Curvas e Referências de Crescimento: Avaliação em Crianças e Adolescentes, Notas de aula de Crescimento

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Curvas de

crescimento:

para que e como utilizar?

2 Curvas de crescimento: para que e como utilizar?

Curvas de crescimento

Referenciais de crescimento é a denominação que se dá ao conjunto de gráfi- cos e tabelas que reproduzem, para cada idade e sexo, os valores considerados normais para as diversas medidas corpóreas. Estes valores são cuidadosamente elaborados a partir de dados colhidos de amostras de crianças e de adolescentes saudáveis, selecionados para este fim.

As Curvas de Crescimento são especificamente a representação gráfica, segun- do o sexo, das medidas corpóreas, sua amplitude de variação normal e, além disso, da sua tendência de em função da idade. I,

Crescimento e Nutrição

O ser humano adulto é o resultado de um conjunto de transformações que, a partir de uma única célula inicial, se somam progressivamente de modo a for- mar, em cerca de 20 anos, um organismo multicelular complexo que ao atingir a maturidade já tem competência para viver e se reproduzir. 3

Neste processo de transformação dá-se o nome Crescimento ao conjunto de modificações físicas levam progressivamente a um aumento do tamanho do corpo, assim como à modificação de suas proporções e forma. O crescimento é resultante da multiplicação (hiperplasia) e do aumento de tamanho (hipertrofia) das células e das substâncias intersticiais que formam o corpo. 3

O crescimento resulta de uma complexa interação de inúmeros fatores, alguns próprios do indivíduo, como a herança dos genitores (DNA), o sistema endó- crino e etc., e outros extrínsecos, resultantes das mais variadas condições do ambiente físico, social, econômico e cultural em que o mesmo cresce. 4

Entre os ambientais um fator é de fundamental importância, a alimentação, já que o crescimento só poderá ocorrer se houver o aporte dos nutrientes neces- sários para a formação e crescimento das células. 5

Segundo Tanner, citado por Jordán, a avaliação sistemática e periódica do crescimento contribui para o diagnóstico, não só de problemas específicos de crescimento, mas também de outros problemas capazes de comprometê-lo, em particular os distúrbios nutricionais e as doenças crônicas. 6

Dr. Claudio Leone

- Professor Titular do Departamento de Saúde Materno-Infantil da Faculdade de Saúde _Pública da USP.

• Ex Professor Associado do Departamento de_ _Pediatria da Faculdade de Medicina da USP.
• Doutor e Professor Livre Docente de_ Pediatria Preventiva e Social pelo Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da USP.

Curvas de

crescimento:

para que e como utilizar?

4 Curvas de crescimento: para que e como utilizar?

Percentis

Na classificação em percentis os dados são ordenados de maneira hierárquica por seus valores absolutos, do menor para o maior. O percentil atribuído a cada valor corresponde à posição relativa que o mesmo ocupa na sequência de valores observados, o que corresponde à proporção de indivíduos normais, do mesmo sexo e ida- de, que apresentam valores antropométricos menores. 9

Nas curvas e nas tabelas habitualmente são apresentados os valores correspondentes aos percentis:

pp 3 3; p 5; p 10; p 25; p 50 (média ou mediana),, pp 75 7575 75,, pppp 90 9090 90,, pppp 95 9595 95,, pppp 97 979797

A figura 1 representa a distribuição de uma amostra de indivíduos alinhados horizontalmente do menor para o maior (peso, estatura, etc.), com os que apresentam va- lores muito semelhantes colocados em fila um atrás do outro, obtendo-se assim uma figura simétrica que, quan- to à distribuição dos valores, assume a forma de uma Curva de Gauss, ou Curva Normal.

Figura 1: distribuição de um conjunto teórico de indivíduos saudáveis de mesmo sexo e idade, como se fossem hierarquizados por uma medida corpórea, evidenciando os percentis 5 e 90, além da mediana do grupo.

Por ser, a Curva de Gauss, um modelo matemático é pos- sível calcular os valores de um parâmetro antropométricosível calcu que delimitam as porcentagens desejadas da amostra, e que são deenominados percentis (p).

Pode-se calcular o valor que separa a amostra em dois grupos de igual tamanho (50% da amostra cada). Esse é o percentil 50 (p50) ou mediana dos valores. Do mes- mo modo observa-se que é possível determinar o valor que separa os seis indivíduos maiores na figura (10% da amostra), no extremo direito da figura, ou os 3 me- nores (5% da amostra) no extremo esquerdo. Esses são os valores que correspondem respectivamente ao p e ao p5. A partir de amostras grandes é possível calcular os valo- res de todos os pontos de corte (percentis) necessários, como o ponto que separa os 15% mais baixos (p 15) ou os 3% mais magros (p3), e assim por diante. Estabelecidos estes valores, quando ao se avaliar uma criança esta tiver, por exemplo, uma estatura igual ao va- lor do p3, isto significará que apenas 3% das crianças do mesmo sexo e com a sua idade são mais baixas do que ela e, portanto, que 97% têm estatura maior.

Como consequência, a classificação em percentil traz in- tuitivamente a noção de risco, pois como se observa pela figura 1, quanto mais próximo dos extremos da distribui- ção for o valor observado, menos frequentes são os indi- víduos normais portadores daquele valor. Claro está que isso não significa obrigatoriamente que a criança seja anormal, mas indica que, apesar de poder ser normal, a probabilidade de que o seja é relativamente pequena.

Escore z

Na classificação em escores z os dados também são or- denados de maneira hierárquica, do menor para o maior, com base na distância em que os mesmos se situam aci- ma ou abaixo da média. Esta distância é calculada em unidades de desvios padrão (que, como a média, tam- bém são específicos para cada grupo de idade e sexo). Cada unidade de escore z corresponde ao valor absoluto de um desvio padrão. 9 Nas curvas e tabelas habitualmente são apresentados os valores correspondentes aos escores z:

z -3-3;; z -2; z-1; z 0 (média ou mediana); z +1; z +2;; zz +3 33

Para se calcular um escore z basta subtrair do valor que o indivíduo apresenta a média correspondente ao seu gru- po de idade e sexo dividindo-se depois a diferença pelo valor do desvio padrão do mesmo grupo. Por analogia com a distribuição já descrita na Curva de Gauss, é compreensível que quanto mais afastado da média, em escores z, for um valor observado, menor será a sua probabilidade de ser normal.

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Quadro 1: exemplo de cálculo de escore z.

MMMeeninino com 55 anos dde idid adde e pep sa nddo: 1919 ,7 7 kkgg MMeeddiia dde peso ddeste grupo dde iddadde ddo sexo mmaascculino: 18,3 kg DDeessvvio padrão deste grupo de idade do sexo mmaasscculino: 2, 4 kgg ùùù oo escore ZZ dde pep so= (1(1( 99,,77 kkgg – 1 18 8,,3)3)) ÷ 22 4,4, == 11 1,1 4/4/4/4/22,2,,4 4 4 == 0 0,0,, 545454

Embora seja possível, como se observa na figura 2, deter- minar o percentil correspondente a cada valor de escore z, de um modo geral, na rotina de atendimento, com a utilização dos escores z a percepção do risco de existir alguma anormalidade não é tão intuitiva quanto a decor- rente do uso dos percentis.

Apesar desta dificuldade de utilização na prática clínica, por se tratar de um valor tratável aritmeticamente, o es- core z tem tido muita aplicação em pesquisas, mormente quando o objetivo é comparar prevalências, distribuições de parâmetros antropométricos entre diferentes popula- ções ou analisar a sua evolução numa mesma população ao longo do tempo.

Figura 2: representação da correspondência de alguns

valores de escore z e percentis em uma curva de Gauss, que pode ser utilizada para a análise de qualquer parâmetro antropométrico.

Que curva utilizar?

Há quase dois séculos dados de crescimento de crianças e adolescentes vem sendo coletados e analisados nos mais diferentes países. Mas é apenas a partir de 1966,

quando o pesquisador James M. Tanner publicou as pri- meiras curvas de crescimento de crianças e adolescen- tes ingleses, que as mesmas passaram a ser cada vez mais consideradas como uma ferramenta importante para o atendimento à saúde desta faixa etária. Outro pesquisador inglês, David Morley, no início da década de 70 reforçou a importância de sua utilização principal- mente na assistência à populações mais pobres, quan- do cunhou a denominação de “Caminho para a Saúde” para a utilização das curvas de crescimento na atenção básica à saúde. 10-

Desde então pesquisadores de diferentes países tem re- alizado estudos visando conhecer o crescimento de suas populações. Algumas destas curvas acabaram se tornan- do referência para uso local enquanto outras, além dis- so, foram sendo propostas para utilização também para países que ainda não dispusessem de curvas da própria população, inclusive pela própria Organização Mundial da Saúde (OMS).

Em decorrência de uma série de questionamentos vá- lidos que foram surgindo desde então, a OMS decide realizar um estudo de crescimento de menores de 5 anos reunindo todos os avanços metodológicos e os cuidados até então considerados necessários para a sua realização. 13

Como resultado, em 2006 a OMS divulga uma nova cur- va de crescimento que, no entender da própria OMS, poderia servir de referencial para menores de 5 anos de diferentes países. A curva, semilongitudinal, denomina- da Curva OMS 2006, era a resultante da análise conjun- ta de dados de 6 países de diferentes continentes, Brasil inclusive.

Em 2007 a OMS divulga nova curva, agora para crianças e adolescentes de 5 a 19 anos de idade, resultante de um trabalho de revisão e reanálise dos dados de uma curva já existente, da população norte-americana, co- nhecida como Curva CDC (Center for Diseases Control and Prevention) 2000. 14

Esta nova curva, denominada OMS 2007, apresenta agora um bom ajuste aos dados da curva OMS 2006, permitindo continuar o monitoramento do crescimento das crianças já acompanhadas pela curva OMS 2006 até os 5 anos. 15

A grande diferença entre as curvas é que para a de 2006 foi possível criar referencial para um grande número de medidas antropométricas, incluindo índice de massa corpórea (IMC) e algumas utilizáveis para a análise da composição corporal, enquanto, em função dos dados disponíveis a de 2007 se limita às curvas de peso (atépeso (até os 10 anos de idade apenas), estatura e IMCC. A OMS disponibiliza o acesso e a utilização totalmentte livres às

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c) Para os adolescentes não se analisa o peso para a idade , mas apenas a classificação do IMC para a ida- de , com os mesmos pontos de corte e categorias das crianças de 5 a 10 anos. d) Para a classificação da estatura para a idade valem os mesmos pontos de corte e a mesma nomenclatura de classificação de estatura utilizada para a estatura dos menores de 5 anos.

Embora a avaliação isolada seja de indiscutível utilida- de, a análise da evolução de crescimento de qualquer parâmetro antropométrico, utilizando medidas seriadas, sempre permite uma análise mais acurada do cresci- mento e do estado nutricional de uma criança e ou adolescente.

Para esta avaliação sequencial é necessário ter pelo me- nos 3 medidas, tomadas em momentos diferentes, com intervalos de tempo que sejam adequados para a veloci- dade de crescimento esperada para uma criança ou ado- lescente daquela faixa etária.

De uma maneira geral, quanto mais jovem a criança, principalmente abaixo de 1 ano de idade, quando a ve- locidade de crescimento é maior, menores podem ser os intervalos entre as avaliações. Nas menores de 6 meses de idade intervalos podem chegar a ser de 1 mês ou até de 15 dias. Quando da suspeita de uma anormalidade, as reavaliações a intervalos mais curtos podem confirmar suspeitas diagnósticas e permitir intervenções mais pre- coces, logo no início do agravo.

Em crianças maiores, acima dos três anos, os intervalos entre 2 avaliações devem ser no mínimo de 3 ou 4 me- ses, pois com a menor velocidade de crescimento que se instala a partir desta idade, intervalos mais curtos não permitiriam variações de crescimentos passíveis de serem medidas com a precisão necessária.

A figura 4 ilustra 3 tendências de crescimento detectadas graças ao acompanhamento sequencial:

• Um crescimento provavelmente favorável, a criança a , que embora partindo quase de 1 ano de idade com um peso limítrofe, cresce com uma tendência acima da das crianças de seu porte físico, atravessando canais de crescimento, o que pode representar a retomada de um crescimento adequado para o seu potencial;
• Um crescimento desacelerando, a criança b , que pro- vavelmente está a indicar que existe algum agravo im- portante sobre a sua saúde, pois ao longo de quase 1 ano ganhou muito pouco peso em relação ao esperado pelo seu porte físico;
• Um crescimento excessivo, a criança c , que mesmoue mesmo partindo de um peso normal em 1 ano ganhaa demasia- do peso, a ponto de já beirar a obesidade.

Na avaliação única, isolada, a OMS e o Ministério da Saú- de propõem as seguintes classificações para crianças até 5 anos :-

a) Peso - recomenda-se a curva de peso para a esta-p p tura e nesse caso adotam-se os seguintes pontos de corte: a.1. Magreza Grave: abaixo do escore z -3 (p 0,1); a.2. Magreza: abaixo do escore z -2 (p3); a.3. Risco de possível sobrepeso: acima do escore z +1 (p85)*; a.4. Sobrepeso: acima do escore z +2 (p97 ); a.5. Obesidade: acima de escore z +3 (p 99,9). Observações importantes: *Os percentis assinalados são aproximações, não correspondem ao valor exato dos escores z, mas são os eventualmente assinalados quando as curvas representam os percentis; **Esta classificação vale apenas até 5 anos e a recomendação é que os casos classificados nesta faixa devem ser reavaliados após um

p q período de tempo para verificar a tendência de sua evolução.

p

b) Comprimento/estatura para a idade:p / p

b.1. Muito Baixa Estatura: abaixo do escore z -2 (p 0,1); b.2. Baixa Estatura: abaixo do escore z -2 (p 15); b.3. Alta Estatura: escore z acima de +2 (p 99,9)*. *Condição muito rara, que quando muito intensa deve ser objeto de uma análise especializada, pois pode corresponder a um distúr-

qq qq jj bio endocrinológico.

p

c) Índice de Massa Corpórea para a Idade:p p

c.1. Emagrecido (desnutrido) grave: abaixo do es- core z -3 (p 0,1); c.2. Emagrecido: abaixo do escore z -2 (p97); c.3. Risco de possível sobrepeso: acima do escore z +1 (p85); c.4. Sobrepeso: acima do escore z +2 (p97 ); c.5. Obesidade: acima de escore z +3 (p 99,9).

Os mesmos critérios valem para as crianças de 5 a menos de 10 anos de idade e para os adolescentes a partir dos 10 anos, com as seguintes modificações:

a) O peso para a idade pode ser utilizado entre os 5 e os 10 anos, mas deixa de existir a classificação de ris- co de sobrepeso. Nesta faixa etária, um peso para a idade acima de +1 escore z já é classificado como sobrepeso, acima de +2 z como obesidade e acima de +3 como obesidade grave.

b) No caso do IMC , também para as crianças de 5 a 10 anos, valem os mesmos pontos de corte e a mesma nomenclatura de classificação utilizada para o peso para idade.

8 Curvas de crescimento: para que e como utilizar?

Figura 4

a

b cc

Figura 5

10 Curvas de crescimento: para que e como utilizar?

Recomendações finais:

Estas rotinas de avaliação se aplicam às crianças nascidas a termo enquanto nos casos de RN pré-termo deverão ser utilizadas curvas específicas, como as de Fenton e Kim, 16 até que os mesmos atinjam a idade corresponden- te às 40 semanas de gravidez, quando poderão passar a ser acompanhados nas curvas da OMS, como se tivessem nascido naquele momento. Estes cuidados no seguimen- to devem ser tomados até os prematuros completarem os 2 anos, quando podem passar a serem acompanhados pelas curvas da OMS como as demais crianças.

Finalmente, é importante lembrar que os diagnósticos de crescimento e de estado nutricional não devem se basear apenas nas curvas de crescimento, é fundamental que os dados antropométricos sejam somados aos demais dados da avaliação clínica para poder elaborar hipóte- ses diagnósticas mais prováveis evitando assim condutas inadequadas e a realização de exames complementares e encaminhamentos desnecessários.

Referências:

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Figura 7Figura 7gg

AAlvo de ccrescimento ±± variação

Nestlé Nutrition Institute (^) 11

8. Departamento Científico de Nutrologia, Sociedade Brasileira de Pediatria. Avaliação nutricional da Criança e do Adolescente: Manual de Orientação. Sociedade Brasileira de Pediatria, 2009, Rio de Janeiro.
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    16. Fenton TR and Kim JH. BMC Pediatrics 2013, 13: