Úlcera Duodenal por Helicobacter pylori em Emergência Pediátrica: Diagnóstico Raro | Manuais, Projetos, Pesquisas Diagnóstico

Diagnóstico pouco frequente de dor abdominal em unidade

de emergência infantil

Unusual diagnosis of abdominal pain in pediatric emergency unit

Suelen Bianca S. Martins1, Maria Ângela B. Brandão2, Marcelo Barciela Brandão3, Marcelo Conrado dos Reis4,

Maria de Fátima C. P. Servidone5, Mariana Porto Zambon6

RESUMO

Objetivo: Relatar um caso de doença péptica na infância

em escolar, com queixa inicial de dor abdominal aguda e

palidez.

Descrição do caso: Escolar de nove anos procurou

pronto-socorro infantil com queixa de dor abdominal

súbita e palidez. Não apresentava outros sintomas ou

sinais ao exame físico além de mucosas descoradas e

hemograma com nível baixo de hemoglobina. Durante

a observação intra-hospitalar, apresentou episódio de

melena. Foi realizada endoscopia digestiva alta, sendo

observadas gastrite erosiva de antro e úlcera duodenal,

com Helicobacter pylori positivo. O paciente foi tratado

com esquema tríplice (inibidor de bomba de prótons e

dois antimicrobianos) por uma semana e, posteriormente,

acompanhado ambulatorialmente.

Comentários: O caso em questão descreve uma doença

rara em unidade de emergência pediátrica. O paciente

referia dor abdominal e observou-se palidez confirmada

por baixo nível de hemoglobina, que se manteve nos exa-

mes subsequentes durante a observação no pronto-socorro

infantil, dificultando o diagnóstico de sangramento ativo.

Porém, a presença de melena na evolução facilitou e pro-

piciou a condução do caso para se chegar à hipótese de

sangramento digestivo alto. Realizada endoscopia digestiva

alta, que confirmou o diagnóstico de gastrite erosiva de

Instituição: Departamento de Pediatria da Faculdade de Ciências Médicas

da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Campinas, SP, Brasil

1Residente da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp, Campinas,

SP, Brasil

2Médica Assistente do Ambulatório de Gastroenterologia e Endoscopia

Digestiva Pediátrica do Hospital de Clínicas da Unicamp, Campinas,

SP, Brasil

3Médico Assistente da Unidade de Urgência Referenciada Pediátrica e

da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica do Hospital de Clínicas da

Unicamp, Campinas, SP, Brasil

4Responsável e Médico Assistente da Unidade de Urgência Referenciada

Pediátrica do Hospital de Clínicas da Unicamp, Campinas, SP, Brasil

5Médica Assistente do Ambulatório de Gastroenterologia e Endoscopia

Digestiva Pediátrica do Hospital de Clínicas da Unicamp, Campinas,

SP, Brasil

6Doutora; Professora Assistente do Departamento de Pediatria da Facul-

dade de Ciências Médicas da Unicamp; Médica da Unidade de Urgência

Referenciada Pediátrica do Hospital de Clínicas da Unicamp, Campinas,

SP, Brasil

Endereço de correspondência:

Suelen Bianca S. Martins

Rua Izabel Negrão Bertotti, 141, apto. 13 – Primavera

CEP 13078-508 – Campinas/SP

E-mail: suelen_martins@hotmail.com

Conflito de interesses: nada a declarar

Recebido em: 30/3/09

Aprovado em: 4/7/09

antro e úlcera duodenal H. pylori positiva, sendo, então,

necessário tratamento específico, inclusive para erradicação

da bactéria.

Palavras-chave: dor abdominal; úlcera péptica; Helico-

bacter pylori.

ABSTRACT

Objective: To report a case of peptic disease in a school

child whose first symptoms were acute abdominal pain and

paleness.

Case description: A nine-year-old school child presented

to a pediatric emergency unit with acute abdominal pain

and sudden pallor. There were no other symptoms or signs

on physical examination, except for discolored mucous and

a low hemoglobin level. During hospital observation he

presented one episode of melena. The esophagogastroduode-

noscopy showed erosive antrum gastritis and duodenal ulcer,

with Helicobacter pylori. He was treated with inhibitor pump

proton and two antimicrobial for two weeks.

Comments: This is a rare presentation in the pediatric

emergency unit. The patient had abdominal pain and pal-

lor confirmed by low hemoglobin level, which remained

in subsequent blood tests, delaying the diagnosis of active

bleeding. The occurrence of melena during hospitaliza-

tion led to the hypotheses of high digestive bleeding. An

esophagogastroduodenoscopy was done and confirmed the

Rev Paul Pediatr 2010;28(2):249-52.

Relato de caso

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Diagnóstico pouco frequente de dor abdominal em unidade

de emergência infantil

Unusual diagnosis of abdominal pain in pediatric emergency unit Suelen Bianca S. Martins^1 , Maria Ângela B. Brandão^2 , Marcelo Barciela Brandão^3 , Marcelo Conrado dos Reis^4 , Maria de Fátima C. P. Servidone^5 , Mariana Porto Zambon^6 RESUMO Objetivo: Relatar um caso de doença péptica na infância em escolar, com queixa inicial de dor abdominal aguda e palidez. Descrição do caso : Escolar de nove anos procurou pronto-socorro infantil com queixa de dor abdominal súbita e palidez. Não apresentava outros sintomas ou sinais ao exame físico além de mucosas descoradas e hemograma com nível baixo de hemoglobina. Durante a observação intra-hospitalar, apresentou episódio de melena. Foi realizada endoscopia digestiva alta, sendo observadas gastrite erosiva de antro e úlcera duodenal, com Helicobacter pylori positivo. O paciente foi tratado com esquema tríplice (inibidor de bomba de prótons e dois antimicrobianos) por uma semana e, posteriormente, acompanhado ambulatorialmente. Comentários: O caso em questão descreve uma doença rara em unidade de emergência pediátrica. O paciente referia dor abdominal e observou-se palidez confirmada por baixo nível de hemoglobina, que se manteve nos exa- mes subsequentes durante a observação no pronto-socorro infantil, dificultando o diagnóstico de sangramento ativo. Porém, a presença de melena na evolução facilitou e pro- piciou a condução do caso para se chegar à hipótese de sangramento digestivo alto. Realizada endoscopia digestiva alta, que confirmou o diagnóstico de gastrite erosiva de Instituição: Departamento de Pediatria da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Campinas, SP, Brasil (^1) Residente da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp, Campinas, SP, Brasil (^2) Médica Assistente do Ambulatório de Gastroenterologia e Endoscopia Digestiva Pediátrica do Hospital de Clínicas da Unicamp, Campinas, SP, Brasil (^3) Médico Assistente da Unidade de Urgência Referenciada Pediátrica e da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica do Hospital de Clínicas da Unicamp, Campinas, SP, Brasil (^4) Responsável e Médico Assistente da Unidade de Urgência Referenciada Pediátrica do Hospital de Clínicas da Unicamp, Campinas, SP, Brasil (^5) Médica Assistente do Ambulatório de Gastroenterologia e Endoscopia Digestiva Pediátrica do Hospital de Clínicas da Unicamp, Campinas, SP, Brasil (^6) Doutora; Professora Assistente do Departamento de Pediatria da Facul- dade de Ciências Médicas da Unicamp; Médica da Unidade de Urgência Referenciada Pediátrica do Hospital de Clínicas da Unicamp, Campinas, SP, Brasil Endereço de correspondência: Suelen Bianca S. Martins Rua Izabel Negrão Bertotti, 141, apto. 13 – Primavera CEP 13078-508 – Campinas/SP E-mail: suelen_martins@hotmail.com Conflito de interesses: nada a declarar Recebido em: 30/3/ Aprovado em: 4/7/ antro e úlcera duodenal H. pylori positiva, sendo, então, necessário tratamento específico, inclusive para erradicação da bactéria. Palavras-chave: dor abdominal; úlcera péptica; Helico- bacter pylori. ABSTRACT Objective: To report a case of peptic disease in a school child whose first symptoms were acute abdominal pain and paleness. Case description : A nine-year-old school child presented to a pediatric emergency unit with acute abdominal pain and sudden pallor. There were no other symptoms or signs on physical examination, except for discolored mucous and a low hemoglobin level. During hospital observation he presented one episode of melena. The esophagogastroduode- noscopy showed erosive antrum gastritis and duodenal ulcer, with Helicobacter pylori. He was treated with inhibitor pump proton and two antimicrobial for two weeks. Comments: This is a rare presentation in the pediatric emergency unit. The patient had abdominal pain and pal- lor confirmed by low hemoglobin level, which remained in subsequent blood tests, delaying the diagnosis of active bleeding. The occurrence of melena during hospitaliza- tion led to the hypotheses of high digestive bleeding. An esophagogastroduodenoscopy was done and confirmed the Relato de caso

presence of erosive antrum gastritis, duodenal ulcer and H. pylori infection. The treatment of the patient included bacterial eradication. Key-words: abdominal pain; peptic ulcer; Helicobacter pylori.

Introdução

A dor é uma das manifestações mais precoces da enfermi- dade ou da lesão tecidual(1). Dor abdominal aguda é um pro- blema comum em crianças e constitui um diagnóstico difícil para o pediatra(2). Numerosos distúrbios podem causar dor abdominal, sendo as causas mais comuns a gastroenterite e a apendicite(3). Embora muitos casos de dor abdominal aguda sejam benignos, alguns requerem diagnóstico e tratamento rápidos para minimizar a morbidade, principalmente quando recebidos em unidade de emergência(2). A avaliação do paciente com dor abdominal aguda utiliza como instrumento a história, que valoriza dados referentes à dor, fatores associados à presença de vômitos, alteração do hábito intestinal e antecedentes mórbidos pessoais. A idade é um fator chave para avaliação da causa, pois a incidência e os sintomas das diferentes doenças variam de forma significativa de acordo com a faixa etária(2). Além disso, a dor abdominal apresenta-se como um sintoma de difícil caracterização, prin- cipalmente em lactentes e crianças pequenas, já que depende dos dados fornecidos pelos pais que são influenciados pela sua capacidade de observação e grau de angústia(2). O exame físico completo e meticuloso deve ser realizado para permitir um diagnóstico preciso e afastar os principais diagnósticos diferenciais(1). A seguir, é relatado um caso de dor abdominal aguda asso- ciado à palidez atendido em pronto-socorro infantil (PSI).

Descrição do caso

Paciente do sexo masculino, nove anos de idade, procurou PSI com queixa de dor abdominal e palidez iniciadas algumas horas antes. A dor estava localizada em região periumbilical, tinha forte intensidade e era acompanhada de náusea sem vômito e palidez. Negava febre, parada da eliminação de gases e fezes, alteração urinária ou intestinal. Negava tam- bém o uso recente de medicamentos ou episódios anteriores semelhantes. Relatava antecedente de anemia com um ano de idade tratada com sulfato ferroso e irmã de três anos em tratamento de anemia ferropriva. Ao exame de entrada, apresentava-se descorado 3+/4+, abdome plano, flácido, levemente doloroso à palpação, ruídos hidroaéreos presentes, descompressão brusca negativa e extremidades frias. Na investigação inicial, foram solicitados os seguintes exames: hemograma (HMG), exame de sedimento urinário (EAS), amilase, gasometria com eletrólitos, radiografia de tórax e abdome. À admissão, o hemograma mostrou he- moglobia de 7,5g/dL, hematócrito de 22%, com volume corpuscular médio de 78,4fl, plaquetas de 337.000/mm^3 e leucócitos de 10.700/mm^3. Tais valores não se modificaram após 12 horas. A urina I mostrava densidade de 1030, pH de 7,0, 1 hemácia e 1 leucócito por campo. O coagulograma era normal e a tiragem sanguínea O positivo. A gasometria arterial revelava pH de 7,39 e HCO 3 de 22,2 mEq/L. A gli- cose era 103mg/dL à admissão, o sódio 135mEq/L, o potássio 3,9mEq/L, o cloro 108mEq/L o cálcio 1,22mg/dL e a ami- lase 73U/L, sendo o valor de referência para a última abaixo de 100U/L. Assim, os exames laboratoriais mostraram-se normais, exceto por uma anemia importante, normocítica e normocrômica, compatível com o exame físico. Os exames radiológicos de tórax e abdome também apresentaram-se sem alterações. O paciente evoluiu bem, com melhora da dor abdominal, porém mantendo palidez. Os exames de controle, hemo- globina/hematócrito (Hb/Ht), certificavam que não havia sangramento ativo ou perda sanguínea, não sendo necessária a administração de concentrado de hemácias. Nesse momento, apresentou fezes enegrecidas e fétidas, sugerindo melena. Foi realizado toque retal, no qual não foram encontradas alterações nem sinais de sangramento ativo. Foi solicitada então uma endoscopia digestiva alta (EDA) para pesquisar a possível causa do sangramento digestivo alto. O exame resultou em gastrite endoscópica erosiva leve de an- tro (erosões elevadas recobertas por fibrina), sem sangramento ativo, e úlcera duodenal ativa (Sakita A) e classificação de Forrest III (presença de coágulo sentinela, sem sangramento ativo, com base da úlcera limpa). Realizou-se biópsia que resultou em gastrite crônica moderada, com atividade leve em mucosa do tipo antro/piloro. A pesquisa para Helicobacter pylori foi positiva. O paciente recebeu alta do PSI com tratamento para úlcera duodenal H. pylori positiva usando esquema tríplice: inibidor de bomba de prótons (IBP) – omeprazol – associado a dois antimicrobianos (amoxicilina e claritromicina) por uma semana. Foi encaminhado para seguimento ambulatorial. Após quatro meses do início do tratamento, foi realizada nova EDA, que mostrou úlcera cicatrizada (Sakita S) e H. pylori positivo. O resultado foi considerado reinfecção pela Diagnóstico pouco frequente de dor abdominal em unidade de emergência infantil

Referências bibliográficas

e H. pylori positivas. O esquema terapêutico mais utilizado é a associação de inibidores da bomba de prótons a dois antimicrobianos(6). A combinação depende das cepas resis- tentes aos medicamentos utilizados, que varia de acordo com a sensibilidade microbiana de cada localidade. Não existe um esquema ideal, pois poucos trabalhos são realizados com crianças; o mais utilizado inclui omeprazol (0,7 a 1,2mg/kg/ dia) associado à claritromicina (15 a 30mg/kg/dia) e amoxi- cilina (60mg/kg/dia) ou metronidazol (20 a 30mg/kg/dia) por uma ou duas semanas. Porém, essa associação tem custo elevado, havendo alguns esquemas alternativos de custo mais acessível, por exemplo, o uso de bismuto associado a dois antimicrobianos, um dos quais a furazolidona. Estudo de Kawakami et al (10)^ com omeperazol, claritromicina e fura- zolidona mostrou-se tão eficaz quanto o primeiro esquema, em crianças com úlcera duodenal. Já o bismuto em terapia tripla, utilizado em um estudo europeu (PERTH), foi mais eficaz do que a terapia com os de inibidores da bomba de prótons(11). Após o tratamento, recomenda-se o controle da erradicação do H. pylori , além de manutenção caso o paciente mantenha-se sintomático. O caso apresentado refere-se a um paciente com queixa frequente em pronto-socorro, a dor abdominal, porém acom- panhada de anemia, o que não é característico das principais hipóteses diagnósticas para dor abdominal. Isso conduziu a uma investigação mais minuciosa, levando ao diagnóstico não habitual de úlcera péptica primária, em Serviço de Emergência Pediátrica.

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Referências bibliográficas