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DIRETRIZES DA AMB
SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA
Comitê de Insuficiência Renal Aguda da
Sociedade Brasileira de Nefrologia
Dr. Luis Yu – Coordenador
Dr. Bento F. Cardoso dos Santos
Dr. Emmanuel de Almeida Burdmann
Dr. Jose H. Rocco Suassuna
Dr. Paulo Benigno Pena Batista
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I) CONCEITO DE INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA (IRA)
IRA é definida como a redução aguda da função renal em horas ou dias. Refere-se principalmente a diminuição do ritmo de filtração glomerular e/ou do volume urinário, porém, ocorrem também distúrbios no controle do equilíbrio hidro-eletrolítico e ácido- básico. Existem na literatura mais de 30 definições de IRA. A utilização de diferentes definições dificulta a comparação de estudos, a análise da evolução destes pacientes, bem como, a comparação de diferentes estratégias terapêuticas e de tratamentos dialíticos. Recentemente, uma rede internacional de especialistas propôs uma nova definição e classificação de IRA, a fim de uniformizar este conceito para efeitos de estudos clínicos e principalmente, prevenir e facilitar o diagnóstico desta síndrome, na tentativa de diminuir a alta morbidade e mortalidade ainda encontrada nos dias atuais. Um grupo multidisciplinar internacional (AKIN) propõe a seguinte classificação baseada na dosagem sérica da creatinina e no volume urinário (Tabela 1):
Tabela 1 - Definição e Classificação da IRA
Estágios Creatinina sérica Diurese
Estágio 1 Aumento de 0,3 mg/dl ou aumento de 150 - 200% do valor basal (1,5 a 2 vezes)
< 0,5 ml/Kg/h por 6 horas
Estágio 2 Aumento > 200-300% do valor basal (> 2- 3 vezes)
< 0,5 ml/Kg/h por > 12 horas Estágio 3 Aumento > 300% do valor basal ( > 3 vezes ou Cr sérica ≥ 4,0 mg/dl com aumento agudo de pelo menos 0,5 mg/dl)
< 0,3 ml/Kg/h por 24 horas ou anúria por 12 horas
Somente um dos critérios (Cr ou diurese) pode ser utilizado para inclusão no estágio. Pacientes que necessitem de diálise são considerados estágio 3, independente do estágio em que se encontravam no início da terapia dialítica.
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reversão após a suspensão da nefrotoxina recidiva após a reinstituição e.g. são não-oligúricas c) IRA POR GLOMERULOPATIAS Exame de urina I com proteinúria e proteinúria acima de 1g/dia hematúria com dismorfismo eritrocitário positivo ou cilindros hemáticos no sedimento urinário biópsia renal positiva d) IRA POR NEFRITE INTERSTICIAL AGUDA manifestações periféricas de hipersensibilidade febre e rash cutâneo ou eosinofilia uso de droga associada a NIA – Por ex., penicilinas, cefalosporinas, quinolonas, alopurinol, cimetidina, rifampicina forte suspeita clínica patologias frequentemente associadas: leptospirose, legionella, sarcoidose biópsia renal positiva e) IRA VASCULAR dor lombar hematúria macroscópica contexto clínico predisponente ICC, estados de hipercoagulação, vasculites, síndrome nefrótica evento cirúrgico precipitante confirmação com exame de imagem cintilografia compatível Tomografia ou angioressonância magnética arteriografia compatível f) EMBOLIZAÇÃO POR COLESTEROL evento precipitante até 30 dias manipulação de grandes vasos
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cateterismo arterial trauma anticoagulação, petéquias livedo reticularis eosinofilia hipocomplementemia g) IRA HEPATORENAL Critérios Maiores – todos devem estar presentes para o diagnóstico perda de função renal (ClCr < 60 ml/min ou Cr > 1,5 mg/dL) ausência de outras causas de IRA ausência de melhora após expansão plasmática ausência de melhora após suspensão de diuréticos proteinúria < 500 mg/dia ausência de obstrução urinária ausência de IRA parenquimatosa Critérios Menores – podem estar presentes ou não diurese < 500 ml/dia sódio urinário < 10 meq/l osmolalidade urinária > plasmática sódio sérico < 130 meq/l hemácias na urina < 50 p/c
- IRA PÓS-RENAL (OBSTRUTIVA) – Secundárias a obstrução intra ou extra-renal por cálculos, traumas, coágulos, tumores e fibrose retroperitoneal. a) obstrução urinária b) dilatação pielocaliceal ao exame ultrasonográfico c) diâmetro antero-posterior da pelve renal maior que 30 mm ou d) diâmetro ap da pelve maior que diâmetro ap do rim e) evidência clínica de iatrogenia intra-operatória f) anúria total
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Tabela 2 - MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA IRA
Digestivas: inapetência, náuseas, vômitos incoercíveis, sangramento digestivo
Cárdio-respiratório: dispnéia, edema, hipertensão arterial, insuficiência cardíaca,
edema agudo de pulmão, arritmias, pericardite, pleurite
Neurológico: sonolência, tremores, agitação, torpor, convulsão, coma
Hematológico: sangramentos, anemia, distúrbios plaquetários
Imunológico: depressão imunológica, tendência a infecções
Nutricional: catabolismo aumentado, perda de massa muscular
Cutâneo: prurido
CLASSIFICAÇÃO DA IRA QUANTO A DIURESE
i. anúrica total: 0-20 ml/dia ii. anúrica: 20 a 100 ml /dia iii. oligúrica: 101 a 400 ml /dia iv. não-oligúrica: 401 a 1200 ml/dia v. poliúrica: 1201 a 4000 ml/dia vi. hiperpoliúrica:> 4000 ml
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IV) DIAGNÓSTICO LABORATORIAL -
- Sangue: Elevação de escórias nitrogenadas (uréia, creatinina, ácido úrico), acidose metabólica, hipo ou hipernatremia, hiperpotassemia, hipo ou hipercalcemia e hiperfosfatemia e anemia normocítica e normocrômica. Deve-se utilizar o clearance estimado de creatinina para o estabelecimento do nível real da função renal. Pode-se utilizar duas fórmulas para a estimativa do RFG:
- Cockcroft & Gault – Clearence de Cr (ml/min) = (140-idade) x Peso / (72 x Cr) Sexo feminino = clearance x 0, Idade: anos; peso: kg; Cr plasmática: mg/dL
- MDRD simplificada (Levey) – Clearance de Cr (ml/min) = 186 x Cr-1,154^ x idade-0, Sexo feminino = clearance x 0, Negros = clearance x 1,
- Urina: Avaliação de osmolalidade, sódio, creatinina, uréia e sedimento urinário.
- Exames de Imagem: ultra-sonografia com doppler (tamanho, forma, ecogenicidade, simetria, número de rins, obstrução/estenose vascular e uropatia obstrutiva). Exames contrastados devem ser evitados, inclusive os exames de ressonância magnética nuclear devido ao risco de Fibrose Nefrogênica Sistêmica.
- Biópsia renal: Indicada apenas em casos selecionados. Estes incluem a causa desconhecida para o quadro, evolução atípica e/ou prolongada, suspeita de nefrite intersticial, necrose cortical, doença ateroembólica, glomerulonefrites agudas ou rapidamente progressivas e vasculites.
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Por fim, deve ter em mente que nenhum dos índices oferece discriminação perfeita. Estes testes devem ser considerados como ferramentas auxiliares que não substituem as informações complementares fornecidas pela história, exame físico e exame do sedimento urinário.
V) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL – IRA VS. IRC
Perda de função renal lenta e progressiva, presença de sinais e sintomas de uremia avançada (anemia, coloração amarelo-palha, sintomas neurológicos e digestivos) são sugestivos de IRC. Cilindros largos no sedimento urinário também sugerem IRC. Antecedentes de HA, diabetes, nefropatias, doença vascular podem auxiliar, mas também são causas predisponentes para IRA agudizada (que se desenvolve em pacientes com algum comprometimento prévio da função renal). Em caso de dúvida persistente, a ultra-sonografia pode mostrar rins contraídos ou hipercogênicos na IRC e rins de aspecto normal ou aumentado na IRA. A exceção é a nefropatia diabética que podem evoluir para IRC com preservação do aspecto renal sonográfico próximo da normalidade.
VI) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL – Necrose Tubular Aguda (NTA)
A NTA, isquêmica ou nefrotóxica, constitui-se na principal causa de IRA. Em adultos, o diagnóstico diferencial deve incluir as nefrites túbulo-intersticiais (NIA) e as glomerulonefrites (GN). Em crianças, incluiu-se também a síndrome hemolítico-urêmica (SHU) e GN. Além do quadro clínico, a interpretação correta do exame de urina pode auxiliar no diagnóstico. Quando identificados em tempo hábil, a maioria dos pacientes com quadros atípicos de insuficiência renal aguda apresenta doenças passíveis de tratamento clínico ou cirúrgico. A Tabela 4 descreve as principais alterações clínicas e laboratoriais para o diagnóstico diferencial etiológico da IRA.
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Tabela 4 – Diagnóstico etiológico da IRA
DIAGNÓSTICO ESTRUTURA LABORATÓRIO PROTEINÚRIA SEDIMENTO HIPERTENSÃO CLÍNICA
Necrose Tubular Aguda Túbulos - 1 - 2 + Cilindros Granulosos Incomum Sepse/ Hipovolemia Hipotensão Nefrotoxina
Nefrite Intersticial Aguda
Túbulos/ Interstício Eosinofilia 1 - 2 + ou > Piúria/ Cilindros leucocitários Eosinófilos
Incomum Febre/ Rash cutâneo
Glomerulonefrite Aguda Capilares glomerulares Sorologia (FAN, C3, C4, Anticorpo anti-MBG)
2 - 4 + Hematúria/ Cilindros Hemáticos
Comum Síndrome Nefrótica Doença Sistêmica
Vasculites Capilares glomerulares/ Pequenas Artérias
ANCA 1 - 4 + Normal/ Hematúria Incomum na fase inicial Doença Sistêmica
Microvascular (SHU e Ateroembolia)
Pequenas Artérias Hemólise/ Eosinofilia 1 - 3 + Normal/ Hematúria Comum Pele / Fundo Olho
Macrovascular (embólia, trombose)
Grandes Artérias Dislipidemia, Trombofilia 0 - 2 + Normal/ Hematúria Comum Fibril Emboliaação atrial / Periférica
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- Evite o uso de drogas nefrotóxicas em pacientes com função renal já comprometida. Corrija as doses das drogas de acordo com a função renal, mantenha o paciente adequadamente hidratado e monitorize a função renal. Evite associação de drogas nefrotóxicas.
- Não utilize diuréticos de alça para prevenção de nefrotoxicidade.
- Em caso de mioglobinúria e hemoglobinúria, o uso de solução salina expansora, bicarbonato de sódio e manitol reduzem a prevalência e a gravidade da lesão renal.
VIII) TRATAMENTO CLÍNICO
- Assegure-se que o volume intravascular esteja expandido. Mantenha pressão arterial média acima de 80 mmHg, hematócrito acima de 30% e oxigenação tecidual adequada.
- Evite hiperhidratação, que poderá causar edema, hipertensão, insuficiência cardíaca e hiponatremia. IRA é um processo hipercatabólico e um paciente que não estiver perdendo ao redor de 300 g de peso corporal por dia quase certamente está em balanço positivo de água. Lembre-se que o melhor parâmetro para diagnosticar precocemente hiperhidratação é o peso diário.
- Previna hipercalemia diminuindo a ingestão de potássio e evite drogas que interfiram com a sua excreção. Trate agressivamente hipercalemias graves ou sintomáticas através de infusão endovenosa de cálcio, soluções polarizantes (glicose e insulina), uso de agonistas ß 2 , correção da acidose, resinas de troca iônica e hemodiálise.
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- Tome precauções extremas contra processos infecciosos. Evite antibioticoterapia desnecessária, quebras da barreira cutâneo-mucosa (sondas, cateteres, etc) e pesquise cuidadosamente a presença de focos infecciosos. A maior causa de mortalidade em pacientes com IRA é septicemia.
- Nutra o paciente. Tente obter o balanço nitrogenado menos negativo possível através da administração de uma relação calórico/protéica adequada. Evite restrições alimentares severas. Se a sobrecarga de volume for um problema não contornável clinicamente, inicie diálise precocemente ou a intensifique.
IX) TRATAMENTO DIALÍTICO - INDICAÇÕES DE DIÁLISE NA IRA
Existem situações onde o tratamento dialítico (hemodiálise, diálise peritoneal e hemofiltração) é emergencial por haver um risco iminente para a vida do paciente. Entretanto, a melhor conduta é prevenir a necessidade de diálise de urgência pela prática da indicação precoce de diálise antes do surgimento do quadro de uremia franca e/ou de complicações clínicas, metabólicas e eletrolíticas. As principais indicações dialíticas são:
- Hiperpotassemia – acima de 5,5 meq/L com alterações ao ECG ou maior que 6,5 meq/L
- Hipervolemia: edema periférico, derrames pleural e pericárdico, ascite, hipertensão arterial e ICC
- Uremia: sistema nervoso central (sonolência, tremores, coma e convulsões)
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Tabela 5 - Objetivos da Terapia Renal de Substituição na IRA
Suporte ao organismo Propiciar suporte à função dos outros órgãos e sistemas Propiciar oportunidade para a recuperação da doença crítica
Suporte metabólico Ofertar depuração mínima por procedimento Objetivar otimização da bioquímica plasmática Não promover síndrome de desequilíbrio Permitir aporte calórico-proteico
Suporte hídrico/volêmico Evitar hipervolemia e hiper-hidratação. Evitar hipovolemia e instabilidade hemodinâmica Manter ou estabilizar os parâmetros hemodinâmicos Controlar o balanço hídrico de acordo com as necessidades de aporte
Interferência em fenômenos patogênicos
Manipulação de citocinas e mediadores Imunomodulação
XI. MÉTODOS DE TERAPIA RENAL DE SUBSTITUIÇÃO A Tabela 6 apresenta os principais métodos disponíveis para o tratamento dialítico da IRA.
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Tabela 6 – MÉTODOS DE TERAPIA RENAL DE SUBSTITUIÇÃO
MÉTODOS INTERMITENTES MÉTODOS CONTÍNUOS Diálise peritoneal intermitente DP ambulatorial contínua Hemodiálise intermitente Ultrafiltração contínua lenta Hemofiltração intermitente Hemofiltração V-V contínua Hemodiálise prolongada Hemodiálise V-V contínua Hemodiafiltração V-V contínua V-V (veno-venosa)
ANTICOAGULAÇÃO Na realização dos métodos hemodialíticos, a anticoagulação é obrigatória, interferindo diretamente na eficiência e durabilidade da terapêutica dialítica. Vários métodos de anticoagulação encontram-se disponíveis para uso em sistemas hemodialíticos (TABELA 7). A heparina continua sendo o agente anticoagulante mais utilizado.
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ajuste de sua dose. O mau posicionamento ou dobras dos cateteres de duplo lúmen para hemodiálise representam fatores desencadeantes de coagulação do sistema.
A escolha do agente anticoagulante deve ser individualizada para cada paciente e relacionada ao caso clínico. Assim, em hepatopatas, em pacientes com coagulação intravascular disseminada e no pós-operatório de grandes cirurgias, é mandatória a investigação de possíveis sangramentos espontâneos, bem como, a determinação do número de plaquetas e dos tempos de coagulação para determinação do risco de anticoagulação (TABELA 8). Nestes grupos, os procedimentos sem anticoagulação ou com esquemas regionais trazem benefícios e menor incidência de complicações.
TABELA 8. Critérios de alto risco para anticoagulação.
Contagem de plaquetas < 60.000/mL
Tempo parcial de tromboplastina ativado (TTPa) > 60 segundos
International normalized ratio (INR) para protrombina > 2
Coagulação intravascular disseminada
Insuficiência hepática grave
Pós-operatório imediato
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XII. ESCOLHA INICIAL DO MÉTODO DIALÍTICO PARA O TRATAMENTO DA IRA
A Tabela 9 apresenta sumariamente as principais indicações clínicas e os métodos preferenciais. Entretanto, estas indicações não devem ser seguidas estritamente, em decorrência da complexidade e instabilidade dos pacientes portadores de IRA, que freqüentemente está associada a quadros de falência múltipla de órgãos, de alterações hemodinâmicas e laboratoriais em decorrência de estados hipercatabólicos, associados a hemorragias ou quadros infecciosos. Não existem, presentemente, evidências substanciais sobre a superioridade de qualquer um destes métodos para o tratamento dialítico destes pacientes. Entretanto, estudos que avaliam aspectos hemodinâmicos demonstram superioridade dos métodos contínuos na manutenção do débito cardíaco, da pressão arterial, da pressão intracraniana e da pressão de perfusão cerebral durante estes procedimentos. Independentemente do método dialítico escolhido, não se deve retardar o início da diálise, assim como, deve-se oferecer a melhor e mais eficiente terapia dialítica disponível. Assim, a escolha do método dialítico depende do julgamento clínico exercido pelo nefrologista à vista do paciente e do momento clínico, claramente mutável, dos pacientes críticos.
