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ARTIGO ORIGINAL
Desenhos arquitetônicos de hospitais descritos no
livro "Notes on Hospitals" de Florence Nightingale
Architectural drawings from hospitals described in Florence Nightingale's
"Notes on Hospitals" book
Diseños arquitectónicos de hospitales descritos en el libro "Notas sobre el
Hospital" de Florence Nightingale
Patricia Bover DraganovI, Maria Cristina SannaII
I Enfermeira e Arquiteta. Mestre em Ciências pela Escola Paulista de Enfermagem da
Universidade Federal de São Paulo (EPE-UNIFESP). Membro do Grupo de Estudos e Pesquisa
em Administração em Saúde e Gerenciamento em Enfermagem (GEPAG). E-mail: patricia.
bover@dr9.com.br. Endereço: Avenida Rudge Ramos, 1501. CEP 09638000 – Rudge – São
Bernardo do Campo – SP – Brasil. Telefone 11 983663552. Autora correspondente
II Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Pesquisadora independente. Orientadora
credenciada junto à Pós-graduação senso estrito da EPE UNIFESP. Pesquisadora do
GEPAG. São Paulo, SP, Brasil. mcsanna@uol.com.br.
RESUMO
Um dos registros mais antigos sobre normas para a construção de edifícios de saúde data de 1863 e está no livro Notes on Hospitals de Florence Nightingale. Objetivo. Descrever e interpretar os desenhos arquitetônicos do livro Notes on Hospitals. Método. Estudo de natureza histórica que descreve e discute prescrições para a construção e reforma de edifícios de saúde. O texto foi lido, traduzido e dele extraídas as prescrições de Nightingale sobre a construção de edifícios de saúde. Essas foram apresentadas acompanhadas de desenhos arquitetônicos selecionados do livro, empregados para ilustrar o conteúdo apresentado e evidenciar os conceitos em destaque. Os aspectos abordados foram pontuados com aqueles correspondentes à Teoria de Enfermagem de Nightingale, segundo a qual o processo de recuperação da saúde era dependente do arranjo de condições ambientais. Resultado. No livro há desenhos arquitetônicos voltados às condições essenciais para a saúde e princípios para a construção de hospitais. Discussão. Na arquitetura moderna de edifícios de saúde persistem os princípios nightingaleanos. Conclusão. Nightingale demonstrou seu interesse na gestão de recursos físicos por meio de prescrições inspiradas em medidas sanitárias, pontuando princípios que fundamentaram a construção de edificações de saúde no século XIX e que se estenderam para os séculos seguintes. Descritores: Arquitetura Hospitalar; Reestruturação Hospitalar; Legislação, Hospital; História da Enfermagem
Recebido em 28-03- Aprovado em 04-08-
Como citar este artigo
Draganov PB; Sanna MC. [Desenhos arquitetônicos de hospitais descritos no livro "Notes on Hospitals" de Florence Nightingale]. Hist enferm Rev eletrônica [Internet]. 2017;8(2):94-105.
ABSTRACT
One of the oldest records on standards for constructions of health and care buildings dates back to 1863 and it is in Florence Nightingale’s Notes on Hospitals book. Objective: to describe and interpret the architectural drawings of the Notes on Hospitals book. Method: to show the study of a historical nature that describes and discusses prescriptions for the construction and renovation of health and care buildings. The text was read, translated and extracted from Nightingale’s prescriptions on construction of health and care buildings. These were presented together with selected architectural drawings from the book, which have the purpose of illustrating the content presented and highlighting the main topics on concepts. The aspects addressed were rated with those corresponding to the Nursing Theory of Nightingale, according to which the process of health recovery was dependent on the arrangement and combination of environmental conditions. Result: The book contains architectural drawings focused on the essential conditions for health and principles for the construction of hospitals. Discussion: In modern architecture of health and care buildings the Florence Nightingale principles are still valid. Conclusion: Nightingale demonstrated her interest in the management of physical resources through prescriptions inspired by sanitary measures, emphasizing principles that were fundamental on the construction of health and care buildings in the nineteenth century and has been extended to the following centuries. Keywords: Hospital Design and Construction; Hospital Restructuring; Legislation Hospital; History of Nursing
RESUMEN
Uno de los registros más antiguos sobre normas para la construcción de edificios de salud data de 1863 y está en el libro Notes on Hospitals de Florence Nightingale. Objetivo. Describir e interpretar los diseños arquitectónicos del libro Notes on Hospitals. Método. Estudio de naturaleza histórica que describe y discute prescripciones para la construcción y reforma de edificios de salud. El texto fue leído, traducido y extraído de las prescripciones de Nightingale sobre la construcción de edificios de salud. Estas fueron presentadas acompañadas de diseños arquitectónicos seleccionados del libro, empleados para ilustrar el contenido presentado y evidenciar los conceptos en destaque. Los aspectos abordados fueron puntuados con aquellos correspondientes a la Teoría de Enfermería de Nightingale, según la cual el proceso de recuperación de la salud era dependiente del arreglo de condiciones ambientales. Resultado. En el libro hay dibujos arquitectónicos orientados a las condiciones esenciales para la salud y principios para la construcción de hospitales. Discusión. En la arquitectura moderna de edificios de salud persisten los principios nightingaleanos. Conclusión. Nightingale demostró su interés en la gestión de recursos físicos por medio de prescripciones inspiradas en medidas sanitarias, puntuando principios que fundamentaron la construcción de edificaciones de salud en el siglo XIX y que se extendieron para los siglos siguientes. Palabras clave: Arquitectura y Construcción de Hospitales; Reestructuración Hospitalaria; Legislación Hospitalaria; Historia de la Enfermería
INTRODUÇÃO
No final do primeiro terço do século XIX, o índice de mortalidade nos hospitais ingleses era altís- simo, chegando a 90% em muitos casos. Esse fenômeno em parte estava relacionado à aglomeração de pessoas “sob um mesmo teto” e à má administração dos hospitais (1). Nessa época, Florence Ni- ghtingale (FN), uma mulher da nobreza vitoriana, autodidata em várias ciências e com experiência no atendimento a doentes hospitalizados, que havia liderado ações pioneiras voltadas às condições de saneamento desses ambientes, obtendo resultados surpreendentemente positivos, foi convidada a opinar sobre esse tema e organizou suas anotações em um documento, posteriormente publicado sob o nome “Notes on Hospitals”(1-2-3-4). Nele, a partir de dados estatísticos que incluíam índices de
O livro Notes on Hospitals, foi publicado em 1863 pela editora Savill & Edwards Printers, em Lon- dres, na Inglaterra, e contém nove capítulos que incluem conteúdos sobre condições sanitárias dos hospitais ingleses, erros estruturais de projetos arquitetônicos relacionados à propagação de doenças, princípios para a construção de hospitais “saudáveis” com base em edifícios que sofreram melhorias estruturais e propostas de métodos estatísticos para a leitura epidemiológica precisa dos hospitais. Pode-se afirmar que, nesse livro, FN prescreveu 18 princípios para a construção de hospitais, tendo como referencial a harmonia entre o ambiente e a técnica de construção civil. Esses princípios estão reunidos no quadro 1 (1).
Quadro 1 – Princípios de FN para a construção de hospitais do século XIX
Princípio Descrição Observações
1 Número depavimentos Recomendava um único com o objetivo de evitar contaminaçãodo andar superior pelo ar contaminado do piso inferior.
Número de alas ou unidades por pavilhão
Objetivo era facilitar a ventilação. Caso houvesse mais que uma ala, recomendava interromper o piso com uso de escada, para evitar a troca de ar.
3 Dimensionamentodas alas ou unidades Recomendava metragem para pé direito, largura ecomprimento da ala.
4 Espaçamento entreleitos Sugeria medidas de 4,5 metros para pé direito e 45,30 metroscúbicos entre camas com 3 a 3,5 metros entre camas opostas.
5 Relação entre leitose janelas
Recomendava que as alas deveriam conter uma janela para cada dois leitos, distanciadas em até 1,21 metros. O peitoril deveria distar de 60 a 90 centímetros do piso e 30 centímetros do teto.
6 e 7
Materiais de construção e partido arquitetônico
Recomendava a escolha de superfícies impermeáveis, laváveis e de secagem rápida. Indicava o uso de cimento aparente ou concreto e carvalho ou pinho.
Salas da Enfermagem e localização
Recomendava ficar com espaço que facilitasse a visão da ala, com mobiliário para descanso e disposição de local para guarda e controle de material.
9 e 10
Casa de banho, lavatórios, vasos sanitários e pia para lavagem de materiais
Recomendava que compusessem espaços separados, com cuidado na escolha de material de revestimento dessas áreas. Propunha o tratamento da água e instalação de louças sanitárias com sifonamento.
11 Ventilação natural
Afirmava ser essencial em edificações de saúde, para trocar o ar e mantê-lo sadio. Propunha o aquecimento do ar frio com uso de equipamento similar a chaminés, e uso de persianas.
12 Mobiliário daunidade do paciente Prescrevia leito, cadeira com apoio de braço, posicionadapróxima à lareira, duas mesas e biombo, para privacidade.
13 Leito
Recomendava uso de colchões de crina de cavalo ou de ar ou de água, estrado de tecido elástico e de material trançado ou entrelaçado e leito de ferro forjado.
Princípio Descrição Observações
14 Tratamento da água Recomendava analises químicas e tratamento in loco da águapara uso com os doentes.
15 Sistema de esgoto Recomendava uso de sistemas de sifonagem e vedaçãohermética.
16 Cozinhas ealimentos
Recomendava que fossem distantes das alas, com mobiliário central para facilitar a circulação, uso do carvão e do gás de cozinha.
17 Lavanderia
Recomendava uso de tubo hermético para despejo de roupas, maquinário para lavagem e esterilização, e espaço para manutenção e preparo das roupas.
18 Centro cirúrgico
Planta física voltada para o norte, utilizando assim a melhor condição de iluminação natural, e conexões com alas, para favorecer o fluxo de funcionários e pacientes.
Fonte: autores. 2017
A teoria ambientalista desenvolvida por FN, no final do primeiro terço do século XIX, tinha, como foco principal, o meio ambiente. A prática de intervenção na saúde se constituía de um conjunto de ações que auxiliassem a natureza a promover a cura do doente. FN afirmava que a Enfermagem era uma prática que buscava colocar o paciente na melhor condição para a ação da natureza (3)^. Segundo FN, as áreas principais de controle ambiental envolviam a ventilação, o calor, as emanações (odores), o barulho e a iluminação (5-6)^. Como se pode ver no quadro 1, os princípios elencados no livro analisado, concentravam todas as áreas de controle ambiental propostas por FN, descritas em conjunto com a proposta gráfica do projeto arquitetônico. Para facilitar a leitura e a compreensão das propostas de FN, as prescrições foram organizadas e apresentadas sob a ló- gica das diretrizes que determinam um partido arquitetônico, ou seja, o terreno, a implantação, a setorização e distribuição dos compartimentos, os arranjos horizontais ou verticais, os elementos construtivos que envolvem materiais e tipo de estrutura, além de volumetria e viabilidade técni- ca, econômica e construtiva, como se verá a seguir. Quanto ao terreno e implantação do edifício hospitalar, FN estabeleceu que este deveria aten- der aos critérios de situar-se em terreno plano, amplo, arborizado, pouco povoado, com boa ven- tilação e iluminação. A planta física deveria considerar o norte para a face principal do projeto, utilizando assim a melhor condição de iluminação natural. Na ocasião, FN sugeria áreas distantes de centros urbanos, pois essas atendiam a esses critérios, mas também definia ser fundamental que o local tivesse fácil acesso viário para os profissionais da saúde, doentes e visitantes. Assim, o sistema viário circundante deveria compor o projeto de arquitetura de EAS (1-3)^. O arranjo do edifício de saúde praticado à época era horizontal, denominado pavilhonar. Assim, eram eleitos preferencialmente edificações de pavimentos únicos pois, naquela época, os sistemas de ventilação não eram capazes de climatizar e filtrar o ar das alas e, portanto, o ar con- taminado e aquecido invadia o piso superior, levando contaminação para os andares de cima. Se fosse preciso incluir pavimentos superiores, FN propunha que o projeto propiciasse a contenção do ar contaminado com estruturas físicas que bloqueassem sua circulação, como escadas, o que é possível vislumbrar na Figura 1 (1-3)^.
Continuação do Quadro 1
Sobre a setorização e distribuição de compartimentos, a orientação da arquitetura dos hospitais da épo- ca era heterogênea. Para FN, a composição no formato H era a melhor; ela se organizava em duas alas du- plas para atendimento ao paciente, conectadas apenas por escada e, ao centro, ficava o setor administrativo. A forma T, também viável, se organizava por meio de três pavilhões ou setores conectados centralmente por escada, que permitia a junção das alas. Hospitais grandes, por sua vez, deveriam ter blocos separados, compondo a estrutura de quatro pavilhões, formando um quadrado, porém sem conexões nos cantos, para favorecer a circulação do ar, como no “Hospice de La Reconaissance”, que se vê na figura 3 que, além da forma, também apresentava o teto em arco ou abóbada ogival, contribuindo para esse mesmo fim(1-3).
Fonte: Nightingale F. Notes on Hospitals. 1863. Figura 3 – Projeto do Hospice de La Reconaissance
A setorização dos espaços internos ou planta física, precisamente da área de assistência, é o des- taque dessa obra, pois foi o elemento mais importante e característico da anatomia do hospital do fim do século XIX (10), como pode ser observado na Figura 4. Essa composição foi nomeada, então, como “enfermaria nightingale” e se tornou referência para a construção de EAS no século seguinte. “A enfermaria Nightingale caracterizava-se por salão longo e estreito, com leitos dispostos per- pendicularmente em relação às paredes, um pé direito generoso e janelas altas entre os leitos, que garantiam ventilação cruzada e iluminação natural. As instalações sanitárias ficavam numa das ex- tremidades. Locais para isolamento do paciente mais grave, escritório da enfermeira chefe, sala de utilidades, copa e depósito ocupavam o espaço intermediário. O posto de enfermagem era implanta- do no centro da ala, junto ao sistema de calefação ou lareira”(10). Com relação às dimensões, na prescrição de FN, as áreas entre os leitos não poderiam permitir a estagnação do ar e deveriam favorecer a movimentação de pessoas para a execução concomitante de procedimentos. As medidas sugeridas eram de 4,5 metros para pé direito e 45,30 metros cúbicos entre as camas, 3 a 3,5 metros entre as camas opostas e, no caso de hospital escola, 4,8 metros, por causa da maior movimentação de pessoas. Caso o hospital fosse construído em local de má ventila- ção, o ideal era proporcionar 70 a 80 metros cúbicos de espaço entre camas(1-3).
Fonte: Nightingale F. Notes on Hospitals. 2010. Figura 4 – Projeto de alas hospitalares – Enfermaria Nightingale
Outros compartimentos como o banheiro, então denominado casa de banho, era dividido em espa- ços isolados, ou seja, havia o local para banhos, o lavatório e o local onde se encontravam os vasos sani- tários e a pia de lavagem de material contaminado. É possível observar a disposição desses espaços na figura 5. As paredes deveriam ser revestidas de azulejos brancos ou cimento, piso de carvalho e torneiras com agua sulfurosa, comum na Inglaterra, vapor, água quente e espaço para banho medicinal, com ba- nheira e duchas. Um material de revestimento bastante usual na época era a terracota, indicada por ter acabamento vitrificado e a propriedade de manter o calor, além de ser de fácil limpeza(1-3). Os lavatórios deveriam ser equipados com pias e cubas de porcelana branca, com torneiras de água quente e fria. A banheira poderia estar próxima desse local, com divisórias e porta, para favo- recer a privacidade do paciente. Também era indicado, por FN, a existência de uma banheira móvel, com fácil escoamento da água, para o banho do paciente acamado(1-3).
O espaço da Enfermagem foi minuciosamente descrito por FN, visto que tratava-se do profis- sional que permanecia com o paciente continuamente e organizava os serviços e, assim, deveria localizar-se em posição em que fosse possível obter a visão panorâmica e privilegiada de todos os espaços. FN definiu que, junto a essa área física, era necessário projetar a área para guarda de mate- riais para uso nos procedimentos(1-3). O sistema de água e esgoto também mereceu destaque nas propostas de FN, que prescrevia que a água deveria ser analisada quimicamente e ser tratada, pois muitos casos de diarreia por água contaminada levavam pacientes à morte nos hospitais. Em Londres, no século XIX, era comum as águas ricas em sulfatos ou carbonatos não serem indicadas para uso hospitalar, especialmente no tratamento de feridas e, se essa fosse a única opção, deveria ser estabelecido um processo de modificação da água, para torná-la mais leve.^ O sistema de esgoto ou a drenagem da água, segundo FN, era organizada de forma que odores não pudessem retornar aos ambientes de cuidado e, assim, contaminar o ar. Dessa forma, sistemas de sifonagem e vedação hermética eram protagonistas em projetos de construção de hospitais (1-3). O aquecimento do ar era essencial e se dava por meio de equipamentos cilíndricos posicionados no centro da ala, denominados “air shaft”, que captavam o ar externo, o aqueciam e o transportavam para a ala. O ar frio era empurrado para o chão pelo ar quente, e era eliminado por aberturas pró- ximas ao piso. Também havia persianas e chaminés que modulavam o movimento do ar, chegando a trocar cerca de 1700 metros cúbicos de ar em uma hora(1). Para FN, evitar a perda de calor era essencial à recuperação do paciente(6). A escolha do material de revestimento ou dos elementos construtivos, como eram chamados, era orientada para o uso de materiais impermeáveis, laváveis e de secagem rápida (1-3). O uso de cimento aparente ou concreto, comum ainda nos dias de hoje, já despontava no século XIX como material ideal para esse tipo de construções, bem como o uso de cerâmicas, ladrilhos e pedras, essas últimas para reves- timento de escadas e o espaço exterior das construções onde os pacientes se exercitavam, segundo FN. O uso de cores suaves sobre o revestimento de concreto já utilizava os princípios da cromoterapia e, se a opção fosse por uso de madeira, esta deveria ser carvalho, coberto com verniz inodoro e de secagem rápida. O madeiramento também poderia ser revestido com cera de abelha ou produto similar que o tornasse impermeável. Os materiais de revestimento de piso deveriam ser aplicados sobre o contra piso de concreto armado com ligas de ferro forjado, e as juntas entre pisos deveriam ser cimentadas e também imper- meabilizadas, evitando ser foco de disseminação de doenças (1-3). Um item interessante destacado por FN era o mobiliário. A unidade do paciente deveria ser mi- nimamente composta de cama, cadeira com apoio de braço, posicionada próxima ao sistema de aquecimento, mesas e biombo para privacidade(1-3). Os utensílios deveriam ser de material de fácil limpeza, e os leitos, por sua vez, deveriam ter colchões duráveis e de material suscetível à mínima contaminação, sendo sugerido o uso de “hair Mattres” na composição. Esse material, derivado de pelos de crina de cavalo, não absorvia umidade, tinha altíssima durabilidade, repelia insetos e não alterava a temperatura corporal. O ferro forjado não era indicado para estrados, pois facilitaria o acúmulo de material orgânico e a disseminação de doenças, além de estragar a roupa de cama e o colchão. Outros tipos de cama, como as cirúrgicas, equipadas com colchões de ar ou água, também eram indicadas para pacientes em anasarca ou com dificuldade de movimentação. Os princípios de limpeza e desinfecção das áreas e materiais também foram descritos por FN e são utilizados ainda nos dias de hoje.
DISCUSSÃO
A valorização do meio ambiente como força capaz de promover e recuperar a saúde norteava os pensamentos e ações de FN. A enfermeira tinha, por objetivo, providenciar condições ambientais com o intuito de conservar e estimular a energia vital do paciente, e isso incluía os cuidados com o entorno do edifício hospitalar, ou seja, FN partia da concepção do ser humano como um ser inte- grante da natureza, cujas defesas naturais eram influenciadas por um ambiente saudável(2-3). Assim, hospitais construídos de forma a respeitar os 18 princípios ambientais por ela sugeridos, certamente
contribuiriam para a recuperação da saúde dos pacientes internados, diminuindo os altos índices de mortalidade do século XIX. No âmbito da Enfermagem, tal preocupação com o meio ambiente existe desde a fundação da en- fermagem profissional por FN, na segunda metade do século XIX, e se reflete, nos dias de hoje, nos princípios da assistência humanizada, fundamentada no controle do ambiente ao redor do paciente, o qual é visto como um ser em relações e interações com o meio em que está inserido(6-11). O pensamento de FN, mesmo após um século de sua morte, tem influência primordial na atuação profissional da Enfermagem moderna, levando à reflexão sobre o agir profissional, em especial no que tange à atual problemática ecológica relativa ao binômio saúde e meio ambiente(11-12). A arquitetura hospitalar contemporânea também segue as diretrizes propostas por FN, prin- cipalmente quanto aos aspectos básicos, como orientação do edifício em relação ao sol, ventos predominantes, massas de vegetação, dimensão e posicionamento das janelas e portas, resistência térmica das paredes e coberturas (espessura, amortecimento, condutibilidade térmica dos mate- riais de construção) e um ótimo desempenho em eficiência energética por meio da horizontali- dade do edifício (12)^. No Brasil, as obras de João da Gama Filgueiras Lima, conhecido como Lelé, arquiteto carioca que formou-se pela Faculdade Nacional de Arquitetura, no Rio de Janeiro, em 1955, perpetuam algumas prescrições de FN. Ele é o autor dos projetos arquitetônicos dos Hospitais da Rede Sarah, comuns por aberturas que deixam a luz solar passar, brise-soleil, shed que controla a luminosidade, propor- cionando iluminação zenital e controla a ventilação natural por meio da ventilação cruzada, ventos dominantes e exaustores. A adaptação ao meio ambiente e o uso dos recursos que o local oferece são conceitos que surgiram no século XIX e que ainda prevalecem na atualidade(13). A representatividade teórica da obra de FN é tamanha que seus enunciados embasam diretrizes para os enfermeiros e demais profissionais, inclusive de outras áreas do conhecimento, como arqui- tetos, até os dias atuais. O pensamento crítico, mencionado por ela como obrigação da enfermeira na realidade do cuidado, caracteriza sua obra analisada neste estudo, e sua preocupação com o ambiente culminou por se estender para além da atuação específica da equipe de saúde, alcançando outros profissionais da construção de edificações, por exemplo, como no caso em foco.
CONCLUSÃO
FN demonstrou seu interesse na gestão de recursos físicos por meio de prescrições inspiradas em medidas sanitárias, fundamentando a construção de EAS no século XIX. Assim, reuniu 18 princípios para a construção de edifícios hospitalares. A autora postulava que os edifícios pode- riam contribuir para a cura do doente, pois, naquela época, o ambiente hospitalar condicionava o aumento significativo da morbidade e mortalidade dos pacientes internados, e o cuidado com esse aspecto poderia reverter esse resultado. Suas contribuições foram marcantes, tornando-se um referencial para os projetos arquitetônicos de EAS, para as ações humanizadas, para a assistência de enfermagem e para o que se chamaria, nos tempos de hoje, de sustentabilidade, flexibilidade e humanização comuns, por exemplo, nas obras contemporâneas representadas pelos hospitais da Rede Sarah, no Brasil. A exploração dos princípios e dos desenhos arquitetônicos aqui apresentados revela o que pensa- va FN a esse respeito na época em que a obra em foco foi publicada e, sistematiza esse conhecimento para sua utilização em futuros estudos sobre o tema.
REFERÊNCIAS
- Nightingale F. Notes on Hospitals. 3a^ ed. London: Savill & Edwards printers; 1863.
- Haddad VCN, Santos TCF. The environmental theory by Florence Nightingale in the teaching of the nursing school Anna Nery (1962 - 1968). Esc. Anna Nery. 2011; 9;15(4):755-61.
- Nightingale F. Notas sobre enfermagem: o que é e o que não é. Tradução de Amália Correa de Car- valho. São Paulo: Cortez; 1989.
