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Enfermagem na Saúde do Adulto e Idoso II - 7ª Fase Matutino Prof. Dra. Rosilda Veríssimo Silva Aluna: Natalia Eleodoro Instrumento pedagógico para estudos em sala de aula e para apresentar o estudo de caso coletado na ATPE ● Identificação do paciente (iniciais): M.L. ● Condições associadas: Ataxia, Encefalite e Dengue Diagnósticos de Enfermagem Intervenções (NIC) Prescrições de Enfermagem Risco de constipação relacionada a alteração nos hábitos alimentares, fraqueza dos músculos abdominais, higiene oral inadequada e ingestão de líquidos insuficiente, associada a prejuízo neurológico. ● Anotar a data do último movimento intestinal. ● Monitorar os movimentos intestinais, inclusive frequência, consistência, formato, volume e cor, conforme apropriado. ● Monitorar os ruídos intestinais. ● Informar aumento na frequência dos ruídos intestinais e ruídos intestinais com tom elevado. ● Informar diminuição dos ruídos intestinais. ● Monitorar a ocorrência de sinais e sintomas de diarreia, constipação e impactação. ● Avaliar a ocorrência de incontinência fecal, se necessário. ● Registrar problemas intestinais preexistentes, rotina ● Monitorar o aparecimento de sinais e sintomas de constipação. ● Monitorar o aparecimento de sinais e sintomas de impactação. ● Monitorar os movimentos intestinais, incluindo frequência, consistência, formato, volume e cor, conforme apropriado. ● Monitorar os ruídos hidroaéreos. ● Comunicar o médico sobre redução/aumento da frequência de ruídos hidroaéreos. ● Identificar os fatores (p. ex., medicamentos, repouso no leito e dieta) que possam causar ou contribuir para a ● constipação.
intestinal e uso de laxantes. ● Avaliar o perfil medicamentoso quanto a efeitos gastrintestinais secundários. ● Evitar fazer exame retal/vaginal se a condição clínica não permitir ● Instituir um horário para o uso do vaso sanitário, conforme apropriado. ● Encorajar o aumento da ingestão de líquidos, a menos que contraindicado. ● Remover manualmente a impactação fecal, se necessário. ● Administrar enema ou irrigação, conforme apropriado. ● Sugerir o uso de laxantes/emoliente s fecais, conforme apropriado. Risco de lesão por pressão relacionado a atrito em superfície, déficit no autocuidado, pele com descamação, pressão sobre saliência óssea e redução na mobilidade, associada a alteração na função cognitiva, alteração na sensibilidade e imobilização física ● Usar um instrumento conhecido de avaliação de riscos para monitorar os fatores de risco individuais. ● Usar métodos para medir a temperatura da pele determinando o risco de úlcera de pressão ● Documentar todas as incidências anteriores de formação de úlceras de pressão. ● Documentar peso e trocas de peso. ● Documentar a condição da pele na admissão e diariamente. ● Colocar uma estrutura protetora sobre a parte do corpo afetada para impedir o contato ● Monitorar a ocorrência de parestesias: dormência, formigamento, hiperestesia e hipoestesia. ● Orientar o paciente ou a família para monitorar a posição das partes do corpo durante o banho, sentar-se, deitar-se, ou nas trocas de posição. ● Orientar o paciente ou a família a examinar, diariamente, a pele em busca de alterações na integridade. ● Monitorar o surgimento de áreas avermelhadas atentamente.
surgimento de fontes de pressão e atrito. ● Orientar familiar/cuidador sobre sinais de degradação da pele. Risco de disreflexia autonômica relacionada à constipação, irritação da pele, pressão sobre saliência óssea, posicionamento e conhecimento insuficiente do cuidador sobre o processo da doença. ● Investigar a condição fisiológica do paciente quanto a deficiências que resultam em fadiga no contexto da idade e do desenvolvimento. ● Encorajar a expressão de sentimentos sobre as limitações. ● Corrigir déficits na condição fisiológica (p. ex., anemia induzida por quimioterapia) como itens prioritários. ● Monitorar a ingestão nutricional para garantir recursos energéticos adequados. ● Monitorar o paciente quanto a evidências de fadiga física e emocional excessiva. ● Monitorar a resposta cardiorrespiratória à atividade (p. ex., taquicardia, outras disritmias, dispneia, sudorese, palidez, ● pressões hemodinâmicas, frequência respiratória). ● Monitorar/registrar o padrão e a quantidade de horas ● Manter cabeceira elevada, para reduzir a pressão sanguínea e promover o retorno venoso cerebral. ● Orientar o paciente e família sobre causas, sintomas, tratamento e prevenção da disreflexia. ● Identificar e minimizar os estímulos capazes de precipitar disreflexia (p. ex., distensão da bexiga, cálculos renais, infecção, impactação fecal, exame retal, inserção de supositório, ruptura da pele, roupas pessoais e roupa de cama apertadas). ● Monitorar a ocorrência de sinais e sintomas de disreflexia autonômica ● Investigar e remover a causa desencadeante da lesão ● Permanecer com o paciente e monitorar a ocorrência de
de sono do paciente. ● Monitorar local e natureza do desconforto e da dor durante movimento/atividade s. ● Reduzir desconfortos físicos capazes de afetar a função cognitiva e o automonitoramento/r egulação das atividades. ● Fixar limites com hiperatividade quando interferir nos outros ou no paciente. ● Auxiliar o paciente a limitar o sono durante o dia oferecendo atividades que promovam o estado de vigília, conforme apropriado. ● Limitar estímulos ambientais (p. ex., iluminação e ruídos) para facilitar o relaxamento. ● Limitar o número de interrupções de visitantes, conforme apropriado. estase venosa a cada três a cinco minutos caso ocorra hiperreflexia. ● Administrar agentes anti-hipertensivos, via intravenosa, conforme prescrição. Risco de glicemia instável relacionado a estresse excessivo, conhecimento insuficiente sobre os fatores modificáveis e média de atividade física diária inferior à recomendada para idade e sexo. ● Identificar a possível causa da hiperglicemia. ● Antecipar situações em que aumentarão as exigências de insulina (p. ex., doença intercorrente). ● Facilitar a adesão ao regime alimentar e de exercícios. ● Testar os níveis de ● Monitorar os níveis de glicose sanguínea conforme indicação. ● Monitorar o aparecimento de sinais e sintomas de hiperglicemia: poliúria, polidipsia, polifagia, fraqueza, letargia, mal-estar, embaçamento
a interpretar os níveis de glicose sanguínea. ● Revisar os registros dos níveis de glicose com o paciente e/ou a família. Mobilidade no leito prejudicada relacionada a força muscular insuficiente e barreira ambiental, definida por capacidade prejudicada para virar-se de um lado para o outro ● Determinar o compromisso do paciente para aprender e usar uma postura correta. ● Colaborar com o fisioterapeuta para desenvolver um plano de promoção da mecânica corporal, conforme indicado. ● Determinar quanto o paciente compreende de mecânica corporal e exercícios (p. ex., demonstração de retorno das técnicas corretas enquanto faz atividades/exercícios ) ● Orientar o paciente sobre a estrutura e funcionamento da coluna e otimização da postura para movimentar-se e utilizar o corpo. ● Orientar o paciente sobre a necessidade de uma postura correta para prevenir fadiga, tensão ou lesão. ● Orientar o paciente sobre como usar a postura e a mecânica corporal para prevenir lesões ● Orientar para evitar dormir em pronação. ● Auxiliar na demonstração de posições adequadas para dormir. ● Auxiliar para evitar sentar na mesma posição por períodos prolongados. ● Orientar o paciente a movimentar os pés em primeiro lugar; em seguida, o corpo, ao virar-se para andar partindo da posição em pé. ● Auxiliar o paciente/família a identificar exercícios de postura apropriados. ● Auxiliar o paciente a fazer exercícios de flexão para facilitar a mobilidade das costas, conforme indicado. ● Orientar o paciente/famílias sobre a frequência e número de repetições de cada exercício. ● Monitorar a
enquanto faz qualquer atividade física. ● Determinar a percepção que o paciente tem das próprias anormalidades musculoesqueléticas e os efeitos potenciais da postura e tecido muscular. ● Orientar sobre o uso de colchão/cadeira ou travesseiro firmes, se adequado. ● Auxiliar o paciente a escolher atividades de aquecimento antes de começar os exercícios ou tarefas que não sejam rotineiras. melhora na postura/mecânica corporal do paciente. ● Dar informações sobre possíveis causas potenciais de dor muscular ou articular. Risco de síndrome do desuso associada a alteração no nível de consciência, imobilidade mecânica e imobilidade prescrita. ● Fazer uma avaliação de saúde pré-exercício para identificar os riscos de exercitar-se, usando escalas padronizadas de prontidão para atividade física e/ou histórico completo e exame físico. ● Obter permissão do médico para iniciar um programa de treinamento de força, conforme apropriado. ● Auxiliar o paciente a expressar as próprias crenças, valores e metas de aptidão e saúde musculares. ● Oferecer informações sobre a ● Reavaliar mensalmente os níveis de aptidão muscular. ● Estabelecer uma agenda de acompanhamento para manter a motivação, ajudar a resolver problemas e a monitorar o progresso. ● Ajudar a alterar programas ou desenvolver outras estratégias para prevenir monotonia e desistência. ● Cooperar com a família e outros profissionais da saúde (p. ex., terapeuta de atividades,
progressivo. ● Auxiliar a criar um ambiente em casa/trabalho que facilite o envolvimento no plano de exercícios. ● Orientar quanto ao uso de roupas que evitem excesso de calor ou frio. ● Demonstrar o alinhamento corporal correto (postura) e formulário de levantamento de peso para exercitar todos os grupos importantes de músculos. ● Usar movimentos recíprocos para evitar lesão em exercícios selecionados. ● Auxiliar a conversar sobre os padrões de movimentos prescritos, ou a realizá-los, sem pesos, até que a forma correta seja aprendida. ● Modificar os movimentos e os métodos de aplicação de resistência para pacientes restritos à cadeira ou ao leito. ● Auxiliar a determinar a freqüência de aumento progressivo do trabalho com os músculos (i.e., quantidade de resistência e número de repetições e sequências).
● Providenciar instruções escritas e com desenhos/fotos para serem levadas para casa, como diretrizes gerais e a forma de movimentar cada grupo muscular. Dentição prejudicada relacionada a dificuldade de acesso a cuidados dentários, barreira ao autocuidado e higiene oral inadequada, definida por ausência de dentes. ● Estabelecer uma rotina de cuidados orais. ● Identificar o risco de desenvolvimento de estomatite secundária à terapia farmacológica. ● Monitorar os efeitos terapêuticos do anestésico tópico, das pastas de dente para proteção oral e analgésicos tópicos ou sistêmicos, conforme apropriado. ● Consultar o médico ou dentista sobre a readaptação de aparelhos ortodônticos e métodos alternativos de cuidado oral quando ocorrer irritação de mucosas orais em decorrência desses aparelhos. ● Consultar o médico se persistir ressecamento, irritação e desconforto oral. ● Facilitar a escovação dos dentes e o uso do fio dental a intervalos regulares. ● Providenciar consultas dentárias, quando necessário. ● Orientar e auxiliar o paciente a fazer a higiene oral após as refeições e sempre que necessário. ● Monitorar os sinais e sintomas de glossite e estomatite. ● Aplicar lubrificante para hidratar lábios e mucosas, quando necessário. ● Monitorar os dentes quanto a cor, brilho e presença de resíduos. ● Recomendar o uso de escova com cerdas macias. ● Orientar a pessoa a escovar dentes, gengivas e língua. ● Recomendar dieta saudável e ingestão adequada de água. ● Auxiliar no cuidado de dentadura, quando necessário. ● Encorajar usuários de dentadura a escovarem as gengivas e a língua e a enxaguarem diariamente a
● Percutir o tórax anterior e posterior, dos ápices às bases, bilateralmente. ● Observar a localização da traqueia. ● Monitorar a ocorrência da fadiga de músculos diafragmáticos (movimento paradoxal). ● Auscultar os sons respiratórios, observando as áreas de ventilação diminuída/ausente e a presença de ruídos adventícios. ● Determinar a necessidade de aspiração, auscultando ocorrência de crepitações e roncos sobre principais vias aéreas. ● Auscultar os sons pulmonares após os tratamentos para registrar os resultados. ● Monitorar a capacidade do paciente para tossir de forma eficaz. ● Registrar início, características e duração da tosse. ● Monitorar secreções respiratórias do paciente. ● Monitorar a ocorrência de
dispneia e eventos que a melhorem ou piorem. ● Monitorar a ocorrência de crepitação, conforme apropriado. ● Monitorar relatórios de radiografias. ● Abrir a via aérea, usando a técnica de elevação do queixo ou de manobra mandibular, conforme apropriado. ● Colocar o paciente deitado de lado, conforme indicação, para evitar aspiração; realizar movimentação em bloco diante de suspeita de aspiração cervical. Integridade da pele prejudicada relacionada a excreções, umidade, pressão sobre saliência óssea, definida por alterações na integridade da pele e vermelhidão. ● Usar um instrumento de levantamento de dados para identificar pacientes com risco de degradação da pele (p. ex., escala Braden). ● Documentar mudanças na pele e mucosas. ● Instituir medidas de prevenção de mais deterioração (p. ex., colchão sobreposto, agenda de reposicionamento). ● Examinar a pele e as mucosas quanto a vermelhidão, calor exagerado, edema e drenagem. ● Observar as extremidades quanto a cor, calor, inchaço, pulsos, textura, edema e ulcerações. ● Monitorar cor e temperatura da pele. ● Monitorar a pele e as mucosas quanto a áreas de descoloração, contusões e distúrbios.
comportamentos, conforme apropriado. ● Criar uma atmosfera que facilite a confiança. ● Encorajar a expressão de sentimentos, percepções e medos. ● Identificar mudanças no nível de ansiedade. ● Oferecer atividades de diversão voltadas à redução da tensão. ● Determinar a capacidade do paciente para tomar decisões. ● Administrar medicação para reduzir a ansiedade, conforme apropriado. ● Observar sinais verbais e não verbais de ansiedade.
