Cuidados de Enfermagem em Úlceras por Pressão em UTI, Notas de aula de Enfermagem

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ELANE CRISTINA DOS SANTOS FORTUNA

CUIDADOS DE ENFERMAGEM AOS PACIENTES COM

ÚLCERA POR PRESSÃO ( UP) NA UTI.

Salvador-Bahia 2012

ELANE CRISTINA DOS SANTOS FORTUNA

CUIDADOS DE ENFERMAGEM AOS PACIENTES COM

ÚLCERA POR PRESSÃO (UP) NA UTI.

Artigo científico apresentado à disciplina Metodologia da Pesquisa, como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Enfermagem em UTI, sob a orientação do Professor Fernando Reis do Espírito Santo.

Salvador-Bahia 2012

1 INTRODUÇÃO

 Apresentação do objeto de estudo

De acordo com Santos et. al. (2005), as Úlceras por Pressão (UP) significam um grande

problema para os serviços de saúde, sobretudo para as equipes de enfermagem e

multidisciplinar, tanto devido às altas incidências, prevalência e diferenças de medidas

profiláticas e terapêuticas existentes, quanto pelo aumento da mortalidade, morbidade e custos

delas oriundas.

A UP se apresenta por uma lesão da pele provocada pela ligação de fatores intrínsecos e

extrínsecos que, depois de certo período de fluxo sanguíneo deficiente, os nutrientes deixam

de ser conduzidos para a célula e os produtos de deterioração se aglomeram, e com isso,

acontece a isquemia acompanhada de hiperemia, edema e necrose tecidual, chegando à morte

celular (KRASNER; CUZZEL, 2003).

Elas são consideradas como episódios desfavoráveis ocorridos durante o processo de hospitalização, que repercutem de maneira indireta a qualidade do cuidado oferecido (SOUSA et. al., 2006). Para Silva et. al. (2010) destacam que se trata de uma complicação bastante frequente em pacientes críticos e sofre um grande impacto sobre sua recuperação e qualidade de vida.

Este paciente crítico está mais predisposto a desenvolver este tipo de problema, devido à sedação, mudança do nível de consciência, suporte ventilatório, utilização de drogas vasoativas, restrição de movimentos por um longo período e instabilidade hemodinâmica (FERNANDES; CALIRI, 2008).

Diante disso, o cuidado intensivo prestado a esses pacientes, normalmente, se torna mais eficiente no momento em que é desenvolvido em setores específicos, que proporcionam recursos e objetivos para sua progressiva recuperação.

Tais unidades específicas chamadas UTI consistem num conjunto de elementos funcionais incorporados, responsável pelo atendimento de pacientes graves ou de risco que demandem uma assistência médica e de enfermagem contínuas, além de equipamentos e recursos humanos especializados (MS, 1998).

Segundo Baldwin e Zeegleer (1998), o avanço tecnológico em cuidados de saúde tem ampliado as condições de sobrevida de pacientes críticos, contudo, por causa da instabilidade fisiológica e restrita imobilização, tornam pessoas de alto risco para o desenvolvimento dessas UP.

Conforme relatos de Gomes (1988), embora já se tenha o avanço tecnológico, ainda não há

uma definição suficiente de cuidado intensivo. Entretanto, ele considera como sendo aquele

oferecido a pacientes recuperáveis, porém que precisam de uma supervisão constante, e que

estão sujeitos a se submeterem a procedimentos especializados e desenvolvidos por pessoal

especializado.

 Justificativa

O tema foi escolhido ao observar que em uma UTI de um determinado hospital, durante um estágio voluntário, a maioria dos pacientes acamados em estado critico, apresentavam úlcera por pressão por falta de análise e cuidados. A prevenção de UP deve ser uma prática criteriosa de qualidade e uma ação prioritária, utilizando estratégias que possam envolver a instituição e a equipe multidisciplinar que atua na UTI, dando prioridade ao enfermeiro que está diretamente e de forma contínua ligada a esse paciente.

Para Lakartos e Marconi (2001, p. 183), a pesquisa bibliográfica consiste em colocar a disposição do pesquisador tudo o que foi escrito, dito ou firmado sobre o assunto em questão. Acrescenta ainda que ela não se resume a uma “mera repetição do que já foi dito ou escrito sobre certo assunto, mais propicia um exame de um tema sobre novo enfoque ou abordagem, chegando a conclusões inovadoras”.

2- REVISÃO DE LITERATURA

2.1 CONHECENDO A UTI

De acordo com Lino e Silva (2001), a UTI teve origem ao mesmo tempo da evolução dos avanços tecnológicos, atingidos pela medicina moderna. Há muito tempo já se analisava a observação contínua, porém, na enfermagem, tal prática ou intervenção foi ressaltada com Florence Nightingale, na guerra da Criméia entre os anos de 1854 e 1856.

Foi nessa guerra que Florence forneceu um meio para a observação contínua de vários

pacientes, com poucas enfermeiras, de maneira que facilitasse o cuidado imediato. Ela

arrumava os pacientes nas enfermarias conforme o nível de gravidade e dependência, ficando

os mais críticos junto à área de trabalho das enfermeiras (GOMES, 1988, LINO; SILVA,

2001).

Durante o passar dos anos muitas tentativas foram sendo implementas em prol do aprimoramento de unidades adequadas para o cuidado ao paciente crítico. Assim, o meio encontrado foi a criação de um serviço no hospital que fosse de encontro às suas necessidades, ou seja, que oferecesse recursos para os cuidados intensivos, podendo-se, então, aliar o conhecimento da doença e a precisão de equipamentos no desenvolvimento desse método assistencial; estando tudo isso associado a uma vigilância contínua (GOMES, 1988, não paginado).

As primeiras UTI apareceram no Brasil, durante a década de 70 e, hoje, é uma unidade constante em todos os hospitais. O Ministério da Saúde (1998) conceitua a UTI como sendo um local em que há um grupo de elementos funcionalmente unificados, sendo responsáveis

pelo atendimento de pacientes graves ou de risco que requeiram uma assistência médica e de enfermagem constantes, além de equipamentos e recursos humanos especializados.

Diante disso, para Gomes (1988) e Orlando (2001), a principal função das UTI se constitui na convenção de cuidado intensivo de enfermagem com atenção médica constante na assistência oferecida ao paciente crítico, diminuindo, sempre que possível, a morbidade e mortalidade.

Neste caso, percebe-se, que o grupo de profissionais da UTI parte geralmente, de uma equipe restrita de médicos e equipe de enfermagem. Todavia, Orlando (2001), salienta que com o decorrer dos anos, devido ao aumento da dificuldade no atendimento prestado aos pacientes críticos, com a evolução tecnológica e com a necessidade natural cada dia mais de especialização, essa quantidade de profissionais vem aumentando gradativamente.

Atualmente, o paciente em uma UTI é cuidado por uma grande quantidade de profissionais como: médico, fisioterapeuta, equipe de enfermagem, nutricionista, psicólogos e administradores. Todos desempenham suas atividades dentro de suas especialidades, estando o trabalho desta equipe multiprofissional ligado, segundo Orlando (2001), ao entendimento evidente, por intermédio de cada um, de suas metas, à colaboração entre eles, à percepção de suas funções e à habilidade de comunicação entre os diversos membros.

Hoje, a UTI é considerada como um ambiente onde a assistência é especializada e com qualidade, devido ao tipo de paciente que se encontra internado, o que se evidencia a suma importância de profissionais especializados e capacitados (MS, 1998).

Diante do mencionado, é evidente que suas características funcionais se tornam diferentes dos outros setores de um hospital, por serem suas rotinas realizadas, geralmente, num ritmo bem mais acelerado, por se desenrolarem num clima de ansiedade e situações de morte iminente. Sob a ótica de Orlando (2001) e Oliveira et. al. (2003) a UTI se caracteriza como sendo um local de alta tensão, acabando por acentuar o estado de estresse que tanto o paciente quanto a equipe vivenciam durante as 24 horas do dia.

2.2.1 Intensidade da Pressão

A pressão exerce uma importante função. A pressão normal de fechamento capilar é de aproximadamente 32 mmHg nas arteríolas e 12 mmHg nas vênulas.

A fim de quantificar a intensidade da pressão que é utilizada externamente na pele é medida a pressão interface corpo/colchão, com o paciente em posição sentada ou elevada. Pesquisas comprovam que a pressão interface alcançada em posições elevada ou sentada geralmente excede a pressão de fechamento capilar. Tais produtos visam reduzir a intensidade da pressão (BRYANT; ROLSTAD, 2001, CALARI et. al., 2004).

2.2.2 Duração da pressão

Fator bastante importante que precisa ser considerado juntamente com a intensidade da pressão. Há um relacionamento contrário entre a duração e a intensidade da pressão para a criação da isquemia tecidual. Os prejuízos podem acontecer com: pressão de baixa intensidade durante um longo período de tempo ou por pressão de intensidade elevada durante um curto período de tempo.

2.2.3 Tolerância tecidual

É o último fator que define o efeito patológico do excesso de pressão e é influenciada pela capacidade da pele e estruturas que não se manifestam em trabalharem juntas a fim de redistribuir a carga imposta no tecido (BRYANT et. al., 1992).

2.2.4 Classificação

Conforme relatos de Silva (1998) e Dealey (2001) torna-se fundamental utilizar um sistema de classificação de UP a fim de que se possa ministrar uma descrição objetiva da lesão. Tais sistemas foram desenvolvidos visando padronizar e objetivar um processo para a avaliação e descrição das UPs entre os profissionais de saúde.

Diversos processos de ajustar as UPs foram preparados. Todavia, a classificação mais empregada é a indicada pela American National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP,

1989. e seguidos como diretrizes pela Agency for Health Care Policy and Research. A NPUAP (1989) estabelece quatro estágios na evolução da UP (BERGSTROM; BRADEN, 1992, BRYANT et. al., 1992), tais como:

Estágio I

De acordo com Young et. al. (1997), este estágio é distinguido por eritema não esbranquiçado (vermelho escuro ou púrpura) da pele ilesa que pode ser pálido ou não pálido. O não pálido é o que continua vermelho no momento em que comprimido, indicando uma lesão na micro- circulação. Enquanto que o pálido empalidece ao toque, contudo, volta à cor anterior, no caso vermelho, após a retirada da pressão, esclarecida pela autora como sendo a “oclusão capilar e o preenchimento, sugerindo uma micro-circulação intacta”. A epiderme e a derme já estão prejudicadas, porém, não destruídas. O paciente que tem bastante sensibilidade reclama de dor na área.

Na visão de Bryant et. al. (1992), as UPs nesse estágio devem ser ponderadas como aviso, podendo, com isso, cicatrizarem fluentemente, caso seja efetuada uma intervenção preventiva, como mudança de decúbito freqüentemente, higienização e a redução ou ausência da força de cisalhamento.

Estágio II

Aí já existe um comprometimento da epiderme e derme, podendo invadir o tecido subcutâneo. A UP é pouco profunda e clinicamente pode ser considerada como abrasão, bolha ou cratera rasa. A cicatrização pode acontecer através de terapêutica local, medidas que afastem a pressão sobre o local lesionado e intervenções que eliminem o fator causal (SILVA, 1998, DEALEY, 2001; JORGE; DANTAS 2003).

• Amparar o paciente, avaliar e monitorar o suporte nutricional, verificar se existem infecções locais ou sistêmicas e buscar controlá-las ou eliminá-las, investigar o motivo da cicatrização da ferida. A maior parte das UP oferece dor, e por esse motivo, se devem implantar medidas para a redução desta, já que o paciente precisa ser preservado;
• Educação: torna-se uma das principais aliadas tanto na prevenção como no tratamento, já que, na maior parte das vezes, o paciente sai do hospital e continua os cuidados em casa.

2.3 CUIDADOS DE ENFERMAGEM AOS PACIENTES COM UP EM UTI

Segundo Tannure e Gonçalves (2008) e Tuyama et. al. (2004), a assistência de enfermagem ao portador de UP deve se basear na metodologia científica. Para isso, o enfermeiro possui um instrumento essencial, que é a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) ou Processo de Enfermagem (PE), considerado como um processo de solução dos problemas dos pacientes, composto das fases de investigação ou histórico, diagnóstico, planejamento, intervenção ou implantação e evolução ou avaliação.

Tal diferencial estratégico “possibilita a aplicação dos conhecimentos técnicos, o estabelecimento de fundamentos para a tomada de decisão e o registro adequado da assistência prestada”.

Os cuidados necessários à completa recuperação da integridade da pele são complexos e exigem a atuação de uma equipe multiprofissional. Neste contexto, o enfermeiro tem um papel importante, em muitos momentos sua atuação se sobrepõe à dos outros profissionais da equipe interdisciplinar, uma vez que é ele quem tem maior contato com os clientes. Nesse âmbito, esse profissional possui autonomia e liberdade para traçar as estratégias de cuidados a serem adotadas no tratamento de feridas, que incluem avaliação da ferida e da pele do cliente como um todo, seguido por planejamento do cuidado e avaliação do alcance das metas de cicatrização, prevenção de complicações, auto-cuidado e reabilitação (CÂNDIDO, 2001, não paginado).

O enfermeiro deve atentar amplamente o paciente e a ferida. O êxito na cicatrização de feridas depende bastante do cuidado oferecido em cada fase do tratamento, compreendendo avaliação crítica, planejamento, implantação, evolução e registro de enfermagem.

O PE incluindo estas fases consiste numa proposta de melhoria da qualidade do cuidado oferecido aos pacientes focalizando um relacionamento dinâmico entre enfermeiro e paciente (TANNURE; GONÇALVES, 2008).

Depois da formulação dos diagnósticos de enfermagem baseado nos dados colhidos, a assistência de enfermagem ao paciente com UP deve ser planejada. Durante a etapa de planejamento, as prioridades devem ser estabelecidas e os resultados alcançados devem ser escritos. A partir disso, as ações prescritas poderão ser implantadas e analisadas (TANNURE; GONÇALVES, 2008).

Indiscutivelmente, os cuidados de enfermagem devem ser diferenciados a fim de atender as necessidades específicas do paciente e podem ser qualificados como preventivos, quando o paciente apresenta o diagnóstico de risco para integridade da pele prejudicada, ou assistenciais, quando o diagnóstico de enfermagem de integridade da pele prejudicada já está fixado.

Murdoch (2002) ressalta que a análise da integridade da pele nem sempre consiste numa prioridade no período inicial que segue a admissão do paciente. Ademais, a ausência de uma ferramenta universal para a avaliação do risco de desenvolvimento de UP dificulta a avaliação de enfermagem.

A avaliação do paciente deve ser efetuada durante as primeiras 12 a 24 horas da admissão e reavaliada a cada 12 horas para depois aplicar os cuidados de enfermagem. Deve ser proporcionada uma atenção especial à reação do paciente diante do estresse e dos fatores que intervêm na sua reconstituição ou adaptação. A enfermagem deve considerar o paciente de maneira completa (SOUSA, 2004; SOUSA et. al., 2004; CARLSON et. al., 1999).

Para Ignácio et. al. (1997), a prevenção do surgimento de UP é considerada como um cuidado básico de enfermagem. Durante uma pesquisa, após ser avaliada a taxa de incidência de UP na hospitalização, foram inseridas medidas objetivando sua redução. Dentre estas medidas preventivas estão: introdução e aplicação da prevenção e do tratamento por intermédio de

A utilização de dispositivos para alívio de pressão como travesseiro e coxim oferece apoio para que a pressão em proeminências ósseas seja redistribuída de maneira uniforme (TUYAMA et. al., 2004; MORO et. al., 2007; ROCHA; BARROS, 2007).

Na concepção de Bajay e Araújo (2006), a descoberta prematura de lesões e das condições de risco como pele seca e quebradiça, presença de eritema, maceração, fragilidade, temperatura elevada ou endurecimento é imprescindível durante o cuidado ao paciente crítico, no entanto, no momento em que o processo de formação da lesão já está alojado, certos cuidados assistenciais de enfermagem devem ser levados em conta: avaliação da ferida quanto à sua natureza, forma e localização, tipo de tecido, exsudado e odor presente; mensuração da extensão da ferida; vistoria da pele ao redor da ferida quanto à presença de edema, hiperemia, hipertermia e dor; realização do curativo segundo as características da ferida.

Sem dúvida, o enfermeiro desempenha uma ação destacada na equipe multiprofissional quanto ao cuidado a pacientes portadores de UP (CORREIA, 2004).

Duas pesquisas foram realizadas visando analisar a qualidade do cuidado oferecido aos pacientes, revelando que o cuidado da ferida de pacientes internados em UTI era inconveniente, sem estruturação e com documentação pobre, ainda que existisse bastante esforço dos profissionais para tomar decisões propícias. As consequências mostraram que isto ocorria devido à base de conhecimento restrita dos profissionais com relação ao processo de cicatrização da ferida e gerência da ferida, ademais, poucos profissionais tinham recebido o treinamento neste assunto e a maioria de seus conhecimentos foi alcançada com a experimentação e o erro (HADCOCK, 2000).

Portanto, o enfermeiro de UTI é o profissional que deve ser totalmente capaz de prestar assistência integral aos pacientes críticos, através de ações baseadas no conhecimento científico. O desempenho do enfermeiro objetiva o atendimento do paciente, o diagnóstico de sua situação, intervenções e avaliação dos cuidados específicos de enfermagem, a partir de uma perspectiva humanista fundamentada na qualidade de vida.

Em outra pesquisa desenvolvida em São Paulo foi verificado que 27% das iatrogenias ocorridas em UTI foram relacionados à UP. Os resultados desta pesquisa renovam a importância de investimentos na capacitação dos profissionais que atuam com paciente crítico como principal medida para uma assistência de enfermagem segura e de qualidade na UTI (SILVA, 2003).

Atualmente, um estudo realizado nos EUA confirmou que um maior tempo gasto na assistência de enfermagem está bastante relacionado com menores chances de surgimento de UP (BOURS et. al., 2001).

Diante de tudo que foi mencionado, fica evidente que a atuação da equipe de enfermagem pode ser favorecida pela institucionalização de instrumentos de avaliação de enfermagem que orientem os profissionais para previsão dos fatores de risco e, consequente, prevenção das UP, bem como de protocolos para tratamento das UP, além da capacitação permanente da equipe multiprofissional.

3 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Atualmente, as UP são avaliadas como um dos maiores problemas de enfermagem, sobretudo por se tratar de uma complicação séria e bastante grave quando relacionada a pacientes com longo período de internação, estando acamados ou debilitados.

A ligação observada nesta pesquisa mostra a importância de buscar em cada situação ou contexto que se encontra o paciente, principalmente aqueles internados em UTI, a influência da maior parte dos fatores e condições que aumentam o risco de ocorrência de UP, na perspectiva de contribuir com a prevenção ou redução dessa complicação, facilitando, com isso, a redução do tempo de internamento, do sofrimento físico e psicológico, bem como a possibilidade de melhora do estado clínico, e, portanto, sua saída prematura da UTI.

Assim, entende-se, a partir deste estudo, que para oferecer uma assistência com qualidade e integralizada, fundamentada na concepção holística, deve-se considerar que são inúmeros os elementos que podem provocar a ocorrência de UP; não dependendo apenas dos cuidados

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