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Nesta
Edição
Principais Modificações
Relacionadas a Todos
os Socorristas Página 3
RCP Aplicada por
Socorristas Leigos Página 4
Simplificação da RCP Aplicada por Socorristas Leigos Página 7
Primeiros Socorros Página 8
Procedimentos de
Suporte Básico e Avançado
de Vida, Aplicados
por Profissionais
da Saúde Página 10
O Processo de Desenvolvimento de Diretrizes Página 10
Recomendações para os Sistemas de SME Página 10
Procedimentos de Suporte Básico de Vida para Profissionais de Saúde Página 11
Desfibrilação Página 16
Suporte Avançado de Vida em Cardiologia Página 19
Síndromes Coronárias Agudas Página 22
AVC Página 23
Procedimentos de Suporte Avançado de Vida em Pediatria Página 23
Ressuscitação de Recém-Nascidos Página 26
Currents
in Emergency Cardiovascular Care Volume 16 Número 4 Dez/05 - Fev/
(continua na página seguinte)
Esta edição especial da revista científica Currents resume as modificações constan- tes das Diretrizes 2005 da American Heart Association (AHA) sobre Ressuscitação Cardiopulmonar e Atendimento Cardiovascular de Emergência, publicadas na edição de 13 de dezembro de 2005 da Circulation , a revista oficial de divulgação científica da AHA. Esta edição da Currents não dispensa a leitura das Diretrizes AHA 2005 para RCP e ACE ( 2005 AHA Guidelines for CPR and ECC ). Essa publicação enfatiza as principais modificações e fornece subsídios básicos e explicações detalhadas. Será útil para os instrutores e estu- dantes de cursos ministrados antes que novos materiais de treinamento estejam disponíveis. O documento com as diretrizes completas de 2005 fornece aos instrutores e médicos deta- lhes adicionais sobre as recomendações para ressuscitação cardiopulmonar (RCP) e atendi- mento cardiovascular de emergência (ACE).
Esta edição da revista Currents contém três seções principais, de importância fundamental para os cursos sobre ACE da AHA:
- Principais Modificações Relacionadas a Todos os Socorristas
- Modificações na RCP aplicada por Socorristas Leigos
- Modificações nos Procedimentos de Suporte Básico e Avançado de Vida, realizados por Profissionais de Saúde
A seção sobre Principais Modificações enfa- tiza as novas recomendações mais importantes relacionadas a todos os cursos (exceto o de ressuscitação de recém-nascidos) e a todos os socorristas. A seção sobre RCP aplicada por Socorristas Leigos enfatiza as modificações para instrutores e participantes dos cursos sobre RCP para socorristas leigos, incluindo os procedimentos de primeiros socorros. Essa seção não inclui um embasamento científico extenso. A seção para Profissionais de Saúde
inclui informações sobre o processo de análise de evidências, em que se baseiam as novas diretrizes. Essa seção aborda as principais modificações em relação aos procedimentos de suporte básico à vida (BLS, do inglês, Basic Life Support ) para profissionais de saúde, PDS (HCP, Healthcare providers ), à desfibrilação e aos procedimentos de Suporte Avançado de Vida em Cardiologia (ACLS, advanced cardio- vascular life support ), às síndromes coronárias agudas (SCA), ao acidente vascular cerebral (AVC), aos procedimentos de suporte avan- çado de vida em pediatria (PALS, pediatric advanced life support ) e à ressuscitação em recém-nascidos. A seção sobre profissionais de saúde apresenta as bases científicas para as novas recomendações de forma mais aprofun- dada que na seção para os socorristas leigos. Esta edição da Currents não contém referên- cias sobre os estudos utilizados na análise de evidências para a recomendação das diretrizes. Para referências mais detalhadas, consulte 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care ( Circulation. 2005; 112: IV-1–IV-211). Os algoritmos e as informações sobre os medicamentos das diretrizes de 2005 também foram incluídos no Manual de Atendimento Cardiovascular de Emergência 2006 (Manual ACE).
O Desafio: Simplificar o Treinamento
em Ressuscitação e Melhorar sua
Eficácia
A doença cardíaca coronariana é responsável por cerca de 330.000 óbitos fora do hospital e no departamento de emergências (DE), anualmente, nos Estados Unidos. A maioria das pessoas aceita essa estatística como uma estimativa da freqüência de parada cardíaca súbita (PCS) fora do hospital e no DE. Essa estimativa, contudo, é incompleta. Atualmente a PCS não é classificada pelo National Center for Vital Statistics dos Centros de Prevenção e
Aspectos mais Relevantes das Diretrizes
da American Heart Association sobre
Ressuscitação Cardiopulmonar
e Atendimento Cardiovascular de Emergência
© Disney
Currents in Emergency Cardiovascular Care é uma publicação trimestral, patrocinada pela American Heart Association e pela Citizen CPR Foundation e apoiada pela Cruz Vermelha Americana e pela Heart and Stroke Foundation do Canadá. A revista Currents foi criada para divulgar informações sobre importantes idéias, desenvol- vimentos e tendências no tratamento das emergências cardiovasculares. Website AHA ECC: http://www.americanheart.org/cpr Website CCPRF: http://www.citizencpr.org Fale conosco: Kathleen Jun – Editora tel: 00xx1 800 242-1793, ramal 9862 e-mail: kathleenjun@yahoo.com Julie Mallory – Solicitação de Edições Teléfono: 00xx1 214 706- e-mail: julie.mallory@heart.org Mary Alcedo – Atendimento ao Consumidor tel.: 00xx1 214 706- e-mail: mary.alcedo@heart.org Serviço de Atendimento ao Assinante Currents in Emergency Cardiovascular Care pode ser adquirida por (1) e-mail, ao custo anual de U$ 12, para residentes nos EUA (US 15 anuais para as demais localidades) ou (2) gratuitamente na Internet, com avisos trimestrais por e-mail, que fornecem o link para a edição mais recente disponibilizada aos leitores. Os assinantes devem se registrar para receber as edições de Currents pelo correio ou para terem acesso ao link na Internet. Para efetuar o registro, visite: http://www.americanheart. org/cpr. Caso você não esteja conectado à Internet, telefone para 00xx1 214-706-1159 (Estados Unidos), para receber orientações sobre como se registrar. Para remessa de cheques para a American Heart Association, use o endereço abaixo: PO Box 841750, Dallas, TX 75284-1750 USA. Impresso nos EUA, © 2005-2006 American Heart Association 70-0089 ISSN 1054-917X
(Continuação da página anterior)
Controle de Doenças (CDCs) como um evento diferenciado. Quando os CDCs começarem a registrar os relatos de PCS, compreenderemos melhor a incidência desta causa importante de óbito e poderemos avaliar o impacto das intervenções. Muitas vítimas de PCS apresentam fibrilação ventricular (FV) em algum momento durante a parada cardíaca. O manejo da PCS com FV necessita RCP precoce e aplicação de choque com um desfibrilador. Uma RCP de alta qua- lidade, realizada por um circunstante, pode dobrar ou triplicar as taxas de sobrevivência após uma parada cardíaca. Infelizmente, menos de um terço das vítimas de PCS são submetidas à RCP realizada por um circunstante, e menos ainda recebem RCP de alta qualidade. Um objetivo fundamental das Diretrizes AHA 2005 para RCP e ACE e de todas as modificações nos materiais de treinamento da AHA é melhorar a sobrevivência após uma parada cardíaca, através do aumento do número de vítimas de parada cardíaca que recebem RCP rápida e de alta qualidade. A maioria dos relatos de dos Estados Unidos e do Canadá demonstram que a. sobrevivência de parada cardíaca fora do hospital é, em média, de 6,4% ou menos. Múltiplos fatores contri- buem para essa baixa taxa de sobrevivência. Além disso, cada um desses fatores pode ser difícil de controlar através de estudos clíni- cos realizados em ambiente fora do hospital. Conseqüentemente, diversos estudos preferem considerar apenas os resultados em curto prazo, como o retorno da circulação espontânea ou a sobrevivência à admissão hospitalar, em vez dos
resultados em longo prazo, como a sobrevivên- cia do paciente sem seqüelas neurológicas por ocasião da alta hospitalar. Esses dados heterogê- neos tornam difícil determinar se os resultados de um estudo são aplicáveis a todos os pacientes ou vítimas, em todos os sistemas de atendi- mento de emergência. Apesar desses desafios, a pesquisa sobre ressuscitação deve empenhar-se em identificar tratamentos que aumentem o número de vítimas de PCS que recebem alta hospitalar com vida e função cerebral normal.
Alguns programas para socorristas leigos da comunidade relataram altas taxas de sobrevi- vência após PCS, posto que esses programas promovem a RCP e a desfibrilação rápidas, com desfibriladores externos automáticos (DEAs) que podem ser operados por socorristas lei- gos treinados. Esses programas de DEA para socorristas leigos podem servir de modelo para melhorar o manejo da parada cardíaca em outras comunidades. O estudo North American Public Access Defibrillation demonstrou que o desenvolvimento de programas com DEA e RCP por socorristas leigos da comunidade melhora a sobrevivência à alta hospitalar de vítimas de PCS com FV testemunhada. Além disso, programas de DEA e RCP para socorris- tas leigos e primeiros socorristas em aeroportos e cassinos e para policiais relataram taxas de sobrevivência de 49% a 74%, decorrentes de PCS com FV testemunhada. Esses programas mostram a importância de ministrar treinamento a socorristas e de introduzir sistemas de respos- tas planejadas e práticas.
Currents
in Emergency Cardiovascular Care
Uma publicação oficial da American Heart Association e da Citizen CPR Foundation
Especialistas em diretrizes estarão lá.
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http://www.citizencpr.org
ECCU 2006
Emergency Cardiovascular Care Update
Conferência e Exposição
Educacional Internacional
22 a 25 de junho de 2006
Coronado Springs Resort – Disney
Orlando, Flórida, EUA
EditorEs
Mary Fran Hazinski, RN, MSN (Editora Sênior de Ciências) Leon Chameides, MD Editor Pediátrico, Recém-Nascidos e Primeiros Socorros Bob Elling, EMT-P, MPA Editor BLS e Stroke Robin Hemphill, MD, MPH Editor ACLS e ACS
ConsElho Editorial da
amEriCan hEart assoCiation
dirEtrizEs para rCp E aCE
Robert W. Hickey, MD John E. Billi, MD Vinay M. Nadkarni, MD William H. Montgomery, MD Robert O’Connor, MD, MPH Michael Sayre, MD Terry Van den Hoek, MD
Stephen M. Schexnayder, MD Arno Zaritsky, MD Edward Jauch, MD, MPH Laurie J. Morrison, MD, MSc P. Richard Verbeek, MD Jeffrey Perlman, MB, ChB John Kattwinkel, MD John M. Field, MD Mark Mattes, JD, RRT Michael Shuster, MD Walter Kloeck, MD Graham Nichol, MD, MPH Walt Stoy, EMT-P, PhD Jerry Potts, PhD Brian Eigel, PhD
Co-prEsidEntEs das dirEtrizEs
para primEiros soCorros
William Hammill, MD David Markinson, MD
As ventilações deviam ser aplicadas durante 1 segundo ou por mais de 1 a 2 segundos.
Motivo: Durante a RCP, o fluxo de sangue para os pulmões é muito menor que o normal, portanto, a vítima necessita menos ventilação que normalmente. As ventilações de resgate podem ser aplicadas com segurança durante 1 segundo. Inclusive, durante os ciclos de RCP, é importante limitar o tempo usado para aplicar as ventilações de resgate, para reduzir as interrup- ções das compressões torácicas. As ventilações de resgate aplicadas durante a RCP aumentam a pressão torácica. Essa pressão reduz a quan- tidade de sangue que enche o coração que, por sua vez, diminui o fluxo de sangue gerado pela próxima série de compressões torácicas. Por todas essas razões, a hiperventilação (res- pirações em número excessivo ou com um volume muito grande) não é necessária, e pode ser prejudicial pois, na verdade, essa manobra pode reduzir o fluxo de sangue gerado pelas compressões torácicas. Além disso, a aplicação de ventilações longas e forçadas pode causar distensão gástrica e suas complicações.
Tentativa de Desfibrilação:
1 Choque e, em seguida,
RCP Imediata
2005 (Nova): Ao tentar promover a desfibri- lação, todos os socorristas devem aplicar 1 choque, seguido de RCP imediata, começando com compressões torácicas. Todos os socorris- tas devem verificar o ritmo cardíaco da vítima após cerca de 5 ciclos (aproximadamente 2 minutos) de RCP. Visto que os DEAs são repro- gramados pelos fabricantes, devem possibilitar aos socorristas a verificação do ritmo cardíaco a cada 2 minutos.
2000 (Antiga): Para o tratamento da parada car- díaca com um ritmo “chocável”, os socorristas eram orientados a aplicar até 3 choques, sem tentar a RCP entre os choques. Os socorristas também eram orientados a verificar o ritmo car- díaco, antes e depois de aplicar os choques.
Motivo: A justificativa para a utilização desse novo protocolo baseia-se em 3 achados:
- A análise do ritmo através dos DEAs atuais, após cada choque, resulta tipicamente em demoras de 37 segundos ou mais antes de aplicar a primeira compressão pós-choque. Essas longas interrupções das compressões podem ser prejudiciais (ver informações acima e na Figura 1).
- Com a maioria dos desfibriladores atu- almente disponíveis, o primeiro choque consegue reverter a FV em mais de 85% dos casos. Nos casos em que o primeiro choque não obtenha sucesso, reiniciar a RCP pro- vavelmente terá um resultado melhor que aplicar outro choque.
- Mesmo quando um choque reverte a FV, demora vários minutos até o retorno a um
ritmo cardíaco normal e mais tempo ainda para o coração restabelecer um fluxo san- güíneo. Um breve período de compressões torácicas pode fornecer oxigênio e fontes de energia para o coração, aumentando sua probabilidade de ser capaz de bombear sangue eficazmente, após a aplicação do choque. Não existem evidências de que as compressões torácicas feitas imediatamente após a desfibrilação possam provocar FV recorrente. Acreditamos que os fabricantes de DEAs deverão reprogramar os dispositivos, para se adaptarem a essa recomendação. A AHA incentiva os fabricantes de DEAs a desenvol- verem dispositivos que possam analisar o ritmo cardíaco da vítima, sem precisar interromper as compressões torácicas.
Reafirmação da Edição 2003 da Declaração ILCOR (Statement): Recomendação do Uso de DEAs em Crianças de 1 Ano ou Mais
2005 (Nova): Os DEAs são recomendados para utilização em crianças de 1 ano ou mais. As evi- dências não são suficientes para recomendar ou contra-indicar o uso de DEAs em lactentes com menos de 1 ano (Classe Indeterminada) Para o colapso súbito testemunhado em uma criança, recomenda-se utilizar o DEA assim que estiver disponível. Para casos de parada car- díaca não testemunhada, em ambiente fora do hospital, utilizar o DEA após cerca de 5 ciclos (aproximadamente 2 minutos) de RCP. O ideal seria comprovar (através de estudos publicados) que o DEA reconhece os ritmos chocáveis em pacientes pediátricos com precisão e confiabi- lidade e que são capazes de fornecer uma dose “pediátrica” de energia. Atualmente, muitos DEAs são equipados para fornecer doses meno- res, através do uso de pás menores, próprias para crianças, ou de uma chave redutora, ou através de outros meios para reduzir a dose de energia. Ao se aplicar RCP em uma criança (com mais de 1 ano), se o DEA disponível não tiver pás próprias para crianças ou um sistema para forne- cer uma dose menor, é preciso utilizar um DEA comum, com pás para adultos. NÃO utilizar pás próprias para crianças ou uma dose pediátrica em adultos vítimas de parada cardíaca. 2000 (Antiga): Desde 2003, o uso de DEAs vem sendo recomendado para crianças de 1 a 8 anos com parada cardíaca. Motivo: Alguns DEAs demonstram ser bastante precisos na identificação de ritmos chocáveis em pacientes pediátricos, e alguns são equipados para fornecer doses de energia adequadas para crianças. Os socorristas, contudo, NÃO devem utilizar pás próprias para crianças ou uma dose pediátrica em adultos em parada cardíaca, dada a improbabilidade da dose menor conseguir pro- duzir a desfibrilação em adultos.
RCP APLICADA
POR SOCORRISTAS LEIGOS
As principais modificações da edição 2005, relativas às recomendações das diretrizes sobre RCP aplicada por socorristas leigos, são as seguintes:
- Se estiver sozinho com uma criança ou lac- tente inconsciente, aplique cerca de 5 ciclos de compressão e ventilação (aproximada- mente 2 minutos) antes de deixar a criança sozinha e telefonar para o 192.
- Não tente abrir as vias aéreas usando ele- vação da mandíbula, em vítimas de trauma
- utilize a manobra de inclinação da cabeça
- elevação do queixo para todas as vítimas.
- Demore 5 a 10 segundos (não mais de 10 segundos) para verificar a presença de res- piração normal, em um adulto inconsciente, ou a presença ou ausência de respiração, em uma criança ou lactente sem responsividade.
- Respire normalmente (não profundamente) antes de aplicar uma ventilação de resgate em uma vítima.
- Aplique cada ventilação durante 1 segundo. Cada ventilação deve provocar a elevação do tórax.
- Se não houver elevação do tórax da vítima quando da aplicação da primeira ventilação de resgate, realize a manobra de inclinação da cabeça – elevação do queixo novamente, antes de aplicar uma segunda ventilação.
- Não verifique a presença de sinais de circu- lação. Após aplicar 2 ventilações de resgate, inicie imediatamente as compressões torácicas (e os ciclos de compressões e ven- tilações de resgate).
- Não instruir o socorrista a aplicar ventila- ções de resgate sem compressões torácicas (exceção: a ventilação de resgate é ensinada no Heartsaver Pediatric First Aid Course ).
- Use a mesma relação compressão-ventila- ção de 30:2 para todas as vítimas.
- Para crianças, use 1 ou 2 mãos para realizar as compressões torácicas e comprima na linha dos mamilos. Para lactentes, com- prima com 2 dedos sobre o osso do peito, imediatamente abaixo da linha dos mamilos.
- Quando usar um DEA, aplique 1 choque, seguido de RCP imediata, iniciando por as compressões torácicas. A verificação do ritmo cardíaco deve ser realizada a cada 2 minutos.
- As ações para alívio do engasgo (obstrução grave das vias aéreas) foram simplificadas.
- Novas recomendações de primeiros socor- ros foram desenvolvidas e contêm mais informações sobre a estabilização da cabeça e do pescoço de vítimas de traumas.
RCP APLICADA POR SOCORRISTAS LEIGOS
Figura 1-A
Os primeiros segmentos foram registrados quando o DEA foi ligado e fixado ao corpo da vítima (hora: 22:37:22). O ritmo cardíaco é classifi- cado como “FV grosseira”.
Figura 1-B
Nesta segunda série, recomenda-se a aplicação de um choque, o que é feito (às 22:37: h) 22 segundos após a fixação das pás. O choque reverte a FV. O ritmo pós-choque inicial é de assistolia. O DEA então analisa o ritmo após o primeiro choque.
Figura 1-C
Este terceiro segmento de ECG revela o ritmo pós-choque apresentado nos 21 segundos seguintes. Observa-se a presença de assistolia, e o DEA está analisando o ritmo, portanto não se realiza RCP e não há fluxo sanguíneo.
Figura 1-D
Este quarto segmento apresenta a refibrilação (às 22:38:09 h), 25 segundos após o primeiro choque ter revertido a FV com sucesso. Note que durante os 25 segundos não foram aplicadas manobras de RCP. O DEA, então, analisa o ritmo e indica a necessidade de aplicação de um novo choque. O choque é aplicado (às 22:38:43 h), com a presença de assistolia, e o DEA então analisa os ritmos. Finalmente, recomenda-se a realização de RCP, que inicia às 22:39:01 h, um total de 1 minuto e 17 segundos após o primeiro choque. A vítima sobreviveu.
Figura 1
Séries de ECGs, demonstrando o efeito negativo da demora na realização compressões torácicas após a aplicação de choque. Esta série contínua foi reproduzida de um DEA usado para ressuscitação de uma vítima de parada cardíaca súbita, em um campo de golfe. O ECG começa em 22:37:22, quando DEA é conectado, e continua até 22:39:01, quando a RCP é reiniciada. A vítima sobreviveu à PCS.
O socorrista leigo que presta atendimento a lac- tentes e crianças sem responsividade pode levar 5 a 10 segundos (mas não mais de 10 segundos) para verificar a presença ou ausência de respira- ção, antes de aplicar 2 ventilações de resgate.
2000 (Antiga): Os socorristas leigos eram orientados a verificar a presença ou ausência de respiração normal em todas as vítimas.
Motivo : Conforme observado na edição de 2000, vítimas adultas de PCS podem apresen- tar respiração agônica nos primeiros minutos após o colapso, e os socorristas leigos podem acreditar que a vítima com respiração agônica esteja respirando. Os socorristas devem tratar a condição como ausência de respiração. Vítimas sem responsividade que apresentam respira- ção agônica estão, provavelmente, em parada cardíaca e necessitam RCP. Os atendentes do serviço médico de emergência (SME) relatam que, quando pedem aos circunstantes para veri- ficarem a ausência de respiração “normal”, a palavra “normal” os ajuda a identificar melhor as vítimas adultas que necessitam RCP.
Por exemplo, quando os atendentes do SME perguntam aos circunstantes se a vítima está respirando, estes freqüentemente dizem que sim, mesmo quando a vítima está apenas com respiração agônica. Se o atendente pergunta se a vítima está respirando “normalmente”, os circunstantes dizem que não e, assim, serão capazes de reconhecer que ela necessita RCP. É importante que os socorristas leigos saibam quando a RCP é necessária.
A ocorrência de respiração agônica não é tão freqüente em lactentes e crianças em parada cardíaca quanto em adultos. As crianças podem demonstrar padrões de respiração, como respiração rápida ou cornagem, que não são normais, mas são adequados. Por isso, os socorristas leigos que prestam atendimento a lactentes e a crianças não são orientados a procurar determinar a presença de respiração normal ou anormal. Eles devem observar a pre- sença ou ausência de respiração. Os socorristas devem ser capazes de determinar, em 10 segun- dos, no máximo, se o lactente ou criança está respirando ou não.
Os Socorristas Devem Respirar
Normalmente Antes de Iniciar a
Aplicação de Ventilação de Resgate
2005 (Nova) : Todos os socorristas devem respirar normalmente (não devem respirar pro- fundamente) antes de iniciarem a aplicação de ventilação de resgate boca-a-boca ou boca-dis- positivo de barreira.
2000 (Antiga): Os socorristas eram instruídos a respirar profundamente antes de aplicarem uma ventilação de resgate boca-a-boca ou boca-máscara.
Motivo: Não é necessário respirar profun- damente antes de aplicar uma ventilação de
resgate. O socorrista deve ser capaz de aplicar ventilações que façam o tórax da vítima elevar, sem precisar respirar profundamente.
Aplicar Cada Ventilação
de Resgate Durante 1 Segundo
2005 (Nova): Todos os socorristas devem apli- car cada ventilação de resgate (com ou sem um dispositivo de barreira) durante 1 segundo.
2000 (Antiga): Os socorristas eram orientados a aplicar algumas ventilações durante 1 a 2 segundos.
Motivo: As ventilações de resgate podem ser aplicadas em 1 segundo. Quanto mais curto for o tempo necessário para aplicar as ventilações, mais rapidamente os socorristas podem reiniciar as compressões torácicas. As ventilações mais longas podem diminuir o retorno sangüíneo para o coração e, assim, reduzir o enchimento do coração com sangue. Isso diminuirá o fluxo de sangue produzido pela próxima série de com- pressões torácicas.
Reabertura das Vias Aéreas
se a Primeira Ventilação de Resgate
não Causar Elevação do Tórax
2005 (Nova): Quando os socorristas leigos apli- cam 2 ventilações de resgate, cada ventilação de resgate deve fazer com que o tórax se eleve (ou seja, o socorrista deve ser capaz de visualizar a elevação do tórax). Se a primeira ventilação não fizer o tórax elevar, o socorrista deve realizar uma nova manobra de inclinação da cabeça
- elevação do queixo antes de tentar aplicar a segunda ventilação de resgate.
2000 (Antiga): Embora os socorristas fossem orientados no sentido de que cada ventilação devia produzir elevação do tórax, os socorristas leigos não recebiam instruções sobre o que fazer se a ventilação de resgate não produzisse a essa elevação.
Motivo: O objetivo desta modificação é forne- cer instruções claras para os socorristas leigos que percebem que o tórax da vítima não eleva quando a primeira ventilação de resgate é aplicada. A aplicação de ventilações de resgate é muito importante para o lactente ou para a criança que não está respirando, pois eles geralmente não respiram bem, mesmo antes do desenvolvimento da parada cardíaca. O socorrista deve aplicar 2 ventilações eficazes (ou seja, que façam com que o tórax eleve). Se o tórax não elevar depois da primeira ventilação, o socorrista deve realizar novamente a manobra de inclinação da cabeça - elevação do queixo, procurando abrir as vias aéreas. O socorrista leigo não deve fazer mais de 2 tentativas de apli- car uma ventilação de resgate que faça o tórax elevar, porque é importante aplicar as compres- sões torácicas.
Simplificação da RCP para o Socorrista Leigo
O Socorrista Leigo Não Deve Verificar
os Sinais de Circulação
2005 (Nova): Após aplicar as 2 primeiras ventilações de resgate, o socorrista leigo deve imediatamente iniciar ciclos de 30 compressões torácicas e 2 ventilações de resgate. O socorrista leigo deve continuar as compressões e as venti- lações de resgate até ter acesso a um DEA, até que a vítima comece a se movimentar ou até que profissionais do serviço de emergência assu- mam o atendimento. 2000 (Antiga) : Após aplicar 2 ventilações de resgate, o socorrista leigo precisava verificar a presença de sinais de circulação (respiração, tosse, ou movimentação). Caso não houve sinais de circulação, o socorrista era orientado a ini- ciar a aplicação de compressões torácicas. Os socorristas leigos eram aconselhados a verificar novamente a presença de sinais de circulação a cada 2 ou 3 minutos.
Motivo: Em 2000, a AHA deixou de recomen- dar que os socorristas leigos verificassem a presença de pulso, porque os dados disponíveis demonstraram que os socorristas leigos não podiam fazer essa verificação, de modo confiá- vel, em um prazo de 10 segundos. Os socorristas leigos foram, então, instruídos a procurar por sinais de circulação. Contudo, não existem evidências de que os socorristas leigos possam avaliar os sinais de circulação com precisão, e esse passo retarda o início das compressões torácicas. Portanto, os socorristas leigos não devem verificar a presença de sinais de circula- ção e não devem interromper as compressões torácicas para verificar novamente a presença desses sinais.
Não Aplicar Ventilações de Resgate
sem Compressões Torácicas
2005 (Nova): Imediatamente após aplicar as 2 primeiras ventilações de resgate, o socorrista leigo deve iniciar ciclos de 30 compressões torácicas e 2 ventilações de resgate. O socorrista leigo não deve ser orientado a aplicar ventilação de resgate sem compressões torácicas (exceto no AHA Heartsaver Pediatric First Aid Course ). 2000 (Antiga): Após a aplicação de 2 ventila- ções de resgate, o socorrista leigo verificava a presença de sinais de circulação (respiração, tosse ou movimentação). O socorrista leigo era instruído a aplicar a ventilação de resgate sem compressões torácicas a vítimas com sinais de circulação, mas sem respiração normal. Motivo: A eliminação da necessidade de rea- lizar ventilação de resgate sem compressões torácicas reduzirá o número de habilidades de RCP que os socorristas leigos devem aprender, memorizar e realizar. Esta modificação também elimina a necessidade de avaliação adicional da
RCP APLICADA POR SOCORRISTAS LEIGOS
vítima após as ventilações de resgate iniciais, reduzindo o tempo de demora até a aplicação das primeiras compressões torácicas.
Relação Compressão-Ventilação
de 30:2 para Todas as Vítimas
2005 (Nova) : A AHA recomenda que todos os socorristas leigos utilizem uma relação compressão-ventilação de 30: 2, para todas as vítimas, de lactentes (exceto os recém-nascidos) a adultos.
2000 (Antiga): Recomendava-se uma relação compressão-ventilação de 15:2 para RCP em adultos. Para a RCP em lactentes e crianças, recomendava-se uma relação compressão-venti- lação de 5:1.
Motivo: Os especialistas da área querem simpli- ficar as informações sobre RCP, para que mais socorristas possam aprender, memorizar e rea- lizar a RCP. Além disso, eles querem assegurar que todos os socorristas possam aplicar séries mais longas de compressões torácicas. Esta modificação deve aumentar o fluxo sangüíneo para o coração, o cérebro e outros órgãos vitais.
Instruções Simplificadas para
Compressões Torácicas em Crianças
e Lactentes
2005 (Nova): Os socorristas podem usar 1 ou 2 mãos para aplicar compressões torácicas em crianças. Os socorristas devem pressionar o osso do peito próximo à linha dos mamilos. Para compressões torácicas em lactentes, os socor- ristas devem pressionar sobre o osso do peito imediatamente abaixo da linha dos mamilos.
2000 (Antiga): Recomendava-se a aplicação de compressões torácicas com uma mão, sobre a metade inferior do esterno da criança e, em lactentes, 1 dedo de largura abaixo da linha dos mamilos.
Motivo: Esta modificação foi feita porque tanto os socorristas quanto as crianças podem ter tamanhos variados. Para as crianças, o socorrista deve utilizar 1 ou 2 mãos, conforme necessá- rio, para comprimir o tórax cerca de um terço a metade de sua profundidade. Caso sejam usadas as 2 mãos, a colocação da mão é similar ao posicionamento das mãos utilizado para compressões torácicas em vítimas adultas (a diferença está na profundidade da compressão torácica). Esta modificação foi feita para simpli- ficar as instruções.
Para o lactente, o socorrista deve usar 2 dedos para comprimir sobre o osso do peito, ime- diatamente abaixo da linha dos mamilos. Esta modificação foi feita porque tanto os socorristas quanto os lactentes podem ter tamanhos varia- dos, e o uso de 1 dedo de largura do socorrista resultava em compressões em localizações diferentes. Esta modificação foi feita para sim- plificar as instruções.
Aplicação de Choques com DEA:
Aplicar 1 Choque e, em seguida,
Realizar RCP
2005 (Nova): Ao utilizar um DEA, todos os socorristas devem aplicar 1 choque, seguido de RCP imediata. A RCP deve começar com com- pressões torácicas. Todos os socorristas devem permitir que o DEA verifique o ritmo cardíaco da vítima novamente, após aproximadamente 5 ciclos (cerca de 2 minutos) de RCP. 2000 (Antiga): Para o tratamento da parada car- díaca com um ritmo “chocável”, os socorristas aplicavam até 3 choques, sem qualquer manobra de RCP entre eles. Após 3 choques, os socorris- tas deviam aplicar aproximadamente 1 minuto de RCP e, então, precisavam verificar o ritmo cardíaco. Motivo: Quando os DEAs verificam novamente o ritmo após um choque, este procedimento retarda a aplicação das compressões torácicas. A maioria dos novos desfibriladores são capa- zes de reverter a FV com 1 choque, portanto, a FV provavelmente não estará presente ime- diatamente depois da aplicação do choque. Deste modo, é difícil justificar a interrupção das compressões torácicas, para determinar a presença de FV, quando é pouco provável que esta condição esteja presente. Além disso, depois que um choque reverte a FV, a maior parte dos corações não bomba sangue eficaz- mente durante alguns minutos após o choque. As compressões torácicas são muito necessárias durante este período, para restabelecer o fluxo de sangue para o coração, o cérebro e outros órgãos. Se a FV permanecer após um choque, as compressões torácicas fornecerão oxigênio para o coração. Esta situação fará com que a FV tenha mais probabilidade de ser revertida pelo próximo choque.
Instruções Simplificadas para o
Alívio da Obstrução das Vias Aéreas
por Corpo Estranho
2005 (Nova): A terminologia usada para dife- renciar as vítimas de engasgo que necessitam intervenção (ou seja, compressões abdominais rápidas - manobra de Heimlich) das que não a necessitam foi simplificada para classificar as condições somente em sinais de obstrução leve das vias aéreas versus obstrução grave. Os socorristas devem agir se notarem sinais de obs- trução grave : oxigenação inadequada e aumento da dificuldade para respirar, tosse silenciosa, cianose ou incapacidade para falar ou respirar. Os socorristas devem fazer a seguinte pergunta: “Você está engasgado?” Se a vítima sinalizar afirmativamente com a cabeça, a ajuda será necessária. Outros procedimentos para o manejo do engasgo por socorristas leigos permaneceram inalterados. 2000 (Antiga): Os socorristas eram orientados a reconhecer uma obstrução parcial das vias aéreas com boa oxigenação, a obstrução parcial das vias aéreas com oxigenação inadequada e a obstrução
total das vias aéreas. Os socorristas eram orienta- dos a fazer 2 perguntas para a vítima: “Você está engasgado?” e “Você pode falar?” Motivo: Estas revisões visam a simplificação. O objetivo de usar os termos obstrução “leve” das vias aéreas versus “grave” é ajudar o socorrista a perceber quando deve agir. A eliminação de uma pergunta simplifica a ação do socorrista leigo.
Primeiros Socorros Esta é a segunda edição das diretrizes baseadas em evidências para primeiros socorros e a pri- meira edição das diretrizes que é co-patrocinada pela American Heart Association e pela Cruz Vermelha Americana. As diretrizes sobre pri- meiros socorros descrevem as recomendações para avaliação e intervenção para uso pelos cir- cunstantes ou vítimas que estejam em locais que não disponham de equipamentos médicos. Os tópicos revistos nestas diretrizes sobre primeiros socorros são:
- Uso de oxigênio (introduzido em 2005)
- Uso de inaladores (introduzido em 2005)
- Uso de dispositivos de auto-injeção de epine- frina (introduzido em 2005)
- Crises convulsivas (revisado em 2000 e 2005)
- Sangramento (revisado em 2000 e 2005)
- Ferimentos e abrasões (introduzido em 2005)
- Queimaduras – térmicas e elétricas (revisado em 2000 e 2005)
- Traumatismo musculoesquelético (revisado em 2000 e 2005)
- Traumatismos dentários (introduzido em
- Picadas de cobra (introduzido em 2005)
- Emergências por frio – hipotermia e lesões por congelamento (introduzido em 2005)
- Intoxicação, envenenamento – por substâncias químicas ou ingestão (revisado em 2000 e
De modo geral, as recomendações feitas em 2000 foram confirmadas em 2005. As únicas exceções foram: a modificação da terminolo- gia utilizada para a estabilização vertebral de vítimas de trauma e a posição de recuperação recomendada para vítimas com suspeita de lesão da coluna vertebral. Os aspectos resumi- dos aqui enfatizam as novas recomendações e não incluem as que ratificam as diretrizes de
Não Existem Evidências Suficientes
para Recomendar o Uso de Oxigênio
em Primeiros Socorros
2005 (Nova): As evidências não são suficientes para recomendar ou contra-indicar o uso de oxi- gênio em primeiros socorros.
PROCEDIMENTOS DE
SUPORTE BÁSICO E AVANÇADO
DE VIDA REALIZADOS POR
PROFISSIONAIS DE SAÚDE
Esta seção enfatiza as principais modificações introduzidas na edição 2005 das diretrizes que estão relacionadas com os profissionais de saúde que realizam procedimentos de suporte básico e avançado de vida. Os procedimentos de suporte avançado de vida incluem os procedimentos cardiovasculares de suporte avançado de vida (ACLS), os procedimentos de suporte avançado de vida em pediatria (PALS) e a ressuscitação em recém nascidos. Esta seção inclui as bases científicas sobre a avaliação das evidências e o processo de desenvolvimento de diretrizes, além de uma ponderação científica mais deta- lhada sobre essas modificações. As principais modificações que estão relacionadas com todos os profissionais de saúde são enfatizadas na seção BLS e contêm mais informações que no item Principais Modificações ou na seção RCP por Socorristas Leigos. Informações adicionais estão incluídas na seção Procedimentos de Suporte Avançado de Vida.
O Processo
Avaliação das Evidências
Internacionais
As Diretrizes 2005 da AHA sobre RCP e ACE^1 baseiam-se na mais ampla revisão da literatura já publicada sobre ressuscitação. O processo foi organizado pela Aliança Internacional de Comitês de Ressuscitação ( International Liaison Committee on Resuscitation , ILCOR) e envolveu 380 especialistas em ressuscitação de nível internacional, durante 36 meses 2. Os cientistas se reuniram para a discussão e debate final em janeiro de 2005, em uma conferência internacional patrocinada pela American Heart Association.
O material preparado como parte do processo de avaliação das evidências está disponível no website da AHA (www.C2005.org). Este processo de avaliação de evidências está descrito na introdução das diretrizes 2005. Detalhes adicionais são apresentados em um editorial de Zaritsky e Morley 3 , que acompanha o resumo da avaliação das evidências do ILCOR, publicado na edição de novembro da revista Circulation, órgão de divulgação científica da AHA.
Os voluntários da divisão ECC da AHA e os representantes do ILCOR desenvolveram e usaram um rigoroso processo de identificação e manejo de potenciais conflitos de interesse. Esses dados estão resumidos em um edito- rial redigido por Billi e cols_._^4 no suplemento das diretrizes 2005, publicado na revista Circulation, em dezembro deste ano.
As modificações visam simplificar e enfatizar o papel dos procedimentos de suporte básico de vida como estratégias fundamentais para melhorar a sobrevivência após uma parada car- díaca. Todos os socorristas devem realizar uma RCP de alta qualidade: esses socorristas devem aplicar compressões torácicas de profundidade e número adequados, permitir o retorno torácico após cada compressão e minimizar as interrup- ções das compressões torácicas. A mensagem mais importante das diretrizes 2005 é que uma RCP de alta qualidade (ou seja, realizada ade- quadamente) salvará vidas, e todas as vítimas de parada cardíaca devem receber uma RCP de alta qualidade.
Referências Bibliográficas
- American Heart Association. 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. International Consensus on Science. Circulation. 2005; 112: IV-1 – IV -211.
- ILCOR 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Circulation. 2005; 112: III-1–III-125.
- Zaritsky A, Morley P. The evidence evaluation process for the 2005 international consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations. Circulation. 2005; 112: III-128–III- 130.
- Billi JE, Eigel B, Montgomery WH, Nadkarni V, Hazinski MF. Management of conflict of interest issues in the American Heart Association emergency cardiovascular care committee activities 2000-2005. Circulation. 2005; 112: IV- 204– IV-205.
Classes de Recomendação
As Classes de Recomendação são apresentadas nas diretrizes para indicar a importância das recomendações. Essas classes representam a integração entre a importância das evidências científicas e os fatores de aplicação, como a magnitude dos benefícios, a utilidade ou eficá- cia, o custo, os desafios relacionados ao ensino e ao treinamento e as dificuldades de introdução.
Para as recomendações de Classe I, estudos prospectivos de alto nível dão respaldo à ação ou à terapia, e o benefício da ação ou da terapia supera substancialmente o potencial prejuízo. Para as recomendações da Classe IIa, a impor- tância das evidências dá respaldo à ação ou à terapia, e a terapia é considerada aceitável e útil. As recomendações são geralmente classi- ficadas como Classe IIb quando as evidências documentaram somente benefícios provenien- tes da terapia em curto prazo (por exemplo, amiodarona para parada cardíaca com FV sem pulso) ou quando os resultados positivos foram documentados com níveis mais baixos de evidência.
As recomendações da Classe IIb recaem em 2 categorias: (1) opcional e (2) recomendadas pelos especialistas, apesar da ausência de evi- dências de alto nível que lhes dêem respaldo. As intervenções opcionais são identificadas através de termos como “pode ser conside- rado” ou “pode ser útil”. As intervenções que os especialistas acreditam devam ser reali- zadas são identificadas com termos como “é recomendado/recomenda-se”.
Recomendações para os Atendentes do SME
Instruções de RCP para
os Atendentes do SME
2005 (Nova): Os atendentes devem receber trei- namento adequado para instruir as pessoas que telefonam sobre RCP (Classe IIa). Os atenden- tes devem ajudar os circunstantes a identificar as vítimas com espasmos respiratórios ocasionais que sejam prováveis vítimas de parada cardíaca, para aumentar a probabilidade dessas vítimas de parada cardíaca receberem RCP por cir- cunstantes (Classe IIb). Quando as pessoas que telefonam descrevem uma vítima de provável PCS com FV, pode ser preferível, nas instruções dadas por telefone, recomendar somente a apli- cação de compressões torácicas (Classe IIb). O atendente do SME que fornece instruções por telefone sobre RCP para os circunstantes que estão prestando socorro a lactentes e crianças, e também vítimas adultas, com alta probabilidade de uma causa de parada cardíaca por hipóxia (asfixia) (por exemplo, vítimas de afogamento) deve instruir a pessoa que telefona em como fazer ventilações de resgate e compressões torácicas.
2000 (Antiga): As diretrizes anteriores recomendavam um treinamento formal dos atendentes do SME e o uso de protocolos de atendimento para fornecer instruções antes da chegada dos socorristas. Para simplificar, os atendentes do SME recomendavam aplicar RCP somente com compressões torácicas (Classe IIa), com a solicitação de uma avaliação adicional.
Motivo: As instruções para RCP fornecidas pelo atendente do SME aumentam a probabili- dade de realização de RCP pelos circunstantes. Embora somente a aplicação de compressões torácicas possa ser eficaz para as vítimas de PCS com FV, as instruções relativas às com- pressões torácicas e às ventilações de resgate provavelmente serão necessárias para vítimas de parada cardíaca por hipóxia (asfixia). Quando os atendentes do SME pedem ao circunstante para verificar a existência de parada cardíaca, esses atendentes devem ajudar o circunstante a diferenciar entre respiração propriamente dita e respiração agônica. Se uma vítima sem responsividade está tendo respirações agônicas, deve ser tratada como se estivesse sofrendo uma
parada cardíaca e o socorrista deve ser orientado a aplicar PCR (ver mais adiante).
Os Atendentes do SME Devem
Recomendar o Uso de Ácido
Acetilsalicílico para o Manejo das
Síndromes Coronárias Agudas
2005 (Nova) : Os atendentes e os profissionais de saúde do SME devem ser treinados para iden- tificar sintomas de PCS. Os atendentes devem aconselhar os pacientes sem história de alergia ao ácido acetilsalicílico e sem sinais de sangramento gastrintestinal ativo ou recente a mastigarem um comprimido de ácido acetilsalicílico (160 mg a 325 mg), enquanto aguardam a chegada da equipe de resgate do SME (Classe IIa).
2000 (Antiga): Os profissionais de saúde do SME (mas não os atendentes) eram orientados a administrar ácido acetilsalicílico assim que pos- sível a todos os pacientes com suspeita de PCS (a menos que o paciente fosse alérgico ao AAS).
Motivo: Os resultados de diversos ensaios clí- nicos revelam que a administração precoce de ácido acetilsalicílico foi associada com uma diminuição da taxa de mortalidade. Muitos estu- dos demonstraram a segurança da administração de ácido acetilsalicílico.
Recomendações para
os Sistemas do SME
Redução do Tempo de Resposta,
Sempre que Possível
2005 (Nova): Os sistemas do SME devem ava- liar seus protocolos para pacientes com parada cardíaca e tentar reduzir o tempo de resposta, sempre que possível (Classe I). Cada sistema de SME deve determinar a taxa de sobrevivência após a alta hospitalar, em vítimas de parada cardíaca, e deve utilizar estes valores para documentar o impacto das modificações nos procedimentos (Classe IIa).
2000 (Antiga): As diretrizes recomendavam metas para o tempo de resposta e programas de melhora da qualidade.
Motivo: Todos os sistemas do SME devem desenvolver um processo de melhora da qua- lidade vigente. Esse processo deve identificar atrasos no tempo de resposta do sistema e pro- curar reduzi-los, sempre que possível.
Os Diretores Médicos do SME Podem
Recomendar a RCP Antes do Choque
2005 (Nova): Os diretores médicos do sistema de SME podem considerar a possibilidade de introduzir um protocolo que permita à equipe de resgate do SME aplicar aproximadamente 5 ciclos (cerca de 2 minutos) de RCP antes da tentativa de desfibrilação, quando o intervalo entre o pedido de auxílio e a chegada da equipe de resgate do SME for > 4 a 5 minutos.
2000 (Antiga): A equipe de resgate do SME tentava realizar a desfibrilação assim que uma parada cardíaca fosse identificada.
Motivo: Em 2 ou 3 estudos, quando o intervalo entre o pedido de auxílio ao SME e a chegada da equipe de resgate era de 4 a 5 minutos ou mais, um período de 1½ a 3 minutos de RCP antes da desfibrilação foi associado com uma melhora na sobrevivência. Para informações adicionais, consulte a seção sobre Desfibrilação, mais adiante.
Procedimentos de Suporte Básico de Vida, Realizados por Profissionais de Saúde
Muitas das modificações nos BLS reco- mendadas em 2005 visam simplificar as recomendações para RCP (inclusive eliminando diferenças na técnica para as diferentes idades das vítimas, quando possível), aumentar o número e a qualidade das compressões torácicas aplicadas e aumentar o número de compressões torácicas ininterruptas.
A relação compressão-ventilação de 30:2 é universalmente recomendada para socorristas que atuam sozinhos, prestando atendimento a vítimas de todas as idades (exceto em recém- nascidos). Esta relação compressão-ventilação de 30:2 também deve ser seguida pelos pro- fissionais de saúde que realizam RCP por 2 socorristas, em vítimas adultas, até que uma via aérea avançada (por exemplo, um tubo endotraqueal, um obturador esofagotraqueal [combitubo] ou uma máscara laríngea [ML] seja colocada. Assim que uma via aérea avançada esteja em posição, os 2 socorristas não devem mais realizar ciclos de RCP com pausas nas compressões para aplicar ventilações de resgate (ver mais adiante).
Antes da colocação de uma via aérea avançada, os socorristas devem realizar cerca de 5 ciclos de RCP, após a aplicação de um choque e antes da próxima verificação do ritmo cardíaco. Uma vez colocada a via aérea avançada, os socorris- tas devem realizar cerca de 2 minutos de RCP, após a aplicação de cada choque e antes da pró- xima verificação do ritmo cardíaco.
Para a RCP em lactentes e crianças, realizada por 2 socorristas profissionais de saúde (e em quaisquer cursos, como por exemplo RCP realizada por guarda vidas, em que se ensina a realização de RCP por 2 socorristas em crianças e lactentes), os socorristas devem utilizar uma relação compressão-ventilação de 15:2 (ver mais adiante)
As principais modificações nos BLS realiza- dos por PDS incluem:
- Para os profissionais de saúde, as diretrizes de RCP em “crianças” atualmente se aplicam a vítimas de 1 ano até o início da puberdade. - Os profissionais de saúde que atuam sozinhos devem planejar a seqüência de ação para a causa mais provável de parada cardíaca, em vítimas de todas as idades. * “Telefonar primeiro” e localizar um DEA, e retornar para iniciar RCP e utilizar o DEA para todos os adultos e quaisquer crianças com colapso súbito fora do hospital. * “RCP primeiro” (aplicando cerca de 5 ciclos ou 2 minutos de RCP antes de telefonar para o número do atendimento de emergência) para lactentes e crianças sem responsividade (exceto lactentes e crianças com colapso súbito testemunhado) e para todas as víti- mas de parada cardíaca provavelmente por hipóxia (asfixia) (por exemplo, afogamento, por traumatismo, overdose de drogas). - A abertura das vias aéreas ainda é uma prio- ridade para uma vítima de trauma que esteja sem responsividade e com suspeita de lesão na coluna cervical. Caso a elevação da mandí- bula sem a extensão do pescoço não abra a via aérea, os profissionais de saúde devem utilizar a manobra de inclinação da cabeça - elevação do queixo. - Os profissionais de procedimentos básicos de saúde verificam a respiração “adequada” em adultos e a presença ou ausência de “respira- ção” em lactentes e crianças, antes de aplicar as ventilações de resgate. Os profissionais de procedimentos de cuidados avançados devem procurar detectar “respiração adequada” nas vítimas de todas as idades e estar prepara- dos para realizar manobras de oxigenação e ventilação. - Os profissionais de saúde podem precisar tentar “umas 2 ou 3 vezes” abrir novamente as vias aéreas e aplicar ventilações eficazes (ou seja, que produzem uma elevação torácica visí- vel) para vítimas lactentes e crianças. - A ventilação excessiva (um número excessivo de ventilações de resgate por minuto ou de ventilações muito longas ou forçadas) pode ser prejudicial e não deve ser realizada. - As compressões torácicas são recomendadas caso a freqüência cardíaca do lactente ou da criança seja inferior a 60 batimentos por minuto, com sinais de perfusão insuficiente, apesar da oxigenação e da ventilação ade- quadas. Esta recomendação fazia parte das diretrizes de 2000, mas não era enfatizada nos cursos. A partir de agora, será enfatizada em todos os cursos realizados. - Os socorristas devem aplicar compressões de freqüência e profundidade adequadas e devem permitir um retorno torácico adequado com interrupções mínimas nas compressões torácicas. - Use 1 ou 2 mãos para aplicar as compressões torácicas em crianças. Comprima sobre o esterno na linha dos mamilos. Para lactentes, pressione sobre o esterno, imediatamente abaixo da linha dos mamilos.
PROCEDIMENTOS DE SUPORTE BÁSICO E AVANÇADO DE VIDA REALIZADOS POR PROFISSIONAIS DE SAÚDE
Abertura das Vias Aéreas
e Estabilização da Coluna em
uma Vítima de Trauma
2005 (Nova): O profissional de saúde deve utilizar a manobra de inclinação da cabeça - ele- vação do queixo para abrir as vias aéreas de uma vítima de trauma, a menos que haja suspeita de lesão da coluna cervical. Caso haja suspeita de lesão da coluna cervical, o profissional de saúde deve abrir as vias aéreas utilizando a elevação da mandíbula, sem extensão do pescoço (Classe IIb). Caso esta manobra não promova a abertura das vias aéreas, o profissional de saúde deve utilizar uma manobra de inclinação da cabeça
- elevação do queixo, pois a abertura das vias aéreas é uma prioridade nos pacientes sem res- ponsividade, vítimas de trauma (Classe I).
Os profissionais de saúde devem estabilizar manualmente a cabeça e o pescoço da vítima, ao invés de utilizar dispositivos para imobilização durante a RCP em vítimas com suspeita de lesão da coluna vertebral (Classe IIb).
2000 (Antiga): A elevação da mandíbula, sem inclinação da cabeça, era ensinada tanto para socorristas leigos quanto para profissionais de saúde.
Motivo: A elevação da mandíbula é uma mano- bra difícil de aprender e realizar. De fato, é impossível realizá-la em muitos manequins. A elevação da mandíbula pode não abrir as vias aéreas eficazmente e causar movimentação da coluna. A abertura das vias aéreas é uma prioridade quando a vítima de trauma está sem responsividade. Os profissionais de saúde que tratam uma vítima com suspeita de traumatismo na coluna cervical devem tentar abrir as vias aéreas com a elevação da mandíbula, mas caso não consigam abrir a via aérea com a elevação da mandíbula, devem utilizar a manobra de inclina- ção da cabeça - elevação do queixo.
A estabilização manual é preferível à aplicação de dispositivos de imobilização, durante a RCP, para a vítima de trauma de cabeça e pescoço, pois os dispositivos de imobilização podem interferir na eficácia da RCP. Caso haja um segundo socorrista presente, ele deve estabilizar manualmente a cabeça e o pescoço da vítima durante a RCP.
Verificar a Respiração “Adequada”
em Adultos e a Presença ou Ausência
de Respiração em Lactentes e
Crianças
2005 (Nova): O profissional de saúde BLS veri- fica a respiração adequada (os socorristas leigos verificam a respiração “normal”) em vítimas adultas. Caso não haja respiração adequada , o socorrista deve aplicar 2 ventilações de resgate. O profissional de saúde BLS verifica a presença ou ausência de respiração em lactentes ou crianças e aplica 2 ventilações de resgate, caso o lactente ou a criança não esteja respirando.
Os profissionais de procedimentos avançados de saúde (com treinamento em ACLS e PALS) avaliarão a presença de respiração adequada nas vítimas de todas as idades (inclusive lactentes e crianças) e devem estar preparados para dar suporte de oxigenação e ventilação. 2000 (Antiga): O profissional de saúde verifi- cava a presença de respiração adequada para as vítimas de todas as idades. Motivo: Em geral, os profissionais de saúde BLS devem estar preparados para administrar ventilações de resgate, caso a vítima não esteja respirando adequadamente. Os profissionais de saúde não devem esperar a ocorrência de uma parada respiratória, em uma vítima adulta para, então, aplicar as ventilações de resgate. As crianças podem demonstrar padrões de respira- ção, tais como a respiração rápida ou cornagem, que são adequados, mas não normais. Os especialistas em pediatria consideram que a ava- liação da respiração “adequada” em um lactente ou criança é uma tarefa desafiadora, que é mais compatível com as habilidades de um profissio- nal especializado em procedimentos de suporte avançado de vida (ou seja, PALS).
Tentar Aplicar 2 Ventilações
de Resgate Eficazes para Lactentes
ou Crianças
2005 (Nova): Os profissionais de saúde devem tentar “umas 2 ou 3 vezes” aplicar 2 ventilações de resgate eficazes (ventilações que causem uma elevação torácica visível), em lactentes ou crianças. 2000 (Antiga): Os profissionais de saúde eram orientados a movimentar a cabeça da criança em diversas posições, para obter a abertura das vias aéreas em condições ideais e realizar ventilações eficazes de resgate. Motivo: O mecanismo mais comum de parada cardíaca em lactentes e crianças é a asfixia, portanto os lactentes ou crianças em parada cardíaca provavelmente apresentam hipóxia e hipercapnia. Os socorristas devem ser capazes de aplicar ventilações eficazes de resgate (ou seja, ventilações que causem uma elevação torá- cica visível). O profissional de saúde não deve tentar indefinidamente. Mas, se necessário, deve tentar por “umas 2 ou 3 vezes” aplicar ventila- ções eficazes de resgate.
Ventilação de Resgate
sem Compressões Torácicas
2005 (Nova): Caso a vítima sem responsividade não esteja respirando, mas tenha pulso presente, o profissional de saúde aplicará a ventilação de resgate sem compressões torácicas. O profis- sional aplicará 10 a 12 ventilações de resgate por minuto, para um adulto (aproximadamente 1 ventilação a cada 5 ou 6 segundos) e 12 a 20 ventilações por minuto, para lactentes ou crian- ças (aproximadamente 1 ventilação a cada 3 a 5 segundos).
2000 (Antiga) : Os profissionais de saúde apli- cavam 10 a 12 ventilações por minuto, para os adultos, e 20 ventilações por minuto, para os lactentes ou crianças. Motivo: A maior abrangência de variação do número de ventilações de resgate aceitáveis para lactentes e crianças permitirá ao profissional de saúde adaptar sua conduta ao paciente. Eles devem ajudar os socorristas leigos a realizar a RCP na comunidade e estar cientes de que os socorristas leigos não foram treinados para verificar os sinais de circulação ou de pulso. Conseqüentemente, os socorristas leigos não foram treinados para aplicar ventilação de res- gate sem compressões torácicas.
Ventilações de Resgate
com Compressões Torácicas
2005 (Nova): Todos os socorristas devem aplicar cada ventilação de resgate por 1 segundo, durante a RCP (através de respiração boca-a-boca, boca-dispositivo de barreira, boca- máscara ou “cuff”-máscara, ou através das vias aéreas artificiais, com ou sem suplementação de oxigênio) (Classe IIa). O volume de cada ventilação de resgate deve ser suficiente para produzir uma elevação torácica visível (Classe IIa). Os socorristas devem evitar a aplicação de mais ventilações de resgate que o recomendado ou de ventilações de resgate muito longas ou forçadas. É impossível estimar o volume tidal fornecido durante as ventilações de resgate, embora um “cuff” de ventilação de adulto (volume de 1 a 2 litros) seja necessário para fornecer um volume suficiente para produzir uma elevação torácica visível, em um adulto. O socorrista precisará comprimir cerca de metade de um “cuff” com capacidade para 1 litro e cerca de um terço de um “cuff” com capacidade de 2 litros quando aplica ventilações de resgate para uma vítima adulta, mas o volume fornecido deve produzir uma elevação torácica visível. As diretrizes de 2005 recomendam que os manequins sejam configurados de modo que haja uma elevação torácica visível com um volume tidal de cerca de 500 ml a 600 ml. 2000 (Antiga): Vários volumes tidais eram recomendados e os socorristas eram orienta- dos a aplicar a ventilação de resgate por 1 a 2 segundos. O volume tidal recomendado para ventilações de resgate em adultos era de aproxi- madamente 700 ml a 1.000 ml. Motivo: Durante a RCP, é necessária uma venti- lação inferior à normal. As diretrizes AHA 2005 enfatizam os seguintes aspectos relacionados com a aplicação de ventilações de resgate:
- A quantidade de oxigênio a ser fornecida é o produto do conteúdo de oxigênio no sangue arterial pelo débito cardíaco (fluxo sangüí- neo). Durante os primeiros minutos de RCP para PCS com FV, o conteúdo de oxigênio no sangue inicialmente permanece em níveis suficientes. O fornecimento de oxigênio para
PROCEDIMENTOS DE SUPORTE BÁSICO E AVANÇADO DE VIDA REALIZADOS POR PROFISSIONAIS DE SAÚDE
os órgãos vitais é limitado pela redução do fluxo sangüíneo (débito cardíaco). Portanto, imediatamente após a PCS com FV, ventila- ções de resgate (que podem ajudar a aumentar o conteúdo de oxigênio no sangue) não são tão importantes quanto as compressões torácicas eficazes, que restabelecem o fluxo sangüíneo. O socorrista deve aplicar compres- sões torácicas eficazes, para otimizar o fluxo sangüíneo e, conseqüentemente, fornecer oxigênio para os órgãos vitais, incluindo o cérebro e o coração.
- A relação entre a ventilação (volume de res- pirações × freqüência) e o fluxo sangüíneo dos pulmões é denominada relação ventilação
- perfusão (V/Q). Para a melhor oxigenação do sangue e eliminação de dióxido de carbono, a ventilação deve ser muito próxima da perfu- são. Durante a RCP, o fluxo sangüíneo para os pulmões é de aproximadamente somente 25% a 33% do valor normal, portanto, para forne- cer oxigênio e eliminar dióxido de carbono durante a parada cardíaca, é necessária uma menor ventilação (menor número de respira- ções e menor volume) que quando a vítima tem um ritmo de perfusão com débito cardíaco normal ou próximo ao normal e fluxo sangüí- neo normal para os pulmões.
- Durante a RCP, a hiperventilação (respiração em número excessivo ou com um volume muito grande) não é necessária e pode ser prejudicial por diversas razões. A pressão positiva no tórax, que é criada pelas venti- lações de resgate, reduzirá o retorno venoso para o coração. Essa redução limita o enchi- mento das cavidades cardíacas e, assim, reduz o débito cardíaco criado pelas compressões torácicas subseqüentes. Grandes volumes tidais e ventilações de resgate forçadas, em vias aéreas não protegidas, provavelmente também causarão distensão gástrica e suas complicações.
Durante a realização de ventilações de resgate, os socorristas devem aplicar ventilações durante 1 segundo, com um volume suficiente para produzir uma elevação torácica visível. Para informações adicionais, consulte: “RCP com Vias Aéreas Avançadas”, mais adiante.
Compressões Torácicas
Recomendadas para o Manejo
da Bradicardia Sintomática em
Lactentes ou Crianças
2005 (Nova): Caso, apesar da oxigenação e da ventilação adequadas (ou da aplicação de 2 ventilações de resgate para uma vítima sem res- ponsividade), a freqüência cardíaca do lactente ou da criança seja inferior a 60 bpm, com sinais de perfusão sistêmica inadequada, o profissional de saúde deve iniciar as compressões torácicas.
2000 (Antiga): Esta mesma recomendação está contida nas diretrizes de 2000; contudo, não era incorporada nos treinamentos de BLS.
Motivo: A bradicardia é um ritmo terminal comum, observado em lactentes e crianças. O profissional de saúde não deve aguardar o desenvolvimento de parada cardíaca sem pulso para iniciar as compressões torácicas, em lac- tentes ou crianças com perfusão inadequada que não melhoram com o fornecimento de oxi- gênio e com a ventilação.
Ênfase na Profundidade e Freqüência
das Compressões Torácicas, no
Retorno da Parede Torácica e nas
Interrupções Mínimas.
2005 (Nova) : As compressões torácicas eficazes são essenciais para promover o fluxo sangüíneo durante a RCP (Classe I). As diretrizes 2005 enfatizam que o socorrista deve “fazer compres- sões rápidas e forçadas e permitir que o tórax retorne, após cada compressão”.
As compressões torácicas mais eficazes são produzidas se o socorrista comprimir rapida- mente e com força, em uma freqüência de 100 por minuto (Classe IIa), permitir o total retorno torácico após cada compressão (Classe IIb) e minimizar as interrupções das compressões.
Os profissionais de saúde devem interromper as compressões torácicas com a menor freqüência possível e limitar as interrupções para intervalos inferiores a 10 segundos, exceto para interven- ções específicas, como a inserção de uma via aérea avançada ou o uso de um desfibrilador (Classe IIa). As interrupções para ventilação de resgate ou para a verificação do pulso devem levar menos de 10 segundos.
2000 (Antiga) : As recomendações quanto à profundidade e freqüência das compressões torácicas eram as mesmas. Dava-se menos ênfase à necessidade de uma profundidade suficiente para a compressão, para o completo retorno do tórax e para a minimização das inter- rupções das compressões torácicas.
Motivo : Para serem eficazes, as compressões torácicas devem produzir um fluxo sangüíneo adequado para o coração (fluxo sangüíneo das artérias coronárias) e para o cérebro (fluxo san- güíneo cerebral). O fluxo sangüíneo eficaz está relacionado com a freqüência e profundidade das compressões torácicas. Além disso, estudos de RCP aplicada por profissionais de saúde demonstraram que 50% das compressões torá- cicas realizadas eram muito superficiais e que não foram aplicadas compressões durante 24% a 49% do tempo de RCP.
Permitir o retorno total do tórax após cada compressão permite que o sangue retorne ao coração, para encher novamente as cavidades cardíacas. Se não for permitido que o tórax retorne/eleve, haverá um menor retorno venoso para o coração e o enchimento das cavidades cardíacas será reduzido. Como resultado, haverá uma redução do débito cardíaco produzido pelas compressões torácicas subseqüentes.
Quando as compressões torácicas são interrom- pidas, o fluxo sangüíneo cessa e a pressão de perfusão das artérias coronárias diminui rapi- damente. Quanto menor a pressão de perfusão das artérias coronárias, menores as possibili- dades de sobrevivência da vítima. Quando os socorristas realizam ciclos de compressão e ventilações de resgate, devem aplicar venti- lações da maneira mais eficiente possível (ou seja, 2 ventilações em menos de 10 segundos), para minimizar as interrupções das compres- sões torácicas.
Os Socorristas Devem se Revezar
na Aplicação de Compressões
a Cada 2 Minutos
2005 (Nova) : Quando houver mais de um socorrista presente, eles devem se revezar no papel de “compressor”, aproximadamente a cada 2 minutos ou 5 ciclos de RCP (1 ciclo de RCP = 30 compressões e 2 ventilações de resgate). Os socorristas devem tentar concluir o revezamento em 5 segundos ou menos (Classe IIb). Para mais informações sobre a RCP com 2 socorristas quando uma via aérea avançada está em posição, consulte “RCP com via aérea avan- çada”, mais adiante.
2000 (Antiga) : Recomendava-se aos socorristas trocar de posição quando o primeiro socorrista que realizava as compressões torácicas come- çasse a ficar exausto, com interrupções mínimas nas compressões torácicas.
Motivo : Em estudos realizados em manequins, a fadiga do socorrista, refletida por inadequa- ção na freqüência ou na profundidade das compressões torácicas e por retorno torácico insuficiente, desenvolve-se após 1 a 2 minu- tos. Contudo, os socorristas não relatavam sentir fadiga antes de, pelo menos, 5 minutos. Em estudos de casos reais de ressuscitação realizada por socorristas profissionais, 50% das compressões torácicas não foram suficien- temente profundas. Dada a importância das compressões torácicas eficazes, será útil para os socorristas alternarem a responsabilidade de realizar a compressão.
Os Socorristas Podem Utilizar 1 ou 2
Mãos para Aplicar as Compressões
Torácicas na Linha dos Mamilos,
para Crianças
2005 (Nova) : Para compressões torácicas em crianças, os socorristas devem utilizar a região hipotenar de 1 ou 2 mãos para comprimir a metade inferior do esterno a uma profundidade de um terço a metade do diâmetro do tórax. Quando são utilizadas as 2 mãos, o posicio- namento das mãos é o mesmo utilizado para a compressão de vítimas adultas (a profundidade de compressão será diferente). Os socorristas devem comprimir na região próxima da linha dos mamilos.
Desfibrilação
As modificações recomendadas nas diretrizes 2005 visam minimizar as interrupções das com- pressões torácicas. Além disso, enfocam o alto índice de sucesso do primeiro choque de ondas bifásicas na reversão da FV ou da taquicardia ventricular de alta freqüência (TV).
Principais modificações na desfibrilação:
- A desfibrilação imediata é adequada para todos os socorristas que atendem casos de colapso súbito testemunhado, com DEA disponível no local de resgate (para vítimas ≥ 1 ano). Pode-se considerar realizar compres- são torácica antes da desfibrilação quando a equipe de resgate do SME chega ao local para atender o caso de colapso súbito > 4 a 5 minu- tos após ser acionada.
- Um choque seguido de RCP imediata, come- çando com compressões torácicas, é utilizado para tentar a desfibrilação. O ritmo cardíaco é verificado após 5 ciclos de RCP ou 2 minutos.
- Para a tentativa de desfibrilação em uma vítima adulta, a dose utilizada para um desfi- brilador manual monofásico é de 360 J.
- A dose ideal de desfibrilação para um des- fibrilador bifásico é aquela que se mostrou eficaz na reversão da FV, para o tipo de onda do dispositivo. A dose inicial selecionada para a tentativa de desfibrilação, com um desfi- brilador manual bifásico, é de 150 J a 200 J para uma onda bifásica exponencial truncada, ou 120 J para uma onda bifásica retilínea. A segunda dose deve ser a mesma ou mais elevada. Caso o socorrista não saiba o tipo de onda bifásica utilizada, a dose padrão de 200 J é aceitável.
- Reafirmação da recomendação ILCOR 2003 de que os DEAs devem ser usados em crianças de 1 a 8 anos (ou mais velhas). Para crianças de 1 a 8 anos, os socorristas devem usar um DEA com um sistema atenuador de dose pediátrica, caso esteja disponível.
- Os elementos de programas bem sucedidos, que utilizaram DEA por socorrista leigo da comunidade, foram revisados.
- As instruções sobre aplicação de choques em casos de TV foram esclarecidas.
O que NÃO foi modificado:
- A dose inicial para a tentativa de desfibrilação em lactentes e crianças, com um desfibrilador manual monofásico ou bifásico. A primeira dose é de 2 J/kg; a segunda e as subseqüentes são de 4 J/kg.
- A dose para cardioversão sincronizada, para lactentes e crianças.
- A dose para cardioversão sincronizada, para arritmia supraventricular e para TV monomór- fica estável em adultos.
RCP por 2 Socorristas
com Uma Via Aérea Avançada
2005 (Nova) : Os profissionais de saúde devem aplicar ciclos de compressão e ventilação durante a RCP, quando não houver uma via aérea avançada (por ex., tubo endotraqueal, ML ou combitubo) em posição. Assim que uma via aérea avançada é colocada em posição para lactentes, crianças ou vítimas adultas, 2 socorristas não precisam mais aplicar ciclos de compressões interrompidas, com pausas para a ventilação. Ao invés disso, o socorrista que aplica a compressão deve realizar 100 compres- sões por minuto, continuamente, sem pausas para ventilação. O socorrista que aplica as venti- lações de resgate deve aplicar 8 a 10 ventilações por minuto para lactentes, crianças e vítimas adultas e ficar atento para evitar a aplicação de um número excessivo de ventilações. A taxa de ventilação de aproximadamente 8 a 10 ventila- ções por minuto será equivalente à aplicação de 1 ventilação de resgate aproximadamente a cada 6 a 8 segundos.
2000 (Antiga) : As diretrizes anteriores recomendavam compressões e ventilações “assincrônicas” (compressões e ventilações em momentos não coincidentes) durante a RCP, quando havia uma via aérea avançada em posi- ção. Recomendava-se uma taxa de ventilação de 12 a 15 por minuto para adultos, durante a RCP com uma via aérea avançada em posição. Os socorristas eram orientados a verificar nova- mente os sinais de circulação, “em intervalos de poucos minutos”. As recomendações para evitar a hiperventilação enfocavam a prevenção da distensão gástrica.
Motivo : Assim que uma via aérea avançada esti- ver em posição, a ventilação pode ser realizada durante as compressões. Assim, os socorristas não precisam mais interromper as compressões torácicas para realizar a ventilação. Isto permite ao socorrista que realiza a compressão aplicar compressões torácicas ininterruptas.
Assim que uma via aérea avançada estiver em posição, os socorristas devem estar atentos para evitar a aplicação de um número excessivo de ventilações de resgate. Vários estudos de casos reais de RCP aplicada por profissionais de saúde demonstraram que muitas vítimas recebem um número excessivo de ventilações, ventilações com um volume muito grande ou ambos. Os socorristas devem treinar a aplicação de um número correto de ventilações durante a RCP.
Durante a RCP, uma freqüência respiratória inferior à normal manterá uma oxigenação adequada e a eliminação de dióxido de carbono, pois o fluxo sangüíneo para o pulmão é muito menor que o normal. Os socorristas devem evitar a hiperventilação, pois esta condição aumenta a pressão intratorácica, interfere com o retorno venoso do sangue para o coração (assim, impede o enchimento adequado das cavidades cardíacas) e, portanto, reduz o débito
cardíaco produzido pelas compressões torácicas subseqüentes.
Organizar Ações para o Alívio
da Obstrução das Vias Aéreas
por Corpo Estranho
2005 (Nova) : A terminologia usada para diferenciar as vítimas de engasgo que neces- sitam intervenção (por exemplo, compressões abdominais rápidas ou golpes nas costas e compressões torácicas rápidas) daquelas que não necessitam foi simplificada para classificar as condições somente em sinais de obstrução leve versus obstrução grave das vias aéreas. Os socorristas devem atuar se notarem sinais de obstrução grave : oxigenação inadequada e aumento da dificuldade para respirar, tosse silenciosa, cianose ou incapacidade para falar ou respirar. Os socorristas devem fazer a seguinte pergunta: “Você está engasgado?” Se a vítima sinalizar afirmativamente com a cabeça, a ajuda será necessária.
Se a vítima ficar sem responsividade , todos os socorristas são orientados a telefonar para o serviço de emergência médica no momento adequado e realizar RCP. Existe uma modi- ficação do protocolo de 2000: toda vez que o socorrista abre as vias aéreas (com a manobra de inclinação da cabeça - elevação do queixo), para aplicar as ventilações de resgate, ele deve inspe- cionar a boca e remover quaisquer objetos, caso haja. A elevação da língua e da mandíbula não é mais preconizada e a varredura digital às cegas não deve ser realizada.
2000 (Antiga) : Os socorristas eram orientados a reconhecer uma obstrução parcial das vias aéreas com boa oxigenação, a obstrução parcial das vias aéreas com oxigenação inadequada e a obstrução total das vias aéreas. Os socorris- tas eram orientados a fazer 2 perguntas para a vítima: “Você está engasgado?” (as vítimas que precisam de ajuda devem sinalizar afirmativa- mente com a cabeça) e “Você pode falar?” (as vítimas com obstrução das vias aéreas devem sinalizar negativamente com a cabeça).
Ao tratar uma vítima sem reponsividade com OVACE, o profissional de saúde precisava memorizar uma seqüência complicada, que incluía compressões abdominais rápidas.
Motivo : O objetivo dessas revisões é a sim- plificação. Os especialistas não detectaram evidências de que uma série complicada de manobras seja mais eficaz que uma simples RCP. Alguns estudos demonstraram que as compressões torácicas realizadas durante a RCP aumentam a pressão intratorácica para níveis tão altos ou superiores aos obtidos pela compressão abdominal. A varredura digital às cegas pode provocar lesões na boca e na garganta da vítima ou no dedo do socorrista, sem evidências de eficácia.
Primeiro a Compressão ou o Choque,
para o Manejo da Parada Cardíaca
Súbita com FV?
2005 (Nova) : Quando algum socorrista teste- munha uma parada cardíaca em um adulto e um DEA está imediatamente disponível no local, o socorrista deve usar o DEA o quanto antes. Essa recomendação aplica-se a socorristas leigos e também a profissionais de saúde que estejam tra- balhando em hospitais ou em outros locais que têm um DEA disponível. Quando mais de um socorrista estiver disponível, um socorrista deve aplicar a RCP até a chegada do DEA. O ideal é um dos socorristas continuar aplicando a RCP até que o outro socorrista acione o DEA e posi- cione as pás do DEA sobre o corpo da vítima e o dispositivo esteja pronto para a análise do ritmo cardíaco da vítima.
Quando um profissional de saúde testemunha um colapso súbito em uma criança , o profissio- nal deve telefonar (ou mandar alguém telefonar) para o número de emergência, iniciar a RCP e posicionar o DEA sobre o corpo da vítima, para utilizá-lo o quanto antes. Quando utilizar o DEA em uma criança sem responsividade, cujo colapso não tenha sido testemunhado, um socor- rista deve realizar 5 ciclos ou cerca de 2 minutos de RCP, antes de utilizar o DEA.
Quando a equipe de resgate do SME chega ao local de uma parada cardíaca não testemunhada fora do hospital, é razoável que os socorristas apliquem 5 ciclos de RCP (cerca de 2 minutos), antes de verificarem o ritmo ECG e tentarem a desfibrilação (Classe IIb). Em sistemas de SME tradicional, em que o intervalo entre o acionamento e a resposta for maior que 4 ou 5 minutos, o diretor médico do SME deve consi- derar a possibilidade de introduzir um protocolo que permita ao socorrista do SME aplicar 5 ciclos ou 2 minutos de RCP, antes de tentar a desfibrilação, para vítimas com uma história de colapso súbito (Classe IIb).
2000 (Antiga): A AHA recomendava a utiliza- ção de um DEA tão logo estivesse disponível, para todas as vítimas adultas de PCS. Quando a utilização de DEA para crianças de 1 a 8 anos foi recomendada em 2003, a AHA recomendou a utilização do DEA após 1 minuto de RCP.
Motivo : Dois de três estudos demonstraram que 1,5 a 3 minutos de RCP aplicada pela equipe de resgate do SME, antes de tentar a desfibrilação, melhoraram a sobrevivência para vítimas de PCS com FV, se a equipe de resgate do SME chegasse ao local 4 a 5 minutos ou mais depois do acionamento do SME. Não houve diferença na taxa de sobrevivência (RCP primeiro ou cho- que primeiro) das vítimas, quando a equipe de resgate do SME chegasse ao local em que está a vítima em menos de 4 a 5 minutos após a cha- mada telefônica. Note que um estudo randômico não demonstrou diferenças na evolução quando RCP foi aplicada ou não antes da tentativa de desfibrilação.
Quando a parada cardíaca com FV persiste há vários minutos, o coração provavelmente já utilizou a maior parte do oxigênio e do substrato necessários para a contração eficaz (bombea- mento). Nesse ponto, a amplitude (tamanho) da onda de FV é tipicamente baixa e o fornecimento de um choque pode não reverter a FV. Mesmo que o choque eliminar a FV, quando o coração fica sem oxigênio por vários minutos antes da aplicação do choque, é improvável que consiga bombear o sangue eficazmente nos primeiros segundos ou minutos após a desfibrilação. Um período de realização de RCP antes da aplicação dos choques produzirá um certo fluxo sangüíneo para o coração, levando um pouco de oxigênio e de substrato para o músculo cardíaco. Esse afluxo de elementos fará com que os choques tenham uma maior probabilidade de reverter a FV e tornarão o coração mais capacitado a reas- sumir um ritmo e uma função de bombeamento mais eficazes após a aplicação do choque.
1 Choque mais RCP Imediata
para a Tentativa de Desfibrilação
2005 (Nova) : Para tratar a parada cardíaca associada com FV ou com TV sem pulso, as diretrizes de 2005 recomendam a aplicação de choques únicos, seguidos imediatamente de um ciclo de RCP, começando com compressões torácicas (Classe IIa). Os socorristas não devem interromper as compressões torácicas para verificar a presença de circulação sangüínea (ou seja, avaliar o ritmo cardíaco ou a pulsação), até cerca de 5 ciclos ou aproximadamente 2 minutos de RCP terem sido aplicados após o choque. Essas recomendações podem ser modi- ficadas para os ambientes intra-hospitalares, principalmente onde houver disponibilidade de monitorização eletrocardiográfica ou hemodinâmica. 2000 (Antiga): O uso de uma seqüência “em salvas” de até 3 choques era recomendado, sem interposição de compressões torácicas para o tratamento de FV / TV sem pulso. Motivo : A recomendação da aplicação de 3 cho- ques baseava-se na utilização de desfibrilador de ondas monofásicas. A repetição dos choques era necessária para DEAs com ondas monofásicas, pois o primeiro choque freqüentemente não era bem sucedido e era tipicamente necessário aplicar vários choques para reverter a FV. A apli- cação de 3 choques em sucessão rápida era uma estratégia considerada como tendo uma maior probabilidade de eficácia que a aplicação de choques únicos, pois a impedância transtorácica é reduzida e a passagem de corrente para o cora- ção é aumentada com cada choque aplicado. Os desfibriladores bifásicos modernos têm um índice muito mais alto de sucesso no primeiro choque (85% a 94%) que os desfibriladores monofásicos. Desse modo, é provável que a FV seja revertida com um choque de onda bifásica. Em um estudo desenvolvido em 2005, a análise do ritmo para uma seqüência de 3 choques, rea- lizada por um DEA disponível comercialmente,
resultou em uma demora de 19 a 37 segundos ou mais entre a aplicação do primeiro choque e a aplicação de uma primeira compressão torá- cica pós-choque. Este longo tempo sem atuação não pode ser justificado quando a presença de FV for improvável e as vítimas provavelmente precisarão de RCP.
Caso o choque não seja capaz de reverter a FV, a fibrilação pode ser de baixa amplitude (indica- tivo de depleção de oxigênio e de substratos do miocárdio). Nesses pacientes, a RCP imediata, principalmente com compressões torácicas eficazes, provavelmente promoverá um fluxo sangüíneo para o miocárdio e melhorará a pos- sibilidade de sucesso de um choque. De fato, mesmo quando a aplicação do choque é capaz de reverter a FV, a maioria das vítimas demons- tra um ritmo cardíaco sem perfusão (atividade elétrica sem pulso [AESP] ou assistolia) nos primeiros minutos após a desfibrilação. Essas vítimas precisam de RCP imediata, especial- mente de compressões torácicas. Nenhuma evidência indica que as compressões torácicas aplicadas imediatamente após a desfibrilação provocarão uma FV recorrente.
Dose de Energia de Desfibrilação
com Onda Monofásica para Adultos
2005 (Nova): A dose recomendada para o cho- que inicial e subseqüentes, utilizando DEA com ondas monofásicas para o tratamento de FV / TV sem pulso, em adultos, é de 360 J. Para as doses indicadas para a desfibrilação manual em lactentes e crianças, consulte “Procedimentos de Suporte Avançado de Vida em Pediatria”, mais adiante. 2000 (Antiga): A dose recomendada para um choque inicial utilizando DEA com onda monofásica, para o tratamento de FV / TV sem pulso, em adultos, era de 200 J. A segunda dose recomendada era de 200 J a 300 J, e a terceira e subseqüentes eram de 360 J. Motivo : O objetivo da modificação da dose para o choque monofásico, para uma dose única, é simplificar o treinamento e reduzir o número de doses diferentes que os socorristas precisam aprender, memorizar e utilizar. Essa recomen- dação não pretende exigir a reprogramação dos DEAs que atualmente fornecem as doses reco- mendadas nas diretrizes de 2000. Como poucos DEAs monofásicos ainda estão sendo produzi- dos, o tópico relacionado às doses para ondas monofásicas se tornará menos relevante com o passar do tempo.
Dose de Energia com Desfibrilador
Manual com Onda Bifásica para
Adultos.
2005 (Nova): A dose do choque inicial, sele- cionada para adultos, é 150 J a 200 J para uma onda bifásica exponencial truncada ou de 120 J para uma onda bifásica retilínea. A segunda dose deve ser a mesma ou maior (Classe IIa). Os choques de ondas bifásicas de energia escalar ou
PROCEDIMENTOS DE SUPORTE BÁSICO E AVANÇADO DE VIDA REALIZADOS POR PROFISSIONAIS DE SAÚDE
como a verificação do ritmo, o estabelecimento de uma via aérea e, até mesmo, a administração de medicamentos, em determinados momentos da RCP ininterrupta.
Os efeitos potenciais de quaisquer medicamen- tos ou da terapia com ACLS sobre a evolução de uma PCS com FV são minimizados pelos efeitos potenciais de uma RCP imediata e de alta qualidade e pela desfibrilação precoce. É dada uma ênfase muito menor para a terapia com medicamentos, durante a parada cardíaca, e muito mais ênfase para a RCP com interrupções mínimas das compressões torácicas.
As Principais modificações na introdução de ACLS incluem:
- Ênfase na realização de RCP de alta qualidade. Consulte as informações de BLS na seção para profissionais de saúde, principalmente ventilações de resgate com compressões torácicas e ênfase sobre a profundidade e freqüência das compressões torácicas, o total retorno da parede torácica e as interrupções mínimas das compressões.
- Informações crescentes sobre o uso de ML e de combitubo esôfago-traqueal ( combitubo ). O uso de intubação endotraqueal é limitado a socorristas com treinamento adequado e com oportunidade de treinar e realizar intubações.
- A confirmação da colocação do tubo endo- traqueal em posição correta requer tanto avaliação clínica quanto o uso de um dis- positivo (por exemplo, um detector de CO 2 exalado, um dispositivo detector esofagiano). O uso desses dispositivos é parte da confir- mação (primária) e não é considerado uma confirmação secundária.
- O algoritmo para tratamento da parada car- díaca sem pulso foi reorganizado de modo a incluir FV / TV sem pulso, assistolia e AESP. ✣ (^) As habilidades prioritárias e as intervenções realizadas durante a parada cardíaca são habilidades BLS, incluindo compressões torácicas eficazes, com interrupções mínimas. ✣ (^) A inserção de uma via aérea avançada pode não ser alta prioridade. ✣ (^) Caso uma via aérea avançada seja estabele- cida, o socorrista não deve mais aplicar ciclos de RCP. As compressões torácicas devem ser aplicadas continuamente (100 por minuto) e as ventilações de resgate devem ser aplicadas em uma freqüência de 8 a 10 ventilações por minuto (1 ventilação a cada 6 a 8 segundos). ✣ (^) Os socorristas devem organizar o atendi- mento de modo a minimizar as interrupções das compressões torácicas para verificação do ritmo cardíaco, aplicação de choque, introdução de via aérea avançada ou acesso vascular.
- Administração intravenosa ou intra-óssea (IO) de medicamentos é preferível à administração endotraqueal. - Tratamento da FV/TV sem pulso: ✣ (^) Para tentar a desfibrilação, aplica-se um choque (consulte a seção sobre Desfibrilação para verificar as doses de desfibrilação com DEA utilizando ondas monofásicas ou bifási- cas), seguido imediatamente da realização de RCP (iniciando por compressões torácicas). ✣ (^) Os socorristas devem minimizar as inter- rupções das compressões torácicas e, principalmente, reduzir o tempo entre a realização de compressões e a aplicação de choque, e entre a aplicação de choque e o reinício das compressões. ✣ (^) O ideal é que as compressões sejam inter- rompidas somente para verificação do ritmo cardíaco e aplicação de choque. Se possível, os socorristas devem aplicar compressões após a verificação do ritmo cardíaco, enquanto o desfibrilador está sendo carregado. A seguir, as compressões devem ser interrompidas por um período curto de tempo, quando for necessário afastar-se do paciente para aplicar o choque, mas as compressões torácicas devem ser reiniciadas imediatamente após sua aplicação. ✣ (^) Os socorristas não devem tentar palpar o pulso ou verificar o ritmo cardíaco após a aplicação do choque. Caso um ritmo organi- zado seja detectado durante a verificação do ritmo, após 5 ciclos (cerca de 2 minutos) de RCP, o socorrista deve verificar o pulso. ✣ (^) Os medicamentos devem ser fornecidos durante a realização da RCP, imediatamente após a verificação do ritmo. - Caso um terceiro socorrista esteja dispo- nível, ele deve preparar a medicação antes que seja necessária. - Caso a verificação do ritmo demonstre a presença de FV / TV persistentes, deve-se administrar um vasopressor ou um antiar- rítmico adequado, o quanto antes, após a verificação do ritmo cardíaco. O medi- camento pode ser administrado durante a realização da RCP que precede a aplicação do choque (até que o desfibrilador esteja carregado) ou após sua aplicação. - O momento da administração dos medi- camentos é menos importante que a necessidade de minimizar as interrupções das compressões torácicas ✣ (^) Os vasopressores são administrados quando uma via de acesso IV / IO estiver pronta, tipi- camente se FV ou TV sem pulso persistirem após a aplicação do primeiro ou segundo choque. A epinefrina pode ser administrada a cada 3 a 5 minutos. Uma dose única de vaso- pressina pode ser administrada para substituir a primeira ou segunda dose de epinefrina. ✣ (^) O uso de antiarrítmicos deve ser considerado após a primeira dose de vasopressores (tipi- camente se FV ou TV sem pulso persistirem
após a aplicação do segundo ou terceiro cho- que). A amiodarona é preferível à lidocaína, embora ambas sejam aceitáveis.
- Tratamento da assistolia / atividade elétrica sem pulso: a epinefrina pode ser administrada a cada 3 a 5 minutos. Uma dose de vasopres- sina pode substituir a primeira ou segunda dose de epinefrina.
- Tratamento da bradicardia sintomática: a dose de atropina recomendada atualmente é 0,5 mg IV, podendo ser repetida até um total de 3 mg. A epinefrina ou a dopamina podem ser admi- nistradas enquanto se aguarda a colocação de um marca-passo.
- Tratamento da taquicardia sintomática: um algoritmo único simplificado inclui alguns, mas não todos, os medicamentos que podem ser administrados. O algoritmo apresenta as terapias indicadas para uso em ambiente intra- hospitalar, com a disponibilidade de consultas com especialista.
- A estabilização da vítima pós-ressuscitação requer a proteção dos órgãos vitais, procu- rando prognosticar o desenvolvimento de disfunção miocárdica pós-ressuscitação. Alguns indicadores prognósticos confiáveis têm sido relatados.
- Evitar a hipertermia em todos os pacientes pós-ressuscitação. Considerar a possibilidade de induzir a hipotermia após a ressuscitação, caso o paciente esteja sem responsividade, mas com pressão arterial adequada.
Os aspectos que NÃO foram modificados, com relação à introdução de ACLS, incluem:
- A maioria das doses de medicamentos são as mesmas recomendadas em 2000 (uma exceção foi citada acima: atropina para bradicardia).
- A necessidade de buscar e tratar causas rever- síveis de parada cardíaca e a falta de resposta às tentativas de ressuscitação. Esses fatores contribuintes são denominados fatores Hs: hipovolemia, hipóxia, hidrogênio (acidose), pH, hipo/hiperpotassemia, hipoglicemia, hipo- termia, e fatores Ts: toxinas, tamponamento, tensão no tórax (pneumotórax), trombose [inclui coronária e pulmonar], trauma [hipo- volemia]). Esses fatores são citados nos algoritmos para ACLS e PALS.
Uso de Vias Aéreas Avançadas
2005 (Nova) : Os socorristas devem estar cien- tes dos riscos e benefícios da introdução de uma via aérea avançada durante a tentativa de ressuscitação. Como a introdução de uma via aérea avançada pode requerer a interrupção das compressões torácicas por muitos segundos, o socorrista deve ponderar sobre a necessidade de compressões contra a necessidade de esta- belecer uma via aérea avançada. A introdução de uma via aérea pode ser postergada por vários minutos, na tentativa de ressuscitação.
PROCEDIMENTOS DE SUPORTE BÁSICO E AVANÇADO DE VIDA REALIZADOS POR PROFISSIONAIS DE SAÚDE
O método ideal de manejo das vias aéreas durante a parada cardíaca pode variar com base na experiência do socorrista, nas características do SME e do sistema de saúde, e em função das condições do paciente. Todos os sistemas de saúde devem estabelecer processos de melhora continuada da qualidade, para monitorar e otimi- zar os métodos de estabelecimento e manutenção de uma via aérea.
Os estudos sugerem que ML e combitubo pos- sam ser usados com segurança e promover uma ventilação tão eficaz quanto a obtida com a ven- tilação “cuff”-máscara (Classe IIa).
2000 (antiga) : O tubo endotraqueal era consi- derado a medida coadjuvante de ventilação de escolha.
Motivo : A experiência com as vias aéreas arti- ficiais demonstra claramente que a intubação endotraqueal por socorristas inexperientes pode ser associada com uma alta taxa de complica- ções, pois os tubos podem ser mal posicionados ou deslocados. Caso as vias aéreas avançadas sejam utilizadas, o socorrista deve avaliar seu posicionamento, para detectar eventuais mal- posicionamentos, e o sistema de saúde deve monitorar os resultados.
Verificar o Posicionamento Correto
do Tubo Através de Exame Clínico
e Dispositivos Próprios
2005 (Nova) : Para reduzir o risco de mal-posi- cionamento do tubo não diagnosticado, ou de deslocamento, os socorristas devem utilizar uma avaliação clínica associada ao uso de um dispo- sitivo, como um detector de CO 2 exalado ou um dispositivo detector esofagiano, para avaliar a localização do tubo (Classe IIa). Os socorristas devem confirmar o posicionamento de quais- quer vias aéreas avançadas, imediatamente após seu estabelecimento, no veículo de transporte, e sempre que o paciente for movimentado. A maioria dos estudos publicados, relacionados ao uso de dispositivos para confirmar o posiciona- mento das vias aéreas avançadas, confirmam a capacidade desses dispositivos de detectarem o posicionamento do tubo endotraqueal. Portanto, não existem evidências suficientes para avaliar a precisão dos dispositivos que confirmam o posi- cionamento da ML ou do combitubo.
2000 (Antiga): Mesmo quando se observa que o tubo endotraqueal passa através das pregas vocais e a posição do tubo é verificada por elevação do tórax e por ausculta durante a ventilação com pressão positiva, os socorristas devem obter uma confirmação adicional do posicionamento, utilizando um dispositivo de detecção esofagiana ou um detector do CO 2 tidal final (Classe IIa).
Motivo : As novas diretrizes enfatizam a neces- sidade de verificar o posicionamento correto do tubo, imediatamente após sua inserção, durante o transporte do paciente e sempre que este for movimentado. A nova terminologia utilizada não mais relega o uso de dispositivos para a
confirmação secundária, mas descreve esse uso como uma confirmação “adicional”, necessária juntamente com a avaliação clínica.
Prioridades do Novo Algoritmo
para o Manejo da Parada Cardíaca
Sem Pulso ACLS
2005 (Nova) : O algoritmo para o manejo da parada cardíaca sem pulso ACLS lembra o algoritmo para o manejo da parada cardíaca sem pulso PALS. Ambos têm uma região cen- tral (durante a RCP) em verde, que enfatiza o valor da RCP de alta qualidade. As terapias são concebidas por períodos (5 ciclos ou 2 minutos) de RCP ininterrupta. A RCP deve ser reiniciada imediatamente após a aplicação de um choque. O pulso e o ritmo NÃO devem ser verificados após a aplicação do choque. As verificações do ritmo são realizadas após 5 ciclos (cerca de 2 minutos) de RCP. Os socorristas devem ser orga- nizados de modo a limitar as interrupções das compressões torácicas, apenas para intervenções, como o estabelecimento de uma via aérea artifi- cial ou do acesso vascular (Figs. 2 e 3). 2000 (Antiga) : A ressuscitação para FV / TV sem pulso era organizada em intervalos de cerca de 1 minuto de RCP. Como resultado, as compressões torácicas eram freqüentemente interrompidas. Motivo : Estudos clínicos com casos reais de RCP realizada por profissionais de saúde reve- laram que as compressões torácicas não eram realizadas durante 24% a 49% do tempo de RCP. Além disso, o alto índice de sucesso do primeiro choque com desfibriladores bifásicos significa que, provavelmente, um único choque é capaz de reverter a FV. A maioria das vítimas, contudo, tem assistolia ou AESP imediata- mente após a aplicação do choque, e requer RCP imediata. Uma revisão importante sobre essa abordagem foi concebida para reduzir a freqüência e duração das interrupções das com- pressões torácicas. Ao invés de gastar tempo procurando um ritmo “chocável” ou de palpar o pulso imediatamente após a aplicação do choque (nenhum dos dois provavelmente estará presente), os socorristas devem reassumir ime- diatamente a RCP (iniciando com compressões torácicas) e verificar o ritmo após 5 ciclos ou 2 minutos de RCP.
Administração Vascular (IV ou IO)
é Preferível à Administração de
Medicamentos por Via Endotraqueal
2005 (Nova) : Embora muitos medicamentos (incluindo a lidocaína, a epinefrina, a atro- pina, a naloxona e a vasopressina) possam ser absorvidos pela traquéia, as vias IV ou IO de administração são preferíveis. Por essa razão, as doses endotraqueais de medicação de ressus- citação não são citadas no algoritmo de parada cardíaca sem pulso ACLS, embora possam ser utilizadas caso não haja disponibilidade de um acesso IV ou IO.
A dose endotraqueal ideal da maioria dos medi- camentos é desconhecida, mas é, tipicamente, 2 a 2½ vezes a dose IV recomendada. Os socor- ristas devem diluir a dose recomendada em 5 a 10 ml de água ou de solução salina normal e injetar o medicamento diretamente no tubo endotraqueal. Estudos com epinefrina e lidoca- ína sugerem que a diluição em água, ao invés de em solução salina normal, pode produzir uma melhor absorção do medicamento, mas não existem evidências suficientes para recomendar a diluição em água, em detrimento da diluição em salina normal. 2000 (Antigo) : Recomendava-se a administração de doses 2 a 2½vezes maiores que a dose IV recomendada. Para administrar o medicamento por via endotraqueal, os socorristas eram instru- ídos a passar um cateter além da extremidade do tubo endotraqueal, suspender a aplicação de compressões torácicas, injetar o medicamento, realizar várias insuflações rápidas e reiniciar a RCP. Motivo : A administração de medicamentos pela traquéia resulta em uma concentração sangüínea menor que a mesma dose administrada por via IV. Estudos recentes em animais experimentais sugerem que as concentrações mais baixas de epinefrina alcançadas quando o medicamento é administrado por via endotraqueal possam pro- duzir efeitos β-adrenérgicos transitórios. Esses efeitos podem ser deletérios, causando hipoten- são, redução do fluxo e da pressão de perfusão das artérias coronárias e redução no potencial para retorno da circulação espontânea (ROSC). Assim, embora a administração endotraqueal de alguns medicamentos de ressuscitação seja possível, sua administração por via IV ou IO é preferível, pois promove uma liberação de medicamentos mais previsível e um melhor efeito farmacológico.
Melhor Momento para a
Administração do Medicamento
Durante a Parada Cardíaca
Sem Pulso
2005 (Nova) : Quando a administração de medi- camentos é indicada, devem ser administrados durante a RCP, imediatamente após a verifica- ção do ritmo cardíaco. Um medicamento pode ser administrado durante a RCP que é realizada enquanto o desfibrilador está sendo carregado ou durante a RCP realizada imediatamente após a aplicação do choque. A administração do medicamento não deve interromper a RCP. Os socorristas devem preparar a próxima dose de medicamentos antes do momento da próxima verificação do ritmo cardíaco, para que o medi- camento possa ser administrado imediatamente após a verificação do ritmo (Figs. 2 e 3). Essa estratégia requer organização e planejamento. 2000 (Antiga) : Os medicamentos eram admi- nistrados imediatamente após a verificação do ritmo pós-choque, em um ciclo “medicamento
- RCP – choque” (repetido quando necessário).
