Cuidados de Enfermagem em Terapia Intensiva: Uma Abordagem Abrangente - Prof. Vitor Aires, Slides de Enfermagem

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UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA/

UTI

Sumário

1. ABORDAGEM BÁSICA DO CUIDADO EMERGENCIAL. 1.1. Conceito
2. AVALIAÇÃO EMERGENCIAL 2.1. Avaliação Primária 2.2. Avaliação Secundária 2.3. Avaliação Focalizada
3. ORIENTAÇÕES DE PADRÕES DE CUIDADOS 3.1. Avaliação e Intervenção de Emergência
4. TRIAGEM 4.1. Prioridades de Cuidados e Categorias de Triagem 4.1.1. Emergência I 4.1.2. Urgência II 4.1.3. Não-emergência III
5. CONSIDERAÇÕES PSICOLÓGICAS 5.1. Abordagem do Paciente 5.1. Abordagem da Família
6. RESSUSCITAÇÃO CARDIOPULMONAR E CUIDADOS COM AS VIAS AÉREAS. 6.1. Ressuscitação Cardiopulmonar 6.2. Indicações 6.3. Avaliação

2.2. Avaliação Secundária A avaliação secundária é um exame sistemático, resumido (dois a três minutos), do paciente da cabeça aos pés. A finalidade é detectar e priorizar as lesões adicionais, ou detectar sinais de condições clínicas subjacentes. História

1. Quando possível, breve história de queixa principal, acidente ou doença é obtida do paciente ou de pessoa acompanhante – parente, prestador de atendimento pré-hospitalar. a. Qual foi o mecanismo de lesão – as circunstâncias. Forças, localização e momento da lesão? b. Quando surgiram os sintomas? c. O paciente ficou inconsciente após o acidente? d. Quanto tempo levou para que o paciente chegasse ao hospital? e. Qual era o estado de saúde do paciente antes do acidente ou doença? f. Existe história de doença? g. O paciente está atualmente tomando algum medicamento? h. Possui alguma alergia? i. Encontra-se sob os cuidados de algum médico (nome do profissional)? j. Foi tentado o tratamento antes de chegar ao hospital – remédios caseiros, medicamentos de venda livre ou cuidados dos serviços médicos de emergência pré-hospitalares? ALERTA DE ENFERMAGEM  Para obter boa história descritiva, não fazer perguntas que possam ser respondidas meramente com um sim ou um não. 2.3. Avaliação Focalizada
2. Avaliação mais detalhada dos desvios a partir do normal ou de problemas identificados na avaliação secundária.
3. Quando se faz necessária mais de uma avaliação focalizada, qualquer problema identificado com o sistema pulmonar, sistema cardiovascular ou sistema neurológico deve ser avaliado em primeiro lugar. 3. ORIENTAÇÕES DE PADRÕES DE CUIDADOS 3.1. Avaliação e Intervenção de Emergência Sempre que um paciente se apresenta com uma condição de risco de vida potencial, proceder rapidamente da seguinte maneira:  afastar o paciente da fonte de perigo potencial – corrente elétrica ativa, água, incêndio;  determinar se o paciente está consciente; quando não estiver plenamente consciente, avaliar via aérea, respiração e circulação de maneira sistemática;  avaliar a reação pupilar e o nível de responsividade à voz ou tato, quando indicado;  quando o paciente está inconsciente ou sofreu traumatismo cranioencefálico significativo, supor que existe lesão da coluna vertebral e estabelecer o manuseio apropriado;  despir o paciente, para procurar feridas ou lesões cutâneas, quando indicado;  estar ciente de que a intervenção imediata é necessária para condições, como comprometimento da via aérea, parada respiratória, respirações comprometidas, parada cardíaca e sangramento profuso. Propiciar o tratamento de emergência da via aérea, RCP e medidas para controlar a hemorragia, quando necessário;  pedir ajuda o mais breve possível;  auxiliar com o transporte e avaliação e cuidados adicionais, quando indicado. 4. TRIAGEM É uma palavra francesa que significa “separar”. Muitos pacientes que entram em uma emergência são recebidos por um enfermeiro de triagem, cuja função é fazer breve avaliação do paciente, para determinar um nível de gravidade ou prioridade de atendimento. Desta maneira, o

enfermeiro de triagem atua como um porteiro, separando os pacientes por categorias, assegurando que os mais gravemente enfermos sejam tratados em primeiro lugar. 4.1. Prioridades de Cuidados e Categorias de Triagem As categorias de triagem padronizadas são geralmente desenvolvidas dentro de cada serviço de emergência. Os sistemas de triagem mais comuns consistem em três níveis de gravidade. 4.1.1 Emergência I

1. Condições que exigem intervenções médicas imediatas. Qualquer retardo no tratamento comporta risco potencial de vida para o paciente ou para o membro lesionado.
2. São condições, como: a. comprometimento da via aérea; b. parada cardíaca; c. choque grave; d. lesão da coluna cervical; e. trauma multissistêmico; f. alteração do nível de consciência; g. eclâmpsia. 4.1.2 Urgência II
3. Pacientes que se apresentam como estabilizados, mas cujas condições exigem intervenção médica dentro de algumas horas. Não há risco imediato de vida ou pela lesão do membro para estes pacientes.
4. As condições são: a. febre; b. queimaduras de pequeno porte; c. lesões musculoesqueléticas de pequeno porte; d. tonteira; e. lacerações. 4.1.3 Não emergência III
5. Pacientes que se apresentam com lesões crônicas ou de pequeno porte. Não há risco de vida ou para o membro lesionado, quando tais pacientes aguardam para serem medicados. Estes pacientes não apresentam sofrimento óbvio.
6. As condições consistem em: a. lombalgia crônica; b. necessidade de suprimentos de medicamentos de rotina; c. problemas dentários; d. falha menstrual. 5. CONSIDERAÇÕES PSICOLÓGICAS O trauma corporal é uma agressão à homeostasia fisiológica e psicológica; requer cura fisiológica e psicológica. 5.1. Abordagem do Paciente
7. Compreender e aceitar as ansiedades básicas do paciente agudamente traumatizado. Ficar ciente do medo de morte, mutilação e isolamento do paciente. a. Personalizar a situação o máximo possível. Falar, reagir e responder de maneira amistosa. b. Fornecer explicações em nível que o paciente possa compreender. Um paciente informado pode lidar com o estresse psicológico/fisiológico de modo mais positivo. c. Aceitar os direitos do paciente e da família de ter e demonstrar seus próprios sentimentos. d. Manter conduta tranqüila – isso ajuda o paciente ou família emocionalmente angustiada a mobilizar seus recursos psicológicos.
8. Compreender a apoiar os sentimentos do paciente em relação à perda do controle (emocional, físico e intelectual).

1. Parada cardíaca a. Fibrilação ventricular b. Taquicardia ventricular c. Assistolia d. Atividade elétrica sem pulso
2. Parada respiratória a. Afogamento b. Acidente vascular cerebral c. Obstrução da via aérea por corpo estranho d. Inalação de fumaça e. Overdose de drogas f. Eletrocussão/lesão por raio g. Sufocação h. Acidente/lesão i. Coma j. Epiglotite 6.2. Avaliação
   1. Perda imediata da consciência
   2. Ausência de ruídos respiratórios ou de movimento de ar através do nariz ou da boca.
   3. Ausência de pulso carotídeo ou femoral palpável; ausência de pulso nas grandes artérias. DETALHES DA INSTALAÇÃO DA U.T.I. Local e área Devem ter as seguintes características:  local sem ruídos ou poluições;  de preferência próximo do pronto-socorro e do centro cirúrgico, ou tendo fácil acesso a essas unidades;  área por leito: 5 m² em média. Planta física A preparação da planta física deve obedecer aos seguintes critérios:  os leitos devem ficar visíveis à enfermagem na mesa central de controle;  a área de cada leito deve permitir ampla circulação e fácil manejo da aparelhagem;  os leitos devem ficar tanto quanto possível isolados uns dos outros;  a unidade deve ter aberturas amplas de vidro ou janelas isolantes para o exterior, para evitar claustrofobia;  a aparelhagem de ar condicionado deve ter funcionamento perfeito e saídas projetadas para não provocar a canalização de ar sobre os leitos;  todos os leitos devem ter três tomadas de energia elétrica para os aparelhos, conjugadas com o gerador de emergência do hospital;  todos os cabos elétricos devem ser rigorosamente isolados e ter fio terra especial;  todos os leitos devem contar com canalização de vácuo, ar comprimido e oxigênio;  a iluminação deve ser adequada;  a unidade deve contar com:  uma sala para os membros da equipe de enfermagem que não estejam em serviço;  uma sala para os médicos que não estejam em atendimento;  banheiros para doentes, equipe de enfermagem e médicos;  uma sala para reuniões, aulas e estudos;  local para despejo, almoxarifado, rouparia, depósito de material, etc.;  uma pequena copa;  uma sala para arquivo;  uma sala de material esterilizado e outra para preparo de material;  vestiários masculino e feminino com banheiro dotado de chuveiro;

 uma secretária;  telefones e interfones nas áreas básicas;  um laboratório;  uma sala para o chefe da equipe médica;  uma sala para a chefia da enfermagem;  uma sala para ventiladores de pronto uso;  uma sala reserva para monitores, respiradores e acessórios diversos. Medidas para evitar infecção cruzada  O revestimento da unidade deve ser feito com materiais que deixem o mínimo de junções e sejam laváveis, lisos e não-absorventes;  Após a limpeza, deve-se passar pano úmido com solução germicida no piso, no teto e nas paredes;  Todo o material utilizado pelos doentes deve ser rigorosamente esterilizado;  Todo o pessoal que lidar com um paciente deve, antes de tocar em outro, lavar as mãos. A) Equipamentos  Especializados – monitores cardíacos, oximetria de pulso, central de monitorização, eletrocardiógrafo, aparelho de raios X portátil, ventiladores artificiais, desfibrilador, marcapasso, rim artificial, carro de emergência, etc.  Gerais – aspiradores, macas, cadeiras de rodas, camas especiais, balança, hamper, suportes para soro, vacuômetros, fluxômetros de O, nebulizadores, mesa de cabeceira, etc.  Material cirúrgico e para cuidados gerais – pequena cirurgia, punção lombar, dissecção venosa, traqueostomia, punção venosa central, diálise peritoneal, cateterismo vesical, curativo, etc. Material de consumo em geral.  Medicação – estoque de reserva de acordo com a padronização hospitalar.  Roupa – paciente: rotina; funcionário: roupa privativa. B) Número de leitos O número de leitos na UTI varia de acordo como tipo de hospital e com sua possibilidade de ter uma equipe de médicos e de enfermagem em número suficiente. Há quem condicione esse número ao do hospital todo e, neste caso, ele costuma ser de 2% a 4% do total geral. C) Critérios para internação

1. Pacientes graves São os pacientes que apresentam comprometimento de função vital:  insuficiência renal descompensada;  estado de choque;  estado de coma;  grande desequilíbrio hidreletrolítico e/ou ácido-básico;  grande queimado;  parada cardíaca ou respiratória;  politraumatismo;  intoxicações graves. D) Pacientes de elevado risco São os pacientes que apresentam possibilidade iminente de sério comprometimento de função vital:  insuficiência coronariana aguda;  arritmias cardíacas;  pós-operatórios especiais (cardiovascular, de neurocirurgia, cirurgia torácica, grande cirurgia geral). A internação é solicitada pelo médico assistente e efetuada após concordância da equipe da UTI, ficando condicionada à existência da vaga. O paciente terá seu leito bloqueado na clínica de origem. Em casos de pronto-socorro, o setor de internação providencia o bloqueio do leito na clínica adequada.

 mover o paciente no leito, prevenindo posições viciosas e úlceras de decúbito;  observar constantemente o ritmo cardíaco e a freqüência cardíaca no monitor;  se o paciente estiver em coma, mantê-lo com os olhos fechados e cobertos com gaze umedecida em soro fisiológico;  fazer higiene oral com solução anti-séptica de oito em oito horas. Ética do profissional de enfermagem em UTI As regras éticas a serem observadas pelo profissional de enfermagem são:  não se ausentar do leito do paciente sem antes obter substituto para si;  receber o paciente com respeito e atenção;  não discutir nem comentar fatos junto dos doentes (mesmo que estejam em coma ou sob sedação);  cumprir as determinações com precisão e pontualidade;  não levar problemas da UTI para outros setores;  respeitar a hierarquia funcional. Necessidades adicionais de uma UTI Uma UTI não pode funcionar sem a assistência da maioria dos departamentos do hospital. Os serviços de todos os laboratórios (bioquímico, hematológico, etc.) e os radiológicos precisam estar disponíveis a qualquer hora e precisam ser atendidos com prioridade. Essa unidade deve ter seu próprio fisioterapeuta, ao qual cabe participar das visitas ao paciente e das discussões clínicas. São necessários, também, um técnico habilitado em ventiladores e outros equipamentos, uma secretária, pessoal administrativo e pessoal de limpeza. Todos os procedimentos invasivos realizados em uma UTI necessitam de:  máscara cirúrgica;  avental estéril;  luva estéril;  campos estéreis;  solução anti-séptica – digluconato de clorexiduna 4% - e materiais para anti-sepsia (gaze, pinça, cúpula);  solução salina normal.

2. PROCEDIMENTOS ESPECIAIS NA UTI Controle das vias respiratórias Intubação endotraqueal A manutenção de uma oxigenação adequada é uma necessidade nos pacientes gravemente enfermos, sobretudo quando ele é idoso e está debilitado por doença pulmonar ou cardiovascular. Grande número de etiologias subjacentes pode determinar o desenvolvimento de insuficiência respiratória, incluindo parada cardiorrespiratória, colapso circulatório, embolia pulmonar, septicemia, doenças do sistema nervoso central (SNC), distúrbios neuromusculares, deformidades da parede torácica, intoxicações, etc. Indicações para intubação O paciente pode necessitar de intubação por uma ou mais das seguintes razões:  manutenção de oxigênio adequado;  proteção das vias respiratórias;  acesso para aspiração das secreções pulmonares;  conexão a um ventilador mecânico. Formas de intubação Dependendo do nível de consciência do paciente, pode ou não ser necessária a sedação antes de se fazer a intubação. A traquéia pode ser intubada por meio de quatro vias: orotraqueal, nasotraqueal, laríngea e traqueal, e as duas últimas exigem incisão cirúrgica para essa finalidade.

Os objetivos da assistência ventilatória são:  assegurar uma via aérea permeável;  fornecer oxigênio suplementar e instituir ventilação com pressão positiva. Equipamento Todos os equipamentos devem ser checados pela equipe de enfermagem antes da intubação endotraqueal e no mínimo uma vez ao dia. Os principais são:

1. Laringoscópio – dispositivo utilizado para exposição da glote. É composto por:  cabo – onde ficam as pilhas para a fonte luminosa;  lâmina – com uma lâmpada no terço distal. A enfermagem deve conectar o entalhe da lâmina na trava do cabo e verificar a iluminação antes do procedimento de intubação. O laringoscópio deve ser entregue montado para o médico. Existem dois tipos comuns de lâmina: lâmina curva (Macintosh) e lâmina reta (Miller).
2. Tubo endotraqueal – o tubo é aberto nas duas extremidades: a extremidade proximal possui um conector padrão de 15 mm que se ajusta aos acessórios para ventilação com pressão positiva; a extremidade distal possui um balonete inflável. É de responsabilidade da enfermagem testar a integridade do balonete entes da inserção. Existem tubos de vários tamanhos. O tamanho indicado representa o diâmetro interno (d.i.) em milímetros. Para mulheres, os tamanhos apropriados são usualmente de 7mm a 8mm d.i.; para homens, de 8mm a 8,5mm d.i. Entretanto, em uma emergência, um tamanho padrão adequado tanto para mulheres como para homens é o de 7,5 mm d.i.
3. Guia de intubação – é um fio metálico, maleável, de preferência revestido por plástico, que pode ser inserido através do tubo para facilitar sua inserção no interior da laringe e da traquéia. A extremidade do fio-guia sempre deve estar afastada pelo menos 1 cm da extremidade distal do tubo.
4. Seringa de 10 ml – para insuflação do balonete inflável (geralmente 10 ml a 20 ml).
5. Pinça de Magil – para remoção de materiais estranhos ou direcionamento da extremidade do tubo no interior da laringe. Cuidados na intubação  As tentativas de intubação endotraqueal não devem ter duração superior a 30 segundos.  Pressão cricóide pode ser necessária para prevenir a aspiração do conteúdo gástrico.  Deve-se confirmar o posicionamento do tubo com a realização da primeira ventilação manual: enquanto se faz a ausculta do epigástrio, observa-se a insuflação torácica. Se a parede torácica elevar- se e não se suspeitar de insuflação do estômago, deve ser realizada a ausculta dos campos pulmonares esquerdo e direito nos ápices e bases anteriores de ambos os lados.  Após a reconfirmação da posição dos tubos, estes devem ser fixados e deve-se fazer uma radiografia de tórax para verificação do posicionamento adequado. Assistência de enfermagem
6. Preparar material:  separar luvas estéreis, óculos para intubação e máscara;  deixar o material de aspiração pronto para o uso, bem como um modo de ventilação com oxigênio (unidade bolsa-válvula-máscara conectada em oxigênio seco);  pegar o tubo de tamanho apropriado, testar o balonete e inserir o fio-guia no interior da cânula;  checar no laringoscópio se a intensidade de luz é adequada e se a lâmpada está bem conectada, e entregá-lo ao médico montado e pronto para o uso.
7. Após a intubação, checar as ventilações e auscultar o paciente observando os movimentos do tórax com as respirações (o tórax deve expandir-se de forma simétrica).
8. Depois de confirmada a posição do tubo, fixá-lo à face do paciente de forma segura e o mais confortável possível.
9. Providenciar a radiografia do tórax.
10. Manter a umidificação e o aquecimento do ar administrado ao paciente.
11. Observar se os alarmes estão acionados e funcionando adequadamente.
12. Realizar higiene oral quatro vezes ao dia.

 Veia subclávia Contra indicações O cateter venoso central é contra-indicado nos casos em que o paciente apresenta:  Distorção dos pontos de referência;  Infecção no sítio de acesso;  Coagulopatias. Materiais necessários  Material para assepsia, avental, máscara, luvas e campos.  Anestésico tópico.  Gazes estéreis.  Porta-agulha e fios de sutura.  Cateter venoso e seringa.  Solução e equipo para infusão. Complicações As principais complicações são:  Embolia gasosa (entrada inadequada de ar);  Pneumotórax (recomenda-se radiografia de tórax após a inserção dos cateteres ou após as tentativas);  Hematoma;  Punção arterial. A troca de um cateter venoso central só terá indicação na presença de infecção no sítio de inserção ou na suspeita de participação do quadro infeccioso. Pressão venosa central (PVC) Conceito A PVC representa a estimativa da pressão ao nível do átrio direito e indica a capacidade do lado direito do coração de suportar uma sobrecarga de líquidos. Seu valor normal varia de 0 a 6 mmHg ou de 0 a 8 cmH 2 O. Finalidades  Meio diagnóstico para condições clínicas de desidratação e hiperidratação.  Meio para infusão de líquidos nos pacientes graves, pois com base nela é possível avaliar uma hipo ou hipervolemia sem induzir uma sobrecarga cardíaca. Valor informativo A pressão do átrio direito situa-se em torno de 2 cmH 2 O, tomada a partir do nível do coração. Para se ter certeza de que a leitura obtida é real, é preciso verificar se a coluna de líquido no manômetro balança livremente com a respiração e transmite as pulsações cardíacas. Se depois de confirmada a localização do cateter no átrio direito ou na veia cava superior a PVC apontar mais de 15 cmH 2 O, deve-se infundir qualquer líquido prescrito com extrema cautela. Por outro lado, se a pressão aponta menos de 3 cmH 2 O, é provável que o coração tolere prontamente uma razoável carga de líquido. A PVC varia com a expiração (aumenta) e com a inspiração (diminui), dependendo do rendimento cardíaco, do volume sangüíneo circulante e do tônus muscular. Esse aumento e essa diminuição derivam de:

1. aumento:  insuficiência cardíaca;  pneumotórax hipertensivo;  embolia pulmonar;  respiração com pressão positiva;

 estados de vasoconstrição periférica;  hipervolemia;  migração do cateter para o ventrículo direito;  desalinhamento da escala;

2. diminuição:  hipovolemia;  estados de vasodilatação (septicemia);  aumento do inotropismo cardíaco;  anestesia raquidiana;  desalinhamento da escala. Materiais necessários  Cateter venoso (duas vias, três vias, etc.).  Seringa de 10 ml e agulha.  Xilocaína 2% sem epinefrina para anestesia local.  Suporte de soro.  Soro glicosado a 5% ou soro fisiológico.  Equipo de pressão venosa.  Nivelador.  Fita adesiva.  Materiais necessários para procedimentos invasivos em UTI (luvas, aventais e campos estéreis, material para anti-sepsias, etc.). Ponto de referência O ponto de referência deve ser na linha axilar média. O ponto de referência escolhido é importante e deve ser facilmente identificado pelo pessoal de enfermagem e restabelecido cada vez que a mensuração é feita, pois tanto o paciente quanto o leito podem ter-se movido no intervalo entre uma e outra medida. O ponto zero de referência para as pressões venosas no tórax é um ponto externo, localizado na intersecção do quarto espaço intercostal com a linha axilar média. Esse ponto corresponde à posição dos átrios direito e esquerdo quando o paciente está na posição supina. Assistência de enfermagem Cuidados a serem observados na leitura:  Colocar o paciente no plano horizontal, em decúbito dorsal e sem travesseiros. Caso não seja possível, zerar a PVC em decúbito elevado;  Retirar travesseiros, coxins e descobrir o tórax;  Os braços do paciente devem ficar ao longo do corpo;  Observar se o líquido da coluna cai rápida e livremente;  Observar se as oscilações máximas e mínimas estão sincronizadas com a freqüência dos movimentos respiratórios;  Em caso de pacientes intubados, após o rebaixamento da coluna líquida, desconectar os ventilados;  Verificar se a coluna do líquido está cheia (ela deve estar sempre cheia para evitar a contaminação do interior do cateter);  Anotar na folha de sinais vitais o dado colhido e na folha de balanço hídrico o líquido infundido na verificação da PVC. Outros cuidados:  Trocar o curativo diariamente;  Trocar o equipo de PVC a cada 48 horas. Cateter arterial Geralmente constitui a colocação de um cateter fino na artéria radial por punção ou por dissecção.

Portanto cabe à equipe de enfermagem, que possui um maior número de profissionais dentro do serviço, a maior responsabilidade neste controle, sendo o Enfermeiro o profissional melhor capacitado para fazer a orientação que, junto com a equipe de CCIH, irão participar efetivamente desta prevenção e controle. Fazem parte desta prevenção e controle as atividades:  Lavagem das mãos antes e após o contato por parte de todos os profissionais que entrarem em contato direto com o paciente, bem como as visitas de familiares, maqueiros, técnicos de Raios-X, laboratório, copeiro e etc;  Uso de equipamentos de proteção individual – EPIs - para este contato, nos casos de pacientes infectados e aqueles que necessitam de isolamento reverso; nos cuidados individuais a cada paciente;  Uso de EPIs pelo pessoal da higienização e de enfermagem, no tratamento de artigos críticos, desinfecção concorrente e terminal, e limpeza de bancadas e equipamentos;  Uso de batas, luvas e mascaras para visitantes, dependendo de cada caso, ou pelo menos a lavagem das mãos e uso de álcool gel;  Tratamento adequado para materiais perfuro-cortantes, roupas contaminadas por secreções e materiais de eliminação dos pacientes;  Controle periódico pela CCIH das áreas da UTI, da água, das mãos dos profissionais que nela atuam através de cultura microbiana, bem como treinamento em serviço dos seus profissionais, com avaliação e supervisão contínuas;  Limpeza e desinfecção geral da UTI periodicamente, tanto da área física como de seus materiais e equipamentos;  Outras atividades inerentes e de acordo com a realidade de cada serviço. Prevenção das úlceras de pressão: As úlceras de pressão ou escaras, como falado anteriormente, são lesões que podem ser facilmente evitadas se forem aplicados os devidos cuidados de Enfermagem, pois as suas causas externas, em detrimento das intrínsecas de cada paciente, podem ser mais nocivas e favorecer mais infecções se não forem evitadas, através de um bom cuidado de Enfermagem com relação às feridas. Consideração sobre a pele A pele constitui a primeira barreira de proteção do organismo sendo o maior órgão do corpo humano. Recobre toda superfície corporal e ao nível das cavidades chama-se mucosa. É composta pela epiderme e derme e sustentada pelo tecido subcutâneo. Encontramos na epiderme a camada córnea que nos protege contra a perda de água, protegendo-nos da desidratação. Tem funções vitais como: excreção de água e eletrólitos, termorregulação, percepções táteis e síntese de vitamina D. Úlcera de pressão São áreas localizadas de infarto de tecidos moles, tornando-se isquêmicas ou anóxicas, levando à progressiva destruição e necrose do tecido mole subjacente. São dolorosas quando superficiais, de cicatrização lenta, encontrada sobre as proeminências ósseas e às vezes, necessitam de intervenção cirúrgica. Fatores de risco  Pressões e posições prolongadas, maca ou cadeira;  Mobilidade comprometida;  Edema, desnutrição e anemia;  Incontinência urinária e fecal, suor;  Idade, emagrecimento e obesidade excessivos;  Gesso, tração, contenção, roupa de cama, sujidades, umidades. Áreas suscetíveis a ulcera de pressão:  Occipital;  Pavilhão auricular;  Escapular;  Olecraniana;  Região sacra e grande trocanter;  Calcânea. Estágios da úlcera de pressão Estágio 1 – Eritema, aumento da temperatura local, desconforto, escurecimento do eritema, cor cinza-azulada;

Estágio 2 – Ruptura da pele, edema local, necrose de tecido, riscos para infecção, forte odor; Estágio 3 – Aprofundamento para o tecido subcutâneo, necrose e drenagem, infecção instalada; Estágio 4 – atinge músculos e ossos, necrose e drenagem. OBS: A infecção da úlcera de pressão pode evoluir para osteomielite, piartrose e septicemia. Fatores próprios do paciente que afetam a cicatrização das úlceras de pressão:  Idade avançada;  Vasculopatia  fumo;  Má nutrição;  Local da ferida e infecção; Intervenção da enfermagem Alivio da pressão:  Mudança freqüente do decúbito;  Reposicionamento das articulações;  Uso de coxins;  Colchão caixa de ovo, hoje em dia mais indicado que o de água; Mobilidade:  Estimular atividade do paciente através de deambulação e exercício ativos e passivos. Melhoramento da perfusão tissular:  Massagem de conforto;  Posicionamento adequado;  Esticar lençóis evitando umidade e sujidade, através de roupas secas e limpas. Dieta:  Estimular a ingestão de alimentos;  Oferecer variedade de alimento;  Recorrer ao serviço de Nutrição e Dietética. Parada cardio-respiratória: Parada cardio-respiratória (PCR) é a cessação súbita dos batimentos cardíacos e dos movimentos respiratórios. Sinais e sintomas: O cliente em PCR apresenta:  Ausência de pulso em artéria calibrosa;  Ausência de movimentos respiratórios;  Midríase: as pupilas começam a dilatar 45 segundos após a interrupção da circulação;  Palidez, que progride para cianose. Carro de urgência: Em todas as unidades de internação é necessário que se tenha um carro de urgência, que deve conter todos os materiais e medicamentos necessários para reanimação. Todo o material, medicamentos e soluções usadas devem ser logo repostos. Montagem do carro de urgência: Material:  Tubo orotraqueal (TOT) nºs 2,0 a 6,5 para as crianças e 7,0 a 9,5 para adultos, com adaptador com saída macho de 15 mm (2 unidade de cada número);  Um (1) cabo para laringoscópio, com duas pilhas médias (2 unidades de cada), com lâminas curvas e retas (pequenas, médias e grandes), com lâmpadas em bom estado;  Máscara facial (pequena, média e grande);  Ambú adulto e pediátrico;  fluxômetro com umidificador de oxigênio;  Cânulas de Guedel (pequena, média e grande) – 02 unidades de cada;  Cadarso de tecido de algodão, nºs 14 ou 16;  Luvas esterilizadas nºs 7,5 e 8,0 (2 de cada);  Luvas de procedimento (10 luvas);  Gazes esterilizadas (3 pacotes);  Esparadrapo (1 rolo);

Adultos:  1 pessoa: a cada 4 ciclos completos.  2 pessoas: a cada 10 ciclos completos ou no final do 1º minuto. Bebê:  A cada 20 ciclos completos ou no final do 1º minuto. Condutas de Enfermagem na Cardioversão Elétrica: Introdução: A cardioversão elétrica é utilizada como agente terapêutico seguro e eficaz para conversão das arritmias cardíacas de diversos tipos e causas. Conceito: É a conduta terapêutica que tem por finalidade a eliminação das arritmias cardíacas pela passagem de uma descarga elétrica de corrente continua, sincronizada à onda R de eletrocardiograma, através do tórax ou diretamente no coração. Em adultos, a quantidade máxima de energia recomendada é de 360 Joules e em crianças, é de 2 a 4 J/Kg. A diferença entre a cardioversão elétrica e a desfibrilação é que esta última, apesar de utilizar o mesmo tipo de corrente contínua, não é sincronizada ao eletrocardiograma, sendo utilizada quando os complexos QRS e a onda T são de difícil identificação, como nos casos de fibrilação e flutter ventricular. Indicações: É indicada nas taquiarritimias, entre elas: fibrilação atrial, flutter atrial, taquicardia supraventricular paroxística e a taquicardia ventricular. Condutas de enfermagem: Acredita-se que o choque precordial não produza dor, devido à curta duração do estimulo elétrico, mas a contração muscular generalizada é bastante desagradável para pacientes. Assim, indica- se a anestesia antes da aplicação da descarga elétrica. As ações de enfermagem iniciam-se com o seu preparo e administração. a) Preparo e administração do anestésico: a dosagem indicada é de 4 a 7 mg/kg de peso e sua administração deve ser lenta para evitar superdosagem, pedindo-se ao paciente para contar de 1 a 10 para de definir o momento de interromper a administração, não sendo necessário, às vezes, a utilização de toda a dosagem estabelecida no cálculo em função do peso. b) Verificação dos sinais vitais: antes de administrar o anestésico, com especial atenção á respiração, pelo risco de depressão respiratória. c) Retirada à prótese dentária: pela eventual necessidade de entubação endotraqueal. d) Puncionar veia calibrosa. e) Preparo do material para entubação endotraqueal. f) Manter jejum de 6 horas antes da cardioversão elétrica para evitar aspiração de conteúdo gástrico. g) Limpeza das pás do aparelho: a limpeza evita a oxidação, que facilita a presença de queimaduras na pele do paciente. h) Uso de pasta condutora nas pás: deve ser distribuída uniformemente e em excessos, evitando- se o uso de gaze entre a pele e as pás, pois diminui a passagem da corrente elétrica. i) Preparação da pele e posicionamento das pás: a pele deve estar limpa, isenta de oleosidade e realizada a tricotomia. As pás devem ser pressionadas contra a parede torácica, com uma força aproximada de 10 Kg para forçar a expiração e se obter um contato melhor, evitando queimaduras locais. A posição mais utilizada é a aplicação de uma pá sobre o tórax direito abaixo da clavícula, junto á borda do esterno e a outra sobre o hemitórax esquerdo do mamilo do ápice cardíaco. j) Avaliar o medo do paciente, orientando-o sobre o procedimento, a anestesia, a unidade e a equipe e adotando atitude positiva na orientação, enfatizando mais o sucesso do que o risco. Assistência de Enfermagem do Período Imediato Pós-PCR: Vias aéreas:  Assegurar adequado posicionamento da cânula endotraqueal:  Checar a fixação da cânula e trocá-la, se necessário;  Marcar a posição da cânula em relação ao lábio inferior;  Colocação de cânula de guedel, se necessário;

 Colocação da sonda nasogástrica (orogástrica nos traumas faciais graves) para esvaziamento e descompressão gástrica;  Aspiração traqueal, quando necessária. Respiração:  Assegurar perfeito funcionamento do ventilador mecânico;  Verificação da expansão torácica bilateral;  Verificação dos níveis de oxigenação arterial por meio da coloração da pele, oximetria de pulso ou gasometria arterial. Condições hemodinâmicas:  Avaliação constante dos sinais vitais;  Manutenção de níveis adequados de pressão arterial;  Manutenção de monitorização cardíaca continua;  Revisão do acesso venosa e de fixação;  Controle de gotejamento das soluções e das drogas vasoativas;  Monitorização do débito urinário por meio de sondagem vesical. Sistema nervoso central:  Avaliação do nível de consciência através da Escala de coma de Glasgow e das pupilas;  Manutenção da cabeceira da cama elevada a 30º para diminuir a pressão intracraniana;  Prevenção de hipertermia, que aumenta o consumo de oxigênio cerebral. Protocolo de medicamentos usados na RCP: Oxigênio Mecanismo de ação: O oxigênio administrado produzirá aumento da tensão de oxigênio arterial e da saturação de hemoglobina, melhorando a oxigenação tecidual e aumentando a concentração de oxigênio no sangue. Indicações:  Hipoxemia;  Parada cardiorrespiratória;  Correção da acidose (a ventilação alveolar adequada é o fator fundamental para o controle do equilíbrio ácido-básico durante a parada cardíaca. A hiperventilação corrige a acidose respiratória através da remoção do dióxido de carbono);  Alivio da dor produzida pela isquemia miocárdica. Dosagem: Durante a parada cardiorrespiratória a administração do oxigênio deverá ser de 100% através de ambu- máscara, entubação endotraqueal, cânula de traqueostomia. Em outras situações a dosagem depende das condições e modos de administração de oxigênio (cânula nasal, nebulização, máscara de Venturi, etc). Precauções:  Toxidade;  Doença obstrutiva pulmonar crônica. Cloridrato de epinefrina (adrenalina) Mecanismo de Ação: A epinefrina é uma catecolamina endógena que atua estimulando os receptores alfa e beta- adrenérgicos. É o principal fármaco a ser usado em todas as modalidades de perda cardiorrespiratória. Os principais efeitos são:  Aumento da resistência vascular sistêmica;  Aumento de pressão de perfusão gerada pela compressão torácica externa;  Aumento de freqüência cardíaca;  Aumento da atividade elétrica miocárdica;  Aumento do fluxo sangüíneo cerebral e coronariano; aumento da contratilidade miocárdica;  Aumento da automaticidade;  Aumento do vigor na fibrilação ventricular, favorecendo a conversão da fibrilação fina (baixa amplitude) em fibrilação grossa (alta amplitude) que é mais suscetível a desfibrilação elétrica. Indicações:  Fibrilação ventricular;  Taquicardia ventricular sem pulsação;  Assistolia;