Curso Continuado de Cirurgia Geral: Hemorragia Digestiva Alta e Úlceras Gástricas, Exercícios de Cirurgia Geral

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Curso Continuado de Cirurgia

Geral

TCBC Osvaldo A. Prado Castro

Capítulo de São Paulo

Hemorragia Digestiva Alta

Conduta nas Lesões Pépticas

OAPC OAPC

2006 2006

Fisiologia das SecreçõesGastroduodenais

Fatores Agressores

HCL

Pepsina

H. pylori

Fatores Protetores

Barreira Muco-Bicarbonato

SubstânciasSurfactantes

Regeneração Celular

Fluxo Sanguíneo

Prostaglandinas

OAPC OAPC

2006 2006

Fisiopatologia

Úlcera Duodenal

Maior Produção de Ácido Clorídrico

Aumento da População Parietal, Secreção Ácida Noturna, Resposta ao Estímulo

Vagal, Aumento da Sensibilidade da Célula Parietal, Bombesina, Pepsina,

Pepsinogênio, Esvaziamento Gástrico Rápido, etc.

Úlcera Gástrica

Hipo ou Normossecreção de HCL

Estase Antral, Hipergastrinemia, Refluxo Duodenogástrico, Gastrite, etc.

OAPC OAPC

2006 2006

Úlcera Gástrica

Classificação de Johnson

Tipo I

• Normo ou

Hipocloridria

Tipo II -

Hipercloridria

Tipo III

Hipercloridria

Tipo IV

• Normo ou

Hipocloridria

Tipo V

• AINES

Tipo II

Johnson HD, 1965

OAPC OAPC

2006 2006

Hemorragia

Complicação Clínica mais Comum –

15 a 20%

Sangramento Oculto -

40%

HDA –

50% dos casos – Origem Péptica

Fry, 1964Bettarello, 1965

OAPC OAPC

2006 2006

Hemorragia

80% das hemorragias cessamespontaneamente

Tratamento em Regime Intensivo

Volume da Perda e Comorbidades

Monitorização Hemodinâmica e Correção dosDesequilíbrios Hidroeletrolíticos

OAPC OAPC

2006 2006

Fisiopatologia do Sangramento

Úlceras Gástricas

Incisura Angular

Segmento dacurvatura menorentre a Cárdia e aIncisura Angular

Sangramento Difuso do Fundo ou da Borda da Úlcera -

Raro Raro

OAPC OAPC

2006 2006

Fisiopatologia do Sangramento

Úlceras Duodenais

Face Posterior doBulbo (20%)

Sangramento Difuso do Fundo ou da Borda da Úlcera -

Comum Comum

OAPC OAPC

2006 2006

Tratamento

Primeira Etapa

Não deve prevalecer a preocupa Não deve prevalecer a preocupa

ç ç

ão com o ão com o

Diagn Diagn

ó ó

stico stico

e sim com o

e sim com o

Tratamento Tratamento

Somente ap

Somente ap

ó ó

s

s

Estabiliza Estabiliza

ç

ç

ão Hemodinâmica ão Hemodinâmica

é é

que deve que deve

se proceder com a investiga se proceder com a investiga

ç ç

ão

ão

sistem sistem

á á

tica do diagn

tica do diagn

ó ó

stico stico

OAPC OAPC

2006 2006

Tratamento

Clínico (Medicamentoso)

Bloq dos receptores H2 da Histamina;

Inibidores da Bomba de Prótons; Sucralfato; Somatostatina; etc

Endoscópico

Esclerose do Coto Vascular

solução salina, adrenalina, etanol, etc.

Eletrocoagulação

(eficácia temporária)

Fotocoagulação com Laser

OAPC OAPC

2006 2006

Quando Operar?

Persistência do Sangramento; Hemorragia Refratária ou Inacessível aoTratamento Endoscópico

Doentes em Choque Hipovolêmico

> 50 anos com Repercussão Hemodinâmica

Antecedente de Sangramento Recente

Tipo Sanguíneo Raro; Recusa de Transfusões por motivos Religiosos ouIdeológicos

Sangramento Intenso de uma Úlcera Gástrica

Comorbidades cuja Descompensação Eleve o Risco Cirúrgico

Andriescu et al, 2005; Agzamov et al, 2005

OAPC OAPC

2006 2006

Objetivos do Tratamento

Cirúrgico

Controlar o Sangramento

Atuar no Mecanismo Ulcerogênico Presente

Prevenir Ressangramentos

Evitar Recidivas Ulcerosas

OAPC OAPC

2006 2006

Classificação de Forrest

Hemorragia Digestiva Alta Péptica

I

I

Hemorragia Aguda

Forrest Ia

• Sangramento Arterial em Jato

Forrest Ib

• Sangramento Contínuo (

II

II

Sangramento Recente

Forrest IIa

• Vaso Visível (g - < 2mm; G - > 2mm) (

Forrest IIb

• Coágulo Aderido (

Forrest IIc

• Fundo com Hematina (

III

III

Sem Sinais de Sangramento (

Forrest JA, Finlayson ND, Shearman DJ.Endoscopy in gastrointestinal bleeding.Lancet 17:394-397, 1974.

OAPC OAPC

2006 2006

Tratamento Cirúrgico – Úlcera DuodenalAspectos Técnicos

Mobilização Duodenopancreática

(Manobra de Kocher)