels: Belgian Health Care Knowledge Centre (KCE). 186 p, 2010^10. 5 – NCCWCH – NATIONAL COLLABORATING CENTRE FOR WOMEN’S AND CHILDREN’S HEALTH. Intrapartum care. Care of healthy women and their babies during childbirth. London: RCOG Press. 332 p, Sep. 2007^11. 6 – QUEENSLAND MATERNITY AND NEONATAL CLINICAL GUIDELINES PROGRAM. Normal Birth. Brisbane (Qld): State of Queensland (Queensland Health), 2012^12. Após o processo de busca e identificação, as diretrizes foram avaliadas por três avaliadores independentes, utilizando o instrumento AGREE II^13 , evidenciando os resultados dispostos na Tabela 1 por ordem decrescente no ranque do item Avaliação Geral: Tabela 1 – Avaliação das diretrizes segundo instrumento AGREE II^13 Diretriz es Domínios 1 2 3 4 5 6 Avaliação Geral Recomendaç ão para uso 3 94% 96% 88% 100% 85% 92% 94% Sim = 3 5 98% 93% 99% 100% 68% 69% 94% Sim = 3 4 91% 69% 88% 94% 18% 72% 78% Sim = 2 Sim c/ modif. = 1 Não = 0 1 76% 76% 53% 89% 33% 92% 56% Sim c/ modif. = 3 2 59% 0% 29% 63% 1% 50% 33% Não = 3 6 48% 22% 7% 80% 17% 0% 28% Não = 3 Domínio 1 = Escopo e Objetivo; Domínio 2 = Envolvimento dos interessados; Domínio 3 = Rigor do desenvolvimento; Domínio 4 = Clareza da apresentação; Domínio 5 = Aplicabilidade; Domínio 6 = Independência editorial. Após essa avaliação inicial, que foi realizada no mês de outubro de 2014, o grupo elaborador das Diretrizes decidiu utilizar, como fontes para a adaptação, as quatro diretrizes mais bem avaliadas, sendo excluídas as duas com piores avaliações. O motivo da exclusão foi porque obtiveram escore menor que 50% na avaliação geral. As duas diretrizes mais bem avaliadas foram escolhidas como referência principal para a adaptação9,11, que seriam utilizadas para responder às questões clínicas definidas no escopo. Caso nenhuma das duas diretrizes principais abordasse o tópico, as outras duas escolhidas, por ordem decrescente no ranque da avaliação, seriam utilizadas para buscar a resposta. Porém, após a definição dessa metodologia, o National Institute for Health Care and Clinical Excelence
não devem servir de referência para fazer uma recomendação mas podem ser utilizados para informar a recomendação caso não existam outros estudos de maior qualidade. Para questões de prognóstico, a evidência de mais alto nível é uma revisão sistemática ou meta-análise de estudos de coorte (NE = 2++). Os sumários dos resultados dos estudos são apresentados no texto das Diretrizes ou em tabelas, seguindo principalmente a metodologia das diretrizes do NICE de 2014. As variáveis dicotômicas são apresentadas como riscos relativos (RRs) com intervalos de confiança de 95% (IC 95%) e as variáveis contínuas são apresentadas como diferenças médias com intervalos de confiança de 95% ou desvios padrão (DP). As meta-análises baseadas em variáveis dicotômicas são apresentadas como razão de pares agrupada (OR) ou risco relativo agrupado (RRs) e as meta-análises baseadas em variáveis contínuas são apresentadas como diferenças da média ponderada (DMP) com ICs de 95%. 5.2.3 Considerações sobre utilização de recursos e análises econômicas A principal fonte para esta adaptação^14 priorizou alguns tópicos para análise de custo-efetividade e, entre eles, os seguintes fizeram parte do escopo destas Diretrizes adaptadas: Terceiro período do parto: conduta na retenção placentária e assistência ao parto em diferentes locais baseado em uma análise de custo-efetividade realizada no Reino Unido. O Grupo Elaborador destas Diretrizes adaptadas levou em consideração as análises realizadas pelos elaboradores das diretrizes inglesas, caso as mesmas se aplicassem ao Brasil, por meio de consenso formal. Outras considerações foram realizadas do ponto de vista da utilização de recursos no Brasil, mas sem a realização de análises econômicas formais. As outras diretrizes-fonte não realizaram análises econômicas de nenhum dos tópicos incluídos nestas Diretrizes. Também não foram realizadas buscas na literatura brasileira de estudos de análises econômicas das diversas intervenções consideradas. 5.2.4 Das evidências às recomendações As recomendações destas Diretrizes foram formuladas a partir das recomendações das diretrizes-fonte de adaptação, com modificação da linguagem que foi adaptada ao contexto brasileiro, mas relacionando-as explicitamente às evidências que as originaram. Algumas recomendações foram modificadas de acordo com a realidade brasileira, mas mantendo a sua relação com as evidências analisadas nas diretrizes-fonte de adaptação. O motivo das modificações estão detalhados no texto destas Diretrizes. As recomendações iniciais foram decididas através de consenso no Grupo Elaborador. As questões contidas no escopo destas Diretrizes que não foram abordadas por nenhuma das diretrizes consultadas não foram respondidas e ficaram para a etapa de sua atualização. Outras recomendações foram elaboradas baseadas na legislação brasileira, quando aplicável, e por ausência de evidências que justificassem outra recomendação. 5.2.5 Revisão externa Uma versão preliminar destas Diretrizes foi submetida a análise e considerações do Conselho Consultivo, composto por indivíduos e instituições listados no Anexo III. O Conselho Consultivo opinou sobre o texto e principalmente sobre as recomendações, fazendo as modificações necessárias. O texto final da versão preliminar, com suas recomendações, foi aprovado pelo Conselho Consultivo, em oficina realizada em Brasília, a qual contou também com a participação de membros do GED. Após aprovação na oficina foi encaminhado à subcomissão de análise da Subcomissão de PCDT (Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas) da CONITEC, e depois encaminhada à plenária da CONITEC para aprovação. Após aprovação na plenária foi colocada em consulta pública para receber contribuições da sociedade. As contribuições foram analisadas pelo GED e pelo painel organizador e, quando factíveis, estas foram
incorporadas a estas Diretrizes, desde que mantendo a relação com as evidências contidas nas diretrizes-fonte de adaptação. Após a incorporação das modificações, o texto final foi novamente aprovado em oficina do Conselho Consultivo e na plenária da CONITEC, sendo enviado para publicação. 5.2.6 Desfechos considerados nestas Diretrizes Os desfechos primários considerados para análise de impacto das recomendações destas Diretrizes foram a mortalidade materna e perinatal, a morbidade materna e neonatal de curto e longo prazo e a satisfação da mulher. Como desfechos secundários foram considerados os eventos do trabalho de parto e parto (duração do trabalho de parto, intervenções, tipo de parto, complicações do parto, trauma perineal, etc.), os eventos neonatais (condições ao nascer, tocotraumatismo, admissão em unidade neonatal), a saúde mental e as visões das mulheres sobre a experiência de parto. 5.2.7 Atualização destas Diretrizes Estas Diretrizes sofrerão processo de atualização três anos após sua publicação. Em relação às questões não respondidas, cujos tópicos não foram abordados pelas diretrizes-fonte da adaptação, será realizada uma fase II de elaboração destas Diretrizes, um ano após sua publicação, para a busca na literatura de evidências publicadas em outros idiomas além do inglês, e da literatura latino-americana, incluindo a brasileira. Também será constituído um grupo de monitoramento das evidências e, caso surja uma evidência de qualidade que possa modificar substancialmente qualquer uma das recomendações contidas nestas Diretrizes, uma declaração de modificação será elaborada antes do prazo definido para atualização. 6 Sumário de recomendações Local de assistência ao parto
- Informar às gestantes de baixo risco de complicações que o parto normal é geralmente muito seguro tanto para a mulher quanto para a criança.
- Informar às gestantes de baixo risco sobre os riscos e benefícios dos locais de parto (domicílio, Centro de Parto Normal extra, peri ou intra hospitalar, maternidade). Utilizar as tabelas 8, 9, 10 e 11 para tal. Informar também que as evidências são oriundas de outros países, e não necessariamente aplicáveis ao Brasil.
- As mulheres nulíparas ou multíparas que optarem pelo planejamento do parto em Centro de Parto Normal (extra, peri ou intra-hospitalar), se disponível na sua área de abrangência ou próximos dessa, e cientes dos riscos e benefícios desses locais, devem ser apoiadas em sua decisão.
- Informar a todas as gestantes que a assistência ao parto no domicílio não faz parte das políticas atuais de saúde no país.
- Informar às nulíparas de baixo risco de complicações que o planejamento do parto no domicílio não é recomendado tendo em vista o maior risco de complicações para a criança. Informar também que as evidências são oriundas de outros países e não necessariamente aplicáveis ao Brasil.
- Informar às multíparas de baixo risco de complicações que, tendo em vista o contexto brasileiro, o parto domiciliar não está disponível no sistema de saúde, por isso não há como recomendar. No entanto, não se deve desencorajar o planejamento do parto no domicílio, desde que atenda o item
- As mulheres devem receber as seguintes informações sobre o local de parto: Acesso à equipe médica (obstetrícia, anestesiologia e pediatria) Acesso ao cuidado no trabalho de parto e parto por enfermeiras obstétricas ou obstetrizes, Acesso a métodos de alívio da dor, incluindo os não farmacológicos (banheira, chuveiro,
auditivia, visual ou intelectual; perguntar qual língua brasileira (português ou libras) prefere utilizar ou, ainda, para o caso de mulheres estrangeiras ou indígenas verificar se compreendem português. Avaliar o que a mulher sabe sobre estratégias de alívio da dor e oferecer informações balanceadas para encontrar quais abordagens são mais aceitáveis para ela. Encorajar a mulher a adaptar o ambiente às suas necessidades. Solicitar permissão à mulher antes de qualquer procedimento e observações, focando nela e não na tecnologia ou documentação. Mostrar à mulher e aos seus acompanhantes como ajudar e assegurar-lhe que ela o pode fazer em qualquer momento e quantas vezes quiser. Quando sair do quarto, avisar quando vai retornar. Envolver a mulher na transferência de cuidados para outro profissional, tanto quando solicitar opinião adicional ou no final de um plantão.
- Durante o pré-natal informar as mulheres sobre os seguintes assuntos: Riscos e benefícios das diversas práticas e intervenções durante o trabalho de parto e parto (uso de ocitocina, jejum, episiotomia, analgesia farmacológica, etc.); A necessidade de escolha de um acompanhante pela mulher para o apoio durante o parto. Este acompanhante deve receber as informações importantes no mesmo momento que a mulher; Estratégias de controle da dor e métodos disponíveis na unidade, descrevendo os riscos e benefícios de cada método (farmacológicos e não farmacológicos); Organização e indicadores assistenciais do local de atenção ao parto, limitações (física, recursos disponíveis) relativos à unidade, bem como disponibilidade de certos métodos e técnicas; Os diferentes estágios do parto e as práticas utilizadas pela equipe para auxiliar as mulheres em escolhas bem informadas. Apoio físico e emocional
- Todas as parturientes devem ter apoio contínuo e individualizado durante o trabalho de parto e parto, de preferência por pessoal que não seja membro da equipe hospitalar.
- O apoio por pessoal de fora da equipe hospitalar não dispensa o apoio oferecido pelo pessoal do hospital.
- Uma mulher em trabalho de parto não deve ser deixada sozinha, exceto por curtos períodos de tempo ou por sua solicitação.
- As mulheres devem ter acompanhantes de sua escolha durante o trabalho de parto e parto, não invalidando o apoio dado por pessoal de fora da rede social da mulher (ex. doula). Dieta durante o trabalho de parto
- Mulheres em trabalho de parto podem ingerir líquidos, de preferência soluções isotônicas ao invés de somente água.
- Mulheres em trabalho de parto que não estiverem sob efeito de opióides ou não apresentarem fatores de risco iminente para anestesia geral podem ingerir uma dieta leve.
- Os antagonistas H2 e antiácidos não devem ser utilizados de rotina para mulheres de baixo risco para anestesia geral durante o trabalho de parto.
- As mulheres que receberem opióides ou apresentarem fatores de risco que aumentem a chance de uma anestesia geral devem receber antagonistas H2 ou antiácidos. Medidas de assepsia para o parto vaginal
- A água potável pode ser usada para a limpeza vulvar e perineal se houver necessidade, antes do exame vaginal.
- Medidas de higiene, incluindo higiene padrão das mãos e uso de luvas únicas não necessariamente estéreis, são apropriadas para reduzir a contaminação cruzada entre as mulheres, crianças e profissionais. Avaliação do bem-estar fetal
- A avaliação do bem-estar fetal em parturientes de baixo risco deve ser realizada com ausculta intermitente, em todos os locais de parto: Utilizar estetoscópio de Pinard ou sonar Doppler: Realizar a ausculta antes, durante e imediatamente após uma contração, por pelo menos 1 minuto e a cada 30 minutos, registrando como uma taxa única Registrar acelerações e desacelerações se ouvidas Palpar o pulso materno se alguma anormalidade for suspeitada para diferenciar os batimentos fetais e da mãe. Alívio da dor no trabalho de parto Experiência e satisfação das mulheres em relação à dor no trabalho de parto
- Os profissionais de saúde devem refletir como suas próprias crenças e valores influenciam a sua atitude em lidar com a dor do parto e garantir que os seus cuidados apoiem a escolha da mulher. Estratégias e métodos não farmacológicos de alívio da dor no trabalho de parto
- Sempre que possível deve ser oferecido à mulher a imersão em água para alívio da dor no trabalho de parto.
- Os gestores nacionais e locais devem proporcionar condições para o redesenho das unidades de assistência ao parto visando a oferta da imersão em água para as mulheres no trabalho de parto.
- Se uma mulher escolher técnicas de massagem durante o trabalho de parto que tenham sido ensinadas aos seus acompanhantes, ela deve ser apoiada em sua escolha.
- Se uma mulher escolher técnicas de relaxamento no trabalho de parto, sua escolha deve ser apoiada.
- A injeção de água estéril não deve ser usada para alívio da dor no parto.
- A estimulação elétrica transcutânea não deve ser utilizada em mulheres em trabalho de parto estabelecido.
- A acupuntura pode ser oferecida às mulheres que desejarem usar essa técnica durante o trabalho de parto, se houver profissional habilitado e disponível para tal.
- Apoiar que sejam tocadas as músicas de escolha da mulher durante o trabalho de parto.
- A hipnose pode ser oferecida às mulheres que desejarem usar essa técnica durante o trabalho de parto, se houver profissional habilitado para tal.
- Por se tratar de intervenções não invasivas e sem descrição de efeitos colaterais, não se deve coibir as mulheres que desejarem usar audio-analgesia e aromaterapia durante o trabalho de parto.
- Os métodos não farmacológicos de alívio da dor devem ser oferecidos à mulher antes da utilização de métodos farmacológicos. Analgesia inalatória
- O óxido nitroso a 50% em veículo específico pode ser oferecido para alívio da dor no trabalho de parto, quando possível e disponível, mas informar às mulheres que elas podem apresentar náusea, tonteiras, vômitos e alteração da memória.
equivalente, associada ao opióide lipossolúvel).
- A manutenção da analgesia via cateter peridural deve ser iniciada com a menor concentração efetiva de cada anestésico; como exemplo bupivacaína 0,0625% ou ropivacaína 0,1%, ambos acrescidas de fentanila (2 mcg/ml) ou doses equipotentes de outro opióide lipossolúvel.
- A manutenção da analgesia via cateter peridural deve ser iniciada com volumes próximos a 10 ml/h.
- A manutenção da analgesia via cateter peridural deve ser individualizada, levando em consideração a resposta à solução inicial, assim como particularidades da mulher. Mediante resposta insatisfatória na primeira hora de infusão, deve-se elevar a dose de anestésico, aumentando a taxa de infusão de forma escalonada até no máximo 20 ml/h. Mediante resposta persistentemente insatisfatória deve- se elevar a concentração do anestésico, após revisar posicionamento do cateter.
- A manutenção da analgesia peridural em bolus intermitente ou sob regime de PCA (“analgesia peridural controlada pela paciente”) são os modos preferidos de administração para a manutenção da analgesia peridural.
- A utilização de um ou outro modo dependerá da disponibilidade de recursos locais.
- Não se recomendam rotineiramente altas concentrações de soluções de anestesia local (0,25% ou acima de bupivacaína ou equivalente) para estabelecer ou manter a analgesia peridural.
- Antes da realização da analgesia regional de parto deve haver acesso venoso pré-estabelecido.
- Pré-hidratação não deve ser utilizada de forma rotineira mas apenas em casos selecionados.
- Toda gestante após analgesia regional deve ser avaliada quanto à ocorrência de hipotensão arterial, sendo a necessidade de hidratação ou suporte com substâncias vasoativas avaliada individualmente.
- A manutenção da hidratação deve obedecer a recomendação citada no ítem dieta no trabalho de parto. Convém ressaltar que, em função da administração de opióides, a oferta de dieta com resíduos é proscrita após anestesia regional.
- A gestante sob analgesia peridural, quando se sentir confortável e segura, deve ser encorajada a deambular e adotar posições mais verticais.
- A administração da solução peridural não deve ser interrompida no intuito de se otimizar desfechos, mas deve obedeçer as necessidades e desejo materno, ainda que no período expulsivo.
- O cateter peridural, instalado durante o parto, poderá ser utilizado no terceiro estágio do parto, como por exemplo na reparação perineal.
- Após confirmados os 10 cm de dilatação, não se deve incentivar a gestante a realizar puxos, exceto se tardiamente (sugere-se no mínimo após 1 hora de dilatação total) ou quando a cabeça fetal se tornar visível.
- Os puxos devem ser sempre durante a contração.
- Após constatado 10 cm de dilatação, devem ser estabelecidas estratégias para que o nascimento ocorra em até 4 horas, independente da paridade.
- A administração de ocitocina após analgesia regional não é recomendada de rotina e deve obedecer as recomendações referentes ao uso de uterotônicos expostas nas seções específicas.
- A técnica de analgesia no parto deve visar o controle adequado da dor com o menor comprometimento possível das funções sensoriais, motoras e autonômicas. Para isto a iniciação e manutenção da analgesia com baixas concentrações de anestésico local constitui fator fundamental, particularmente importante para que as parturientes se mantenham em movimento.
- Toda gestante submetida a analgesia de parto deverá estar com monitorização básica previamente instalada (Pressão Arterial Não Invasiva - PANI a cada 5 minutos e oximetria de pulso).
- Estando sob monitoriação, após 15 minutos da administração do(s) agente(s), a gestante deverá ser avaliada quanto à resposta (nível do bloqueio, sensibilidade perineal, testes de função motora , teste do equilíbrio e de hipotensão postural). Caso a avaliação seja desfavorável à mobilização ou se constate “estado de anestesia” (hiposensibilidade e bloqueio motor) a gestante deverá permanecer no leito sob vigilância constante até nova reavaliação. Caso a avaliação seja favorável, somente “estado de analgesia“, a gestante estará sem impedimentos para deambular e assumir a posição que desejar.
- Caso a avaliação seja desfavorável à mobilização ou se constate estado de anestesia (hiposensibilidade e bloqueio motor), os quais persistem mesmo após o terceiro estágio, a gestante deverá ser encaminhada a SRPA (Sala de Recuperação Pós-Anestésica) e permanecer no leito sob vigilância constante até alta pelo médico anestesiologista.
- A rotina de monitoração para iniciação da analgesia de parto deve ser repetida nos momentos de doses de resgate via cateter peridural.
- Se após 30 minutos do início da analgesia ou dose de resgate for constatada inefetividade, o anestesiologista deverá considerar falha técnica ou revisar individualmente as necessidades de alívio da parturiente.
- Uma vez realizada analgesia de parto, ainda que não ocorram doses de resgate, o anestesiologista deverá acompanhar a parturiente, com avaliação horária, até o terceiro período.
- Considerando a possibilidade de complicações, todo cateter peridural deve ser retirado pelo médico anestesiologista. A gestante não poderá receber alta do bloco obstétrico, unidade PPP ou SRPA com cateter instalado, exceto com a autorização do anestesiologista.
- Toda parturiente submetida a início de analgesia regional ou doses adiconais de resgate, seja qual for a técnica, deve ser submetida a ausculta intermitente da FCF de 5 em 5 minutos por no mínimo 30 minutos. Uma vez alterado deve-se instalar CTG, assim como proceder a cuidados habituais como decúbito lateral esquerdo e avaliar necessidade de otimização das condições respiratórias e circulatórias. Caso não ocorra melhora, seguir diretrizes próprias para conduta no estado fetal não tranquilizador.
- Se ocorrerem anormalidades graves da FCF, não transitórias, considerar outra causa que não analgesia regional e seguir diretrizes próprias para conduta no estado fetal não tranquilizador. Ruptura prematura de membranas (RPM) no termo
- Não realizar exame especular se o diagnóstico de ruptura das membranas for evidente.
- Se houver dúvida em relação ao diagnóstico de ruptura das membranas realizar um exame especular. Evitar toque vaginal na ausência de contrações.
- Explicar às mulheres com ruptura precoce de membranas no termo que: o risco de infecção neonatal grave é de 1%, comparado com 0,5% para mulheres com membranas intactas. 60% das mulheres com ruptura precoce de membranas no termo entrará em trabalho de parto dentro de 24 horas. a indução do trabalho de parto é apropriada dentro das 24 horas após a ruptura precoce das membranas.
- Até que a indução do trabalho de parto seja iniciada ou se a conduta expectante for escolhida pela gestante para além de 24 horas: Aconselhar a mulher a aguardar em ambiente hospitalar
consideração as suas preocupações, a distância entre a sua casa e o local do parto e o risco deste acontecer sem assistência. Está em trabalho de parto estabelecido (≥ 4 cm de dilatação cervical) o Admitir para assistência Definição e duração das fases do primeiro período do trabalho de parto
- Para fins destas Diretrizes, utilizar as seguintes definições de trabalho de parto: Fase de latência do primeiro período do trabalho de parto – um período não necessariamente contínuo quando: o há contrações uterinas dolorosas E o há alguma modificação cervical, incluindo apagamento e dilatação até 4 cm. Trabalho de parto estabelecido – quando: o há contrações uterinas regulares E o há dilatação cervical progressiva a partir dos 4 cm.
- A duração do trabalho de parto ativo pode variar: Nas primíparas dura em média 8 horas e é pouco provável que dure mais que 18 horas. Nas multíparas dura em média 5 horas e é pouco provável que dure mais que 12 horas. Observações e monitoração no primeiro período do parto
- Registrar as seguintes observações no primeiro período do trabalho de parto: Frequência das contrações uterinas de 1 em 1 hora Pulso de 1 em 1 hora Temperatura e PA de 4 em 4 horas Frequência da diurese Exame vaginal de 4 em 4 horas ou se houver alguma preocupação com o progresso do parto ou em resposta aos desejos da mulher (após palpação abdominal e avaliação de perdas vaginais).
- Um partograma com linha de ação de 4 horas deve ser utilizado para o registro do progresso do parto, modelo da OMS ou equivalente.
- Transferir a mulher para uma maternidade baseada em hospital ou solicitar assistência de médico obstetra, se o mesmo não for o profissional assistente, se qualquer uma das seguintes condições forem atingidas, a não ser que os riscos da transferência supere os benefícios. Observações da mulher: o Pulso >120 bpm em 2 ocasiões com 30 minutos de intervalo o PA sistólica ≥ 160 mmHg OU PA diastólica ≥ 110 mmHg em uma única medida o PA sistólica ≥ 140 mmHg OU diastólica ≥ 90 mmHg em 2 medidas consecutivas com 30 minutos de intervalo o Proteinúria de fita 2++ ou mais E uma única medida de PA sistólica ≥ 140 mmHg ou diastólica ≥ 90 mmHg o Temperatura de 38°C ou mais em uma única medida OU 37,5°C ou mais em 2 ocasiões consecutivas com 1 hora de intervalo o Qualquer sangramento vaginal, exceto eliminação de tampão o Presença de mecônio significativo o Dor relatada pela mulher que difere da dor normalmente associada às contrações o Progresso lento confirmado do primeiro e segundo períodos do trabalho de parto o Solicitação da mulher de alívio da dor por analgesia regional
o Emergência obstétrica – incluindo hemorragia anteparto, prolapso de cordão, convulsão ou colapso materno ou necessidade de ressuscitação neonatal avançada. Observações fetais: o Qualquer apresentação anômala, incluindo apresentação de cordão o Situação transversa ou oblíqua o Apresentação cefálica alta (-3/3 De Lee) ou móvel em uma nulípara o Suspeita de restrição de crescimento intra-uterino ou macrossomia o Suspeita de anidrâmnio ou polihidrâmnio o Frequência cardíaca fetal (FCF) < 110 ou > 160 bpm o Desacelerações da FCF à ausculta intermitente.
- Se mecônio significativo (verde escuro ou preto, grosso, tenaz, contendo grumos) estiver presente assegurar que: Profissionais treinados em suporte avançado de vida neonatal estejam presentes no momento do parto
- Se mecônio significativo estiver presente, transferir a mulher para uma maternidade baseada em hospital de forma segura desde que seja improvável que o parto ocorra antes da transferência se completar. Intervenções e medidas de rotina no primeiro período do parto
- O enema não deve ser realizado de forma rotineira durante o trabalho de parto
- A tricotomia pubiana e perineal não deve ser realizada de forma rotineira durante o trabalho de parto
- A amniotomia precoce, associada ou não à ocitocina, não deve ser realizada de rotina em mulheres em trabalho de parto que estejam progredindo bem.
- As mulheres devem ser encorajadas a se movimentarem e adotarem as posições que lhes sejam mais confortáveis no trabalho de parto. Falha de progresso no primeiro período do trabalho de parto
- Se houver suspeita de falha de progresso no primeiro estágio do trabalho de parto levar em consideração: O ambiente onde a mulher está sendo assistida A atitude da mulher, se postura mais ativa ou não estado emocional da mulher O tipo de apoio e suporte físico e emocional que a mulher estiver recebendo Paridade Dilatação e mudanças cervicais Contrações uterinas Altura e posição da apresentação Necessidade de referência ou solicitação de assistência profissional apropriada.
- Se houver suspeita de falha de progresso na fase ativa do trabalho de parto considerar também para o diagnóstico todos os aspectos da evolução do trabalho de parto , incluindo: dilatação cervical menor que 2 cm em 4 horas para as primíparas dilatação cervical menor que 2 cm em 4 horas ou um progresso lento do trabalho de parto para as multíparas descida e rotação do pólo cefálico
