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Uma análise detalhada da anatomia dos membros anteriores e posteriores de equinos, com ênfase em lesões nos tendões e ligamentos, incluindo desmotomias, termografia, ecografia e tratamento por matriz acelular. Além disso, discute as causas de lesões, como microtraumatismos e sobrecarga repetitiva, e os principais objetivos do tratamento, como controlar inflamação, formação de tecido cicatricial e restauração da estrutura e função normal.
O que você vai aprender
Tipologia: Slides
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Faculdade de Medicina Veterinária
Diagnóstico e tratamento das principais lesões tendinosas e ligamentosas dos equinos
Diana Abril Pereira Lapa
Professor Doutor José Sales Luís Professor Doutor Armando Panhanha Serrão Doutor Nuno Filipe Bernardes
Doutor Pedro Pinto Bravo LMV, MsC CO-ORIENTADOR Doutor Nuno Filipe Bernardes LMV, MSC
Lisboa
Faculdade de Medicina Veterinária
Diagnóstico e tratamento das principais lesões tendinosas e ligamentosas dos equinos
Diana Abril Pereira Lapa DISSERTAÇÃO DE MESTRADO EM MEDICINA VETERINÁRIA
Professor Doutor José Sales Luís Professor Doutor Armando Panhanha Serrão Doutor Nuno Filipe Bernardes
Doutor Pedro Pinto Bravo LMV, MsC CO-ORIENTADOR Doutor Nuno Filipe Bernardes LMV, MSC
Lisboa
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Agradeço ao Dr. Pedro Pinto Bravo por me permitir acompanhar o dia-a-dia da sua prática clínica, pela orientação e aprendizagem durante o período de estágio e pela sua colaboração neste trabalho. Agradeço também a toda sua equipa Equicare® pela disponibilidade prestada.
Agradeço ao Dr. Nuno Bernardes todo o apoio ao longo dos anos de faculdade, todas as oportunidades na clínica equina que me tem facultado e que me têm proporcionado experiência na área. Agradeço a sua orientação na escolha do tema e pesquisa bibliográfica para a realização deste trabalho e sobretudo, agradeço a dedicação e empenho ao longo do desenvolvimento desta dissertação, tornando-a possível. Agradeço também a amizade e o carinho nos momentos difíceis.
Agradeço ao Dr. Rui Mendes pela cedência de imagens ecográficas que contribuíram para o enriquecimento desta dissertação e as oportunidades na clínica equina que me facultou.
Agradeço ao Dr. José Carlos Estepa Nieto pela cedência de imagens ecográficas e prontidão prestada que contribuíram para o enriquecimento desta dissertação.
Agradeço às minhas amigas (Ana, Carla, Lia e Solange) pela amizade, carinho e apoio nos bons e nos maus momentos e a guarida durante o tempo de escrita.
Agradeço ainda à minha família por todo o carinho e apoio desde sempre.
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Diagnóstico e tratamento das principais lesões tendinosas e ligamentosas dos equinos
Resumo
As lesões tendinosas e ligamentosas dos membros dos cavalos de desporto, representam grande parte da patologia músculo-esquelética da prática clínica em equinos. As principais preocupações que se colocam relativamente a estas patologias são os prolongados tempos de recuperação e a incerteza de uma recuperação total no final do tratamento. Para garantir maiores taxas de sucesso os animais são retirados da actividade desportiva por longos períodos de tempo, para que assim possam ser implementados programas de tratamento complexos e morosos e ainda para que a sua recuperação possa ser cuidadosamente monitorizada, até que estejam novamente aptos a retornar a actividade desportiva. Na maioria dos casos este período de afastamento da competição não é inferior a um ano. A redução do tempo de recuperação, a obtenção de tecidos cicatriciais resistentes e o retorno do animal aos níveis desportivos anteriores, são os principais motivos que têm incentivado os veterinários a recorrer ao uso de mais métodos de diagnóstico e de protocolos terapêuticos menos complexos e mais eficazes. A presente dissertação de mestrado reúne os estudos mais recentes nas áreas de diagnóstico e de tratamento que se têm realizado nos últimos 10 anos e que actualmente representam novas e melhores ferramentas ao dispor dos médicos veterinários. Os métodos de diagnóstico são mais complexos e permitem uma melhor compreensão de determinadas lesões, bem como o diagnóstico de outras que até então se desconheciam e que comprometiam o sucesso terapêutico. As novas modalidades terapêuticas complementam os protocolos anteriores e permitem uma redução dos tempos de tratamento assim como, maiores taxas de sucesso clínico.
Palavras-chave : Lesões, tendinosas, ligamentosas, diagnóstico, terapêutica.
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AGRADECIMENTOS…………………………………………………………………… i RESUMO…………………………………………………………………………………. ii ABSTRACT………………………………………………………………………………. iii ÍNDICE GERAL…………………………………………………………………………. iv ÍNDICE DE FIGURAS…………………………………………………………………. vii ÍNDICE DE GRÁFICOS………………………………………………………….......... ix ÍNDICE DE ABREVIATURAS……………………………………………………….. x RELATÓRIO DE ESTÁGIO…………………………………………………………… 1 INTRODUÇÃO E OBJECTIVOS……………………………………………………… 3
1. ANATOMIA DAS EXTREMIDADES DISTAIS DOS MEMBROS DOS EQUINOS………………………………………………………………………………^4 1.1. MEMBRO ANTERIOR…………………………………………………………….. 4 1.1.1. Tendões extensores…..…………………………………………………………… 5 1.1.2. Tendões flexores…….…………………..………………………………………...^6 1.1.3. Ligamento suspensor do boleto..……….………………………………………... 7 1.1.4. Aparelho suspensor.……………………………………………………………… 7 1.2. MEMBRO POSTERIOR…………………………………………………………… 7 1.2.1. Tendões extensores……………………….………………………………………. 7 1.2.2. Tendões flexores…………………………..……………………………………… 8 1.2.3. Aparelho suspensor………………………………………………………………. 9 2. PARTICULARIDADES DA COMPOSIÇÃO HISTOLÓGICA, DA FISIOLOGIA E DA BIOMECÂNICA DOS TENDÕES E LIGAMENTOS……………………………………………………………………...... 9 2.1. ESTRUTURA ANATÓMICA E FISIOLOGIA…………………………………...^9 2.2. IRRIGAÇÃO SANGUÍNEA………………………………………………………... 10 2.3. PROPRIEDADES MECÂNICAS………………………………………………….. 11 2.4. RESPOSTA Á LESÃO E CICATRIZAÇÃO…………………………………....... 12 3. MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO…………………………………………………..... 13 3.1. EXAME FÍSICO: VISUAL, ESTÁTICO E DINÂMICO…………..………..…… 13 3.2. RADIOGRAFIA……………………………………………………………………... 18 3.3. ECOGRAFIA………………………………………………………………………...^19 3.4. CINTIGRAFIA……………………………………………………………………… 23 3.5. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA………………………………………… 24
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Figura 1 - Anatomia do membro anterior equino………………………………………….. 5 Figura 2 - Anatomia do membro posterior equino…………………………………............ 8 Figura 3 - Ecógrafo com sonda linear………………………………………………........... 20 Figura 4 - Sistema de divisão do membro anterior do cavalo em 7 zonas, para identificação do local da lesão……………………………………………………………... 22 Figura 5 - Fotografia de um cavalo sob anestesia geral em preparação para a realização de uma TC. A mesa tem capacidade para suportar o animal……………………………… 24 Figura 6 - A. Aparelho de ressonância magnética de menor intensidade. B. Animal posicionado no aparelho para avaliação da extremidade distal do membro anterior direito………………………………………………………………………………………. 26 Figura 7 - A. Termografia à face palmar dos membros anteriores de um cavalo. A região flexora do membro direito está inflamada. B. Termografia dos membros posteriores de um cavalo. O bordo coronário do membro esquerdo demonstra um fluxo sanguíneo normal. C. Termografia aos membros posteriores de um cavalo onde é possível avaliar as diferenças de temperatura entre a extremidade distal dos membros, que está elevada, e os curvilhões, onde está diminuída…………………………………………………………… 27 Figura 8 - A. Centrifugadora com kits usada para obter PRP. B. Copo onde foi colocada a amostra de sangue que foi centrifugada para obtenção de PRP…………………………… 39 Figura 9 - Exemplo de um cavalo a receber TOC…………………………………………. 43 Figura 10 - Ecografia de um caso de tendinite no TFDS. À esquerda em corte transversal, à direita em corte longitudinal (a área da lesão encontra-se delineada a vermelho)........ 51 Figura 11 - Ecografia de um caso de tendinite no TFDS (a área da lesão encontra-se delineada a vermelho)……………………………………………………………………... 52 Figura 12 - Ecografia de um caso de tendinite no TFDP. À esquerda em corte transversal, à direita em corte longitudinal (a área da lesão encontra-se delineada a vermelho)............ 56 Figura 13 - Ecografia de um caso de tendinite no TFDP (a área da lesão encontra-se delineada a vermelho)……………………………………………………………………... 57 Figura 14 - Ecografia de um caso de desmite do corpo do LSB (a área da lesão encontra- se delineada a vermelho).…………………………………………………………………. 64 Figura 15 - Ecografia de um caso de desmite do corpo do LSB (a área da lesão encontra- se delineada a vermelho)…………………………………………………………………... 65 Figura 16 – Ecografia de um caso de desmite de um ramo medial do LSB (a área da lesão encontra-se delineada a vermelho)………………………………………...………………. 66
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Figura 17 - Ecografia da lesão na face palmar do terço médio do MAE (entre as zonas 1B e 2A), realizada a 17 de Outubro de 2008. A. Ecografia da lesão em corte longitudinal. B. Ecografia da lesão em corte transversal…………………………………............................ 76 Figura 18 - A e B. Ecografias da lesão na face palmar do terço médio do MAE (entre as zonas 1B e 2A) em cortes transversais, realizada a 15 de Novembro de 2008………………………………………………………………………………………... 76 Figura 19 - Ecografia da lesão na face palmar do terço médio do MAE (entre as zonas 1B e 2A), realizada a 15 de Dezembro de 2008. A. Ecografia da lesão em corte transversal, comparando com a mesma região do membro contralateral saudável. B. Ecografia da lesão em corte longitudinal, comparando com a mesma região do membro contralateral saudável……………………………………………………………………………………. 77 Figura 20 - Ecografia da lesão na face palmar no terço médio do MAE (2A), realizada a 17 de Outubro de 2008. A. Ecografia da lesão em corte longitudinal. B. Ecografia da lesão em corte transversal…………………………………………………… 79 Figura 21 - A e B. Ecografias da lesão na face palmar no terço médio do MAE (2A) em cortes transversais, realizadas a 15 de Novembro de 2008………………………............... 79 Figura 22 - Ecografia da lesão na face palmar do terço médio do MAE em corte transversal (ecografia mais à esquerda), comparando com a mesma região do membro contralateral saudável (ecografia mais à direita), realizada a 15 de Dezembro de 2008….. 80 Figura 23 - Ecografia da lesão no terço proximal palmar do MAE (1B), realizada a 17 de Outubro de 2008. A. Ecografia da lesão em corte longitudinal. B. Ecografia da lesão em corte transversal…………………………………………………………………………… 82 Figura 24 - Ecografia da lesão no terço proximal palmar do MAE (1B), realizada a 15 de Novembro de 2008. A. Ecografia da lesão em corte transversal. B. Ecografia da lesão em corte longitudinal………………………………………………………………………….. 82 Figura 25 - Ecografia da lesão no terço proximal palmar do MAE (1B), realizada a 15 de Dezembro de 2008. A. Ecografia da lesão em corte transversal, comparando com a mesma região do membro contralateral saudável. B. Ecografia da lesão em corte longitudinal, comparando com a mesma região do membro contralateral saudável……………………………………………………………………………………. 83 Figura 26 - Animal com inflamação ao nível da região palmar da canela no MAD…….. 84 Figura 27 - O mesmo animal, mas recuperado da inflamação na região palmar da canela no MAD…………………………………………………………………………………..... 84
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AINEs - Anti-inflamatórios não esteróides AH - Ácido hialurónico bFGF - basic Fibroblast Growth Factor BAPN - Beta-aminoproprionitrilo CG - Células germinativas COMP - Cartilage oligomeric matrix protein DMSO - Dimetilsulfóxido FC - Factores de crescimento GAG - Glicosaminoglicanos GAGPS - Glicosaminoglicanos polissulfatados HGF - Hepatocyte Growth Factor IFD - Interfalângica distal IFP - Interfalângica proximal IGF-I - Insulin-like Growth Factor I kg - Quilograma LA - Ligamento acessório LADD - Ligamento anular digital distal LADP - Ligamento anular digital proximal LAP - Ligamento anular palmar/plantar LSB - Ligamento suspensor do boleto MAD - Membro anterior direito MAE - Membro anterior esquerdo MC III - Metacarpo III mg - Miligrama MHz - Megahertz ml - Mililitro MPD - Membro posterior direito MPE - Membro posterior esquerdo MT III - Metatarso III P 1 - Primeira falange P 2 - Segunda falange P 3 - Terceira falange PDGF - Platelet Derived Growth Factor PRP - Plasma rico em plaquetas
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RM – Ressonância magnética SPF - Specific Pathogen Free TC – Tomografia computadorizada TSA - Teste de sensibilidade a antibióticos TEDC - Tendão extensor digital comum TEDL - Tendão extensor digital lateral TFDP - Tendão flexor digital profundo TFDS - Tendão flexor digital superficial TGF-β - Transforming Growth Factor β TOC – Terapia por ondas de choque TOCR - Terapia por ondas de choque radiais VEGF - Vascular Endothelial Growth Factor
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Gráfico 1 – Casuística geral da clínica de cavalos em regime de ambulatório, observada entre Setembro e Dezembro de 2008, nas regiões de Coimbra e Aveiro.
Gráfico 2 – Percentagem das lesões tendinosas e ligamentosas nos casos de ortopedia.
Os casos de dermatologia observados eram na sua maioria casos de dermatofilose que quando afectam as quartelas são denominados de “arestins” e a incidência, que é significativa, vai de encontro com a altura do ano em que decorreu o período de estágio. É nestas alturas que o facto de os animais não serem bem secos depois de tomarem banho e o clima húmido próprios do Outono e Inverno permitem a proliferação do Dermatophilus congolensis , agente responsável por estas lesões dérmicas. Os restantes casos apresentam uma casuística menor mas que retracta globalmente a clínica ambulatória seguida durante o período de tempo referido.
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O aparelho músculo-esquelético e articular é sede da maioria das patologias clínicas em cavalos de desporto. Mesmo situações consideradas de menor gravidade podem comprometer seriamente o desempenho desportivo de um animal de alta competição. Um dos grupos de estruturas mais importantes nestas patologias são os tendões e os ligamentos, os quais, pelas particularidades da sua composição histológica, da sua fisiologia e biomecânica, apresentam grandes problemas no que respeita à sua regeneração e cicatrização. Por estes motivos torna- se imprescindível um maior cuidado na abordagem a estes animais. Deve atender-se à brevidade com que o médico veterinário deve ser chamado, mas também ao cuidadoso diagnóstico das principais patologias que afectam este grupo de estruturas. É ainda de vital importância a instituição dos respectivos protocolos de tratamento, de forma a não comprometer a carreira desportiva futura destes animais. Na presente dissertação será feita uma descrição das principais lesões que afectam os tendões e os ligamentos em cavalos. Estas lesões serão descritas sob o ponto de vista do diagnóstico obtido por ecografia, serão discutidas as principais opções terapêuticas apoiadas pelos estudos mais recentes ao dispor do médico veterinário, e será avaliado o prognóstico esperado em cada situação. No final do trabalho são também descritos alguns casos acompanhados durante o tempo de estágio, detalhando os resultados do diagnóstico, do tratamento instituído e do seu resultado a curto-médio prazo. O objectivo geral desta dissertação pretende abordar a integração dos meios de diagnóstico actualmente disponíveis no diagnóstico de lesões tendinosas e ligamentosas em equinos e referir quais os tratamentos mais adequados a cada caso. O leque actual e mais alargado de exames complementares possibilita agora o diagnóstico de lesões que anteriormente estavam ecograficamente inacessíveis, quer fosse pela sua localização quer fosse pelas suas dimensões muito reduzidas. Os tratamentos que vêm sendo implementados neste tipo de lesões são complexos, exigem uma grande disponibilidade e comprometimento por parte dos tratadores ou proprietários dos pacientes e requerem períodos de recuperação bastante prolongados. Desta maneira os animais são afastados da competição e do seu dia-a-dia normal de trabalho, por períodos de tempo mais ou menos indeterminados, mas sempre prolongados. A estes factores é ainda adicionada a incerteza de uma recuperação completa do animal. Tem portanto todo o interesse a procura contínua de protocolos médicos, cirúrgicos e fisioterapêuticos que sejam cada vez mais práticos e precisos, que consigam reduzir os períodos de recuperação dos animais e ainda que permitam maiores taxas de sucesso clínico.
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são mantidos em posição por intermédio de bandas de tecido conjuntivo. Estas incluem os retináculos ao nível do carpo, o ligamento anular palmar (LAP) ao nível do boleto e os ligamentos anulares digitais proximal e distal (LADP e LADD) ao nível da quartela. Também ao nível das articulações os tendões estão envolvidos pelas bainhas sinoviais que evitam fricção destes sobre a articulação. As bainhas sinoviais são compostas por dois folhetos, o parietal que é sinovial e o visceral que é fibroso, por entre os quais se encontra o líquido sinovial que possibilita o deslizamento dos tendões sobre as articulações (Stashak, 1998).
Figura 1 – Anatomia do membro anterior equino.
Fonte: (Stashak, 1998)
Os tendões da extremidade distal dos membros estão agrupados em tendões extensores, que passam na face dorsal das estruturas ósseas e em tendões flexores, que passam na face palmar ou plantar dos membros.
1.1.1. Tendões extensores O tendão extensor digital comum (TEDC) faz parte do músculo extensor digital comum que tem origem na face craniolateral da extremidade distal do úmero. Este tendão passa ao longo
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das faces dorsais do MC III e das três falanges e vai-se inserir no processo extensor da P 3. Sensivelmente a meio da diáfise do MC III o TEDC recebe o tendão extensor digital lateral (TEDL), com o qual se liga. O TEDC tem também inserções nas extremidades proximais de P 1 e P 2 e é envolvido por uma bainha sinovial na sua passagem pela face dorsal do boleto. O TEDL faz parte do músculo extensor digital lateral que também se origina proximalmente na face craniolateral da extremidade distal do úmero. Tanto o músculo como o tendão têm uma posição lateral no membro, no entanto, como referido anteriormente, a meio da diáfise do MC III, o tendão toma uma posição dorsal e junta-se ao TEDC. Insere-se distalmente na extremidade proximal da P 1 lateralmente à inserção média do TEDC (Stashak, 1998). Estes dois tendões estão envolvidos por bainhas sinoviais quando passam nas faces dorsais do carpo e do boleto.
1.1.2. Tendões flexores O tendão flexor digital superficial (TFDS) faz parte do músculo flexor digital superficial que emerge da face caudomedial da extremidade distal do úmero. Durante o seu percurso ao longo do antebraço, cuja base óssea são o rádio e a ulna, toma uma posição mais palmar. Este tendão é a estrutura mais superficial ao longo das faces palmares do MC III e do boleto. Ao nível da quartela bifurca-se em dois ramos que percorrem as faces lateral e medial da P 1 e que se vão inserir nas extremidades distal da P1 e proximal da P 2 , palmarmente aos ligamentos colaterais da articulação interfalângica proximal (IFP). O ligamento acessório do TFDS (LA do TFDS) tem origem na face caudal do rádio e une-se ao tendão ao nível da região inferior do antebraço. O tendão flexor digital profundo (TFDP) faz parte do músculo flexor digital profundo que, tal como o TFDS, emerge da face caudomedial da extremidade distal do úmero e segue numa posição dorsal ao TFDS ao longo das faces palmares do MC III e do boleto. Proximalmente ao canal do boleto, o TFDP passa por uma abertura circular no TFDS denominada de Manica flexoria e ao nível da quartela passa pela bifurcação do TFDS seguindo para a sua inserção distal na face flexora da P 3. O ligamento acessório do TFDP (LA do TFDP) tem origem numa cápsula fibrosa na face palmar da articulação do carpo e insere-se no TFDP sensivelmente a meio da canela (Stashak, 1998). Estes dois tendões são envolvidos pela bainha sinovial do carpo na face palmar do carpo e pela bainha digital na face palmar da articulação do boleto e quartela.
