Baixe Agentes Tópicos e Cobertura para Queimaduras: Descrição e Implicações e outras Notas de estudo em PDF para Cultura, somente na Docsity!
Enéas Ferreira Rosemeire Lucas Lídia Aparecida Rossi Denise Andrade
RESUMO O objetivo deste estudo foi descrever, mediante revisão de literatura, os agentes tópicos e tipos de cobertura que têm sido recomendados no tratamento de queimaduras e discutir as implicações do uso desses produtos. O estudo foi desenvolvido mediante levantamento bibliográfico dos últimos 12 anos, nas bases de dados Lilacs, Medline e Dedalus. As publicações encontradas foram organizadas como de pesquisa e de revisão e, posteriormente, categorizadas de acordo com a temática: agentes tópicos e substitutos temporários de pele. Foram discutidos os possíveis efeitos colaterais, indicações e recomendações quanto à manipulação.
Curativo do paciente queimado: uma revisão
de literatura
Curativo do paciente queimado: uma revisão de literatura
INTRODUÇÃO
Os protocolos para tratamento de feridas provocadas por queimaduras podem variar de um hospital para outro. Aspectos que in- dicam a gravidade da ferida como, por exem- plo, a localização, profundidade, extensão, presença ou não de infecção, agente causa- dor do trauma, estado nutricional dos paci- entes, presença de doenças crônicas degenerativas e faixa etária, afetarão o pro- cesso de cicatrização e influenciarão na escolha do tratamento da ferida.
A lesão provocada pela queimadura pode ser descrita com base na sua profundidade, sendo classificada como de primeiro grau, quando é comprometida apenas a epiderme, apresentando eritema e dor; de segundo grau, quando atinge a epiderme e parte da derme, provocando a formação de flictenas; e de ter- ceiro grau, quando envolve todas as estrutu- ras da pele, apresentando-se esbranquiçada ou negra, pouco dolorosa e seca. Na escolha do tratamento, deve-se considerar não só a profundidade da lesão, mas também a sua fase evolutiva. As queimaduras de primeiro grau, dependendo da extensão, geralmente evolu- em rapidamente, regenerando-se em até cin- co dias, sendo indicado uso de creme hidratante local.
A queimadura de segundo grau tem sido classificada como superficial e profunda, e a sua evolução dependerá desta graduação de profundidade e da ocorrência ou não de com- plicações, sendo as infecções uma das cau- sas mais freqüentes de piora tanto no âmbito tópico quanto no sistêmico. As queimaduras de segundo e terceiro graus terão que passar por um processo de desbridamento que con- siste na retirada de tecidos desvitalizados. Esse processo poderá ser mais demorado e necessitar de maior intervenção dependen- do da profundidade e extensão da queimadu- ra. Queimaduras classificadas inicialmente como segundo grau, podem aprofundar-se na coexistência de infecção local.
As lesões resultantes das queimaduras são isquêmicas como conseqüência da trom- bose causada pelo trauma. As queimaduras profundas apresentam trombose em todas as camadas da pele atingidas e a diminuição da oxigenação nesses tecidos dificulta o cresci- mento dos capilares e a cicatrização da feri-
da, pois todos os tecidos humanos requerem oxigênio para que se mantenham viáveis. Nas queimaduras profundas há uma grande quan- tidade de tecidos necróticos, o que facilita o desenvolvimento de infecção, pois esses te- cidos fornecem nutrientes para as bactérias que requerem pouco oxigênio para a sobrevi- vência, consumindo-o e diminuindo ainda mais a quantidade de oxigênio disponível para os tecidos (1)^.
Os curativos de pacientes que sofre- ram lesões térmicas têm sido realizados, freqüentemente, por profissionais de enfer- magem com base em uma rotina pré- estabelecida nos serviços especializados em queimaduras. Neste sentido, urge a ne- cessidade de atualização desses profissio- nais para que possam atuar com eficiência e implementar ações fundamentadas em pesquisas.
O mercado oferece uma diversidade de produtos para tratamento de queimaduras que tem provocado insegurança nos profissionais da saúde sobre qual opção é a mais indicada. Vale considerar que a literatura apresenta al- guns questionamentos sobre o tratamento das queimaduras ainda sem respostas e con- trovérsias que merecem ser esclarecidas. Em adição, alguns estudiosos mencionam a es- cassez de informações específicas acerca da indicação e efeitos adversos dos produtos convencionalmente utilizados em queimadu- ras, de maneira que seja possível relacionar estas informações com o tipo e a fase da quei- madura (1).. Assim, se conclui que é preciso conhecer a eficiência de cada produto frente à diversidade de situações. Cabe destacar que o sucesso do tratamento depende, dentre outros fatores, da criteriosa escolha, bem como, da adequada utilização dos produtos selecionados.
Tem sido afirmado que “o cuidado com as feridas não pode ser um procedimento automático, mas um ‘exercício científico’, em que o enfermeiro deve atuar de forma cons- ciente visando aplicar medidas que possam facilitar o processo de cicatrização” (2)^. As- sim, o objetivo deste estudo foi descrever, mediante revisão de literatura, os agentes tópicos e tipos de cobertura que têm sido recomendados no tratamento de queimadu- ras e discutir as implicações do uso desses produtos no processo de cicatrização.
Curativo do paciente queimado: uma revisão de literatura
rar a toxidade de agentes antimicrobianos para as células epiteliais, observou-se a seguinte ordem crescente de toxidade: pomadas com três tipos de antibióticos (sulfametoxazol trimetoprima 50.000 U, Polimixina B 200,000 U e Neomicina 40 mg), solução salina normal, petrolato, acetato de mafenide, solução de PVP-I, sulfadiazina de prata 1%, nitrato de prata, nitrofurazona e líquido Dakin (0,5%). A Sulfadiazina de Prata foi testada em uma concentração de 0,03% que é somente um terço da concentração utilizada (1%). Com base nesses resultados, recomenda-se que na escolha do agente tópico, sejam conside- rados os benefícios dos antibióticos contra os efeitos tóxicos na migração epitelial. Des- ta forma, entendemos que a utilização de agen- tes com maior toxidade não está indicada em áreas que apresentem sinais de epitelização e não apresentem sinais de infecção(9)^.
Outros cremes também utilizados são o Acetato de Sulfanamida 10%, a Nitrofurazona 0,2% e o Creme de Gentamicina 0,1% (1)^. O creme de Nitrofurazona 0,2% não tem sido utilizado nos Estados Unidos da América, entretanto, ainda é utilizado em nosso Servi- ço de Queimados. Apresenta ampla ação bacteriostática, embora menor que a da Sulfadiazina de Prata 1%. Em nosso serviço, quando as lesões apresentam-se limpas com formação de tecido de granulação, tem sido utilizado o creme de Nitrofurazona 0,2%, sen- do que os pacientes relatam dor e sensação de queimação após a aplicação. Há relatos na literatura de que esse creme é realmente bas- tante doloroso à aplicação (1)^ e que também apresenta toxidade ao crescimento de queratinócitos em cultura (9)^. Assim, a sua utilização em feridas limpas com presença de tecido de granulação pode ser contra- indicada em razão da dor provocada após a aplicação. Esse creme pode causar dermatite de contato (prurido e edema) (1)^ , fato esse também observado em nosso serviço. Com base nas recomendações desses autores e considerando os efeitos desse produto, en- tendemos que sua utilização em feridas lim- pas ou quando apresentarem crescimento de tecido de granulação não seria uma escolha adequada.
Na literatura, também está documentado o uso de Acetato de Sulfanamida 10% e Cre- me de Gentamicina 0,1%. O Acetato de Sulfanamida 10% foi amplamente utilizado em tratamento de queimaduras antes do adven-
to da Sulfadiazina de Prata1%. Esse creme é ainda considerado como uma alternativa im- portante no combate à infecção, entretanto, pode causar acidose metabólica, pela inibi- ção da anidrase carbônica e é doloroso à aplicação (1)^.
Dentre as diversas opções para tratamen- to de queimaduras observa-se a recomenda- ção da utilização das pomadas enzimáticas e dos Ácidos Graxos Essenciais (AGE), que são compostos por ácido linoleico, ácido caprílico, vitamina A, E e lecitina de soja. Os AGE são precursores de substâncias farmacologicamente ativas envolvidas no processo de divisão celular e diferenciação epidérmica. Possuem a capacidade de modifi- car reações inflamatórias e imunológicas, al- terando funções leucocitárias e acelerando o processo de granulação tecidual. Os AGE podem ser utilizados diretamente sobre o lei- to da ferida ou embebidos em gases estéreis, devendo ser trocados no máximo a cada 24 horas. Já as pomadas enzimáticas como a colagenase, apresentam caráter enzimático e debridante, estimulando, indiretamente, a for- mação do tecido de granulação e, posterior- mente, a reepitelização (10)^.
Paralelamente ao uso dos agentes tópi- cos deve-se instituir práticas que devem in- cluir a avaliação precisa das lesões não só no que se refere à descrição das suas caracterís- ticas e da evolução diária, mas também à des- crição das reações e dos efeitos colaterais que esses agentes podem provocar.
Produtos Naturais
No tratamento de queimaduras, encontra- mos várias referências na literatura, no perío- do estudado, sobre a utilização do mel e da papaína(3,11-13). O mel mostrou-se mais eficaz no tratamento das queimaduras, promoven- do a cicatrização em tempo menor que a sulfadiazina de prata 1% (3). “As substâncias contendo açúcar, como mel e derivados da cana-de-açúcar, vêm sendo usadas há vários anos no tratamento de lesões de pele com excelentes resultados clínicos. Considera-se que propicia os seguintes efeitos: rápida di- minuição da congestão passiva e do edema locais, estímulo da epitelização e granulação tissular e ação antibacteriana”(3).
Sabe-se que o mel é composto por vitami- nas, concentrações de ácido fórmico, enxo- fre, cloro e outros elementos químicos, mas o
seu principal efeito é desconhecido. O mel inibe o crescimento de cepas gram-negati- vas e gram-positivas, devido ao baixo pH, e promove uma barreira viscosa que impede a invasão de microorganismos, bem como a perda de fluidos das lesões. Também, contém enzimas como a catalase, que auxilia no pro- cesso de cicatrização (12)^. Promove efeito osmótico suficiente para inibir o crescimento microbiano e, quando diluído, produz peróxido de hidrogênio, que é um agente antimicrobiano(11).
Outro agente tópico utilizado é a papaína, que é um complexo de enzimas proteolíticas, retirado do látex do mamão papaia ( Carica papaya ), cujo sítio ativo é portador de um radical sulfidrila (SH), tornando-se difícil sua associação com outro recurso terapêutico, visto que ela sofre oxidação pela substitui- ção do enxofre, por derivados de ferro, oxigê- nio e iodo. Seu mecanismo de ação ocorre através da dissociação das moléculas de pro- teína, resultando em desbridamento químico, por ser uma enzima de fácil deterioração, deve ser sempre mantida em lugar fresco, seco, ventilado e protegido da luz (13).
O carvão ativado, outro agente muito uti- lizado em feridas infectadas, tem a ação de absorver o exsudato da lesão e diminuir seu odor fétido.
Soluções
As soluções são utilizadas para a realiza- ção de anti-sepsia de pele e mucosas com a finalidade de prevenir a colonização, porém, algumas vezes, também são utilizadas em cu- rativos úmidos (1). Entre as soluções citadas na literatura encontramos o ácido acético, a solução de Dakin, o nitrato de prata, a tripla solução de antibiótico (sulfametoxazol trimetoprima 50.000 U, Polimixina B 200,000 U e Neomicina 40 mg), o Gluconato de Clorexidina e a solução de PVP-I (Polivinil Pirrolidona Iodada) (14-15). O ácido acético 0.5% possui ação bactericida para micro-organis- mos gram–negativos e gram-positivos em especial para P. aeruginosa.
Em um estudo, no qual foi avaliada a toxidade de quatro agentes tópicos antimicrobianos in vitro , solução de PVP-I a 1%, solução de hipoclorito de sódio 0,5 % (lí- quido de Dakin), ácido acético 0, 25% e peróxido de hidrogênio a 3%, em culturas de fibroblastos humanos e em culturas de S.
aureus , constatou-se que as soluções de áci- do acético e peróxido de hidrogênio apresen- taram mais toxicidade para os fibroblastos que para a bactéria e que as diluições de PVP-I (1: 1000) e hipoclorito de sódio (1:1000) não apresentaram nenhuma toxidade para o fibroblasto, mas sim atividade bactericida (16)^. Entretanto, é importante destacar que a utili- zação PVP-I deve ser cuidadosa com atenção especial à possibilidade de desenvolvimento de reações alérgicas e ao fato de que seu uso pode ser limitado pela absorção sistêmica acar- retando problemas renais e de tiróide. A solu- ção de clorexidina é outro agente tópico que age em bactérias Gram-positivas e Gram-nega- tivas, sendo contra-indicado para o tratamen- to de feridas abertas, devendo ser utilizado na prevenção da colonização dos locais de inser- ção de catéteres vasculares e fixadores externos.
As soluções de acido acético a 0.25% tam- bém foram citadas como eficazes na redução de microorganismos das feridas (16). Em um estudo realizado, o ácido acético 0.5% de- monstrou ser tóxico para os fibroblastos em cultura, reduziu a proliferação de células epiteliais e retardou a cura dos tecidos para enxertos. Assim, as concentrações a 0.5% são tóxicas para regeneração do epitélio. Sugere- se que a solução de ácido acético é adequa- da para pequenas feridas infectadas (16).
A solução de Dakin (hipoclorito de sódio a 0,5%) é considerada bactericida para Stafilococcus sp e S treptococcus sp, fungos e alguns agentes virais. As soluções com con- centração 0.5% têm ação bactericida eficaz, mas possuem toxicidade para os fibroblastos e queratinócitos em cultura. Já a solução de Dakin 0.25% tem apresentado toxicidade mais leve, mas provoca dor. A prolongada utiliza- ção deste produto pode levar à irritação da pele. Em menor concentração, essa solução é considerada como alternativa para o tratamen- to de pequenas feridas infectadas por causa de sua leve toxidade para os tecidos (17-18)^.
Uma outra solução é a de nitrato de prata a 0.5% que possui ação bactericida eficaz para gram-positivas ( S. aureus). A infecção local pode ser controlada com esta solução, que é extremamente hipotônica e eletrolítica (sódio e potássio). Entretanto, com o seu uso po- dem ocorrer reações de hipersensibilidade por causa de seu potencial tóxico (1).
A tripla solução de antibiótico (sulfametoxazol trimetoprima 50.000 U,
razona 0,2% e o Creme de Gentamicina 0,1% (1). Tem sido também utilizada a combinação de Sulfadiaziana de Prata 1% com o mel. Há rela- tos de que essa combinação resultou em uma redução do tempo de cicatrização (3). Cada um desses agentes apresenta um certo grau de toxidade para o crescimento de queratinócitos e efeitos adversos, por essa razão, na escolha do agente, deve-se levar em conta as características da ferida.
Quanto aos produtos naturais que têm sido descritos na literatura, o mel e a papaína foram os mencionados com maior freqüên- cia. Entretanto, o principal efeito do mel é desconhecido (11)^.
As soluções citadas na literatura como indicadas para o tratamento de queimaduras foram ácido acético, a solução de Dakin, o nitrato de prata, a tripla solução de anti- biótico, o Gluconato de Clorexidina e a solução de PVP-I (Polivinil Pirrolidona Iodada) (14-15)^. É importante destacar que no emprego das soluções de PVP-I e nitrato de prata devem ser observados sinais de reações de hipersensibilidade (1)^.
Os substitutos temporários de pele são materiais eficazes no tratamento de queima- duras superficiais recentes e também na co- bertura da pele enquanto aguarda-se o enxer-
to definitivo. Podem ser trocados a interva- los regulares ou mantidos até a cicatrização ou enxerto, caso a aderência seja boa ou não haja infecção (21)^. A seleção do agente tópico ou tipo de cobertura a ser utilizada no tratamento de queimaduras deve ser realizada com base na avaliação das características da ferida, em evidências apresentadas na literatura. A es- colha dos agentes tópicos deve permitir a prevenção de infecção ou minimizar a prolife- ração de bactérias nas feridas. Aspectos re- lacionados com a toxicidade devem ser cui- dadosamente avaliados, considerando-se a ação que cada produto pode ter no processo de epitelização(9)^.
Deve-se ainda considerar a relação custo/ benefício como critério de escolha. Nesse sen- tido, a equipe de saúde que atua em Unidades de Queimados necessita manter-se atualizada, não se prendendo a tratamentos convencio- nais, sem fundamentação científica. Mister se faz usar o raciocínio crítico na tomada de deci- são e na implementação de ações com vistas à efetividade do tratamento. Portanto, a indica- ção e a aplicação de produtos químicos em queimaduras deve ser realizada com base na avaliação criteriosa da ferida, das condições clínicas do cliente, bem como, na análise siste- mática das evidências da literatura.
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