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Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações contidas neste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável pela conduta a ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente.
Autoria: Sociedade Brasileira de
Endocrinologia e Metabologia
Elaboração Final: 7 de novembro de 2004 Participantes: Sgarbi JA, Villar HCC
Diabetes Mellitus:
Tratamento Medicamentoso
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DESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIA:
As recomendações incluídas nessas diretrizes são baseadas em evidências extraídas a partir de revisão bibliográfica de artigos científicos obtidos nas seguintes bases de dados: 1. MEDLINE (MeSH Database), 2. Cochrane,
- SciELO e 4. InfoPOEMs. Foram priorizados as revisões sistemáticas de ensaios clínicos randomizados, estudos de meta-análise e estudos clínicos controlados randomizados duplo-cegos. Para guiar a busca, construíram-se cenários clínicos reais, de acordo com Oxman et al. (JAMA 1993;270:2093-5). Os artigos foram avaliados criticamente, objetivando-se certificar-se de que os métodos e os resultados apresentados eram válidos, segundo Greenhalgh T (BMJ 1997;315:305-8 e BMJ 1997; 315:480-3).
GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA: A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência. B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência. C: Relatos de casos (estudos não controlados). D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais.
OBJETIVO: Oferecer aos profissionais da saúde, estudantes de medicina, de enferma- gem e de áreas afins, um guia de recomendações para o tratamento medicamentoso do paciente com diabetes tipo 2, voltado à prática clínica e baseado em evidências.
CONFLITO DE INTERESSE: Os conflitos de interesse declarados pelos participantes da elaboração desta diretriz estão detalhados na página 7.
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gastrintestinal, em especial, flatulência e diarréia 7 ( A ). Após um ano, apenas de 16% a 20% dos pacientes mantiveram-se sob uso de acarbose 8 ( B ).
Q UAL O AGENTE ANTIDIABÉTICO ORAL DE
ESCOLHA PARA PACIENTES COM SOBREPESO OU OBESIDADE?
Independente do controle glicêmico, pacientes obesos com diabetes tipo 2 têm melhor desfecho se tratados com metformina 3 ( A ). Pacientes com sobrepeso ou obesidade, tratados
intensivamente com metformina, apresentaram redução significante do risco em 32% para qualquer desfecho relacionado ao diabetes, 42% para morte associada ao diabetes e 36% para qualquer causa de morte. Além disso, foi a droga com menor associação a ganho de peso e crises de hipoglicemia 3 ( A ).
Em pacientes com sobrepeso inadequada- mente controlados sob monoterapia com metformina, a adição de acarbose 9 ( A ) ou rosiglitazona 10 ( A ) mostrou-se alternativa eficaz para o controle glicêmico.
Tabela 1
Classes de antidiabéticos orais disponíveis comercialmente no Brasil
Classes de drogas Agente Principal Ação
Sulfaniluréias
Glitinidas
Biguanidas
Tiazolenedionas
Primeira geração Clorpropamida Segunda geração Glibenclamida Gliclazida Glipizida Glimepirida
Repaglinida Nateglinida
Metformina
Rosiglitazona Pioglitazona
Inibidores da alfa-glicosidase Acarbose
Diminui a produção hepática de glicose e aumenta a sensibilidade à insulina
Secretagogo beta-pancreático de ação lenta
Secretagogos beta-pancreáticos de ação rápida
Aumentam a sensibilidade à insulina e diminuem a produção hepática de glicose
Retarda a absorção intestinal de carboidratos
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Q UAL O AGENTE ANTIDIABÉTICO ORAL DE
ESCOLHA PARA PACIENTES IDOSOS?
Pacientes idosos com diabetes tipo 2, não adequadamente controlados apenas com dieta, foram randomicamente tratados com placebo ou acarbose. Após 12 meses, pacientes tratados com acarbose apresentaram redução significativa na HbA1C, na glicemia (jejum e pós-prandial) e na resistência insulínica, em comparação ao grupo placebo. Além disso, não houve nenhum caso de hipoglicemia e nenhuma alteração labora- torial relevante durante o estudo 11 ( A ), resul- tados que apontam a acarbose como opção eficaz e segura em pacientes idosos com diabetes tipo 2.
O USO DE METFORMINA PODE LEVAR À
ACIDOSE LÁCTICA?
Não há evidência da associação do uso de metformina com aumento do risco de acidose láctica, ou com aumento dos níveis de lactato, comparados a outros agentes anti- hiperglicemiantes, se prescritos levando-se em consideração as contra-indicações para uso do medicamento 12 ( A ). Revisão sistemá- tica de 176 estudos comparativos e de coorte não encontrou nenhum caso fatal ou não fatal de acidose láctica em 35.619 pacien- tes/ano de uso de metformina. O limite su- perior para incidência verdadeira de acidose láctica associada ao uso de metformina foi de 8,4 casos por 100.000 pacientes/ano e para um grupo não tratados com metformina, de nove casos por 100.000 pa- cientes/ano 12 ( A ).
Q UAL A MELHOR OPÇÃO TERAPÊUTICA
PARA PACIENTES COM DIABETES TIPO 2 E SINAIS CLÍNICOS DE DEFICIÊNCIA INSULÍNICA?
Devem fazer uso de agente oral com ação estimulatória sobre a célula beta ou de insu- lina. Insulinoterapia está mais associada a episódios de hipoglicemia e ganho de peso, quando comparada à sulfaniluréia 13 ( A ). Pacientes tratados intensivamente com sulfaniluréias apresentaram redução significante do risco para qualquer desfecho relacionado ao diabetes em 12%, para mortes associadas ao diabetes em 10% e para qualquer causa de mortalidade em 6% 2 ( A ). Os secretagogos de insulina de ação rápida, repaglinida 14 ( B ) e nateglinida 15 ( B ), também mostraram-se eficazes na redução da glicemia e da HbA1c, mas não existem estudos disponíveis sobre seus efeitos, a longo prazo, nas complicações e desfechos clínicos associados ao diabetes. São particularmente úteis em pacientes com hiperglicemia pós-prandial, alergia às sulfaniluréias ou com prejuízo da função renal.
Como a insulinoterapia em diabéticos do tipo 2 está associada a maior risco de hipoglicemia e ganho de peso; como todos os agentes orais com ação estimulatória sobre a secreção insulínica parecem ser igual- mente eficazes no controle glicêmico 4 ( A ), mas somente as sulfaniluréias mostraram as- sociação com a redução do risco de compli- cações e desfechos clínicos ao longo do tempo 2 ( A ), esta classe de droga deve perma- necer como a de escolha para pacientes com diabetes tipo 2 e sinais clínicos de deficiên- cia insulínica.
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kg). Não houve diferença na glicemia de jejum entre os dois grupos 23 ( A ). Pioglitazona comparada ao placebo reduziu significativa- mente os níveis da glicemia de jejum (1, mmol/L), glicemia pós-prandial (1,5 mmol/ L) e da HbA1c (0,7%) quando adicionada a pacientes não controlados em terapia com-
binada de sulfaniluréia com metformina 24 ( A ).
CONFLITO DE INTERESSE
Sgarbi JA e Villar HCC: os autores são pesquisadores de Estudos Clínicos patrocinados pela Bristol-Meyers Squibb Company.
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R EFERÊNCIAS
- Stratton IM, Adler AI, Neil HA, Matthews DR, Manley SE, Cull CA, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabe- tes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:405-12.
- Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:837-53.
- Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854-65.
- Inzucchi SE. Oral antihyperglycemic therapy for type 2 diabetes: scientific review. JAMA 2002;287:360-72.
- DeFronzo RA. Pharmacologic therapy for type 2 diabetes mellitus. Ann Intern Med 1999;131:281-303.
- Hanefeld M, Cagatay M, Petrowitsch T, Neuser D, Petzinna D, Rupp M. Acarbose reduces the risk for myocardial infarction in type 2 diabetic patients: meta-analysis of seven long-term studies. Eur Heart J 2004;25:10-6.
- Holman RR, Cull CA, Turner RC. A randomized double-blind trial of acarbose
in type 2 diabetes shows improved glycemic control over 3 years (U.K. Prospective Diabetes Study 44). Diabetes Care 1999;22:960-4.
- Catalan VS, Couture JA, LeLorier J. Predictors of persistence of use of the novel antidiabetic agent acarbose. Arch Intern Med 2001;161:1106-12.
- Philips P, Karrasch J, Scott R, Wilson D, Moses R. Acarbose improves glycemic control in overweight type 2 diabetic patients insufficiently treated with metformin. Dia- betes Care 2003;26:269-73.
- Jones TA, Sautter M, Van Gaal LF, Jones NP. Addition of rosiglitazone to metformin is most effective in obese, insulin-resistant patients with type 2 diabetes. Diabetes Obes Metab 2003;5:163-70.
- Josse RG, Chiasson JL, Ryan EA, Lau DC, Ross SA, Yale JF, et al. Acarbose in the treatment of elderly patients with type 2 diabe- tes. Diabetes Res Clin Pract 2003; 59:37-42.
- Salpeter S, Greyber E, Pasternak G, Salpeter E. Risk of fatal and nonfatal lactic acidosis with metformin use in type 2 diabetes mellitus (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley and Sons.
- United Kingdom Prospective Diabetes Study 24: a 6-year, randomized, controlled trial comparing sulfonylurea, insulin, and metformin therapy in patients with newly diagnosed type 2 diabetes that could not be controlled with diet therapy. United
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