Gestão de Estoques em Instituições de Saúde: Importância, Métodos e Ferramentas, Esquemas de Gestão Industrial

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GESTÃO DA CADEIA

DE SUPRIMENTOS

EM SAÚDE

Christiano Braga de Castro Lopes

Objetivos de aprendizagem Ao final deste texto, você deve apresentar os seguintes aprendizados: „ Descrever o controle de estoques e a sua importância em serviços de saúde. „ Identificar as principais ferramentas que auxiliam no controle de es- toques. „ Analisar algumas características específicas do controle de estoques em serviços de saúde. Introdução Você sabia que aproximadamente 75% de todo o estoque de um hospital é composto por medicamentos? Um hospital com 400 leitos possui, em média, mais de R$ 8 milhões em estoque, envolvendo medicamentos, instrumentais cirúrgicos, biomédicos, material de expediente, gases me- dicinais, material de manutenção, nutrição, entre outros. Neste capítulo, você vai ler sobre a importância da gestão do controle dos estoques nas instituições de saúde. Além disso, você vai conhecer os métodos e as técnicas mais adotados na gestão dos estoques, alguns cálculos estatísticos e sua importância para a cadeia de suprimentos. Por fim, também serão apresentadas as plataformas de gestão de esto- ques e a importância dos medicamentos específicos (como os controla- dos, os termolábeis e os de alto custo) nas instituições de saúde.

Entretanto, essa relação não é condicionante, visto que, mesmo com uma capacidade grande de armazenamento, a instituição de saúde pode racionalizar o custo de armazenagem justamente realizando pedidos menores, o que, em contrapartida, pode ensejar maiores custos com fretes. Para Ballou (2006, p. 66), “a estratégia capaz de mudar o número e localização dos depósitos numa rede logística terá efeito sobre os custos com transportes, manutenção, armazenagem e produção/compras”. De qualquer forma, “se a estratégia pre- tende diminuir o volume de estoques num canal de suprimentos, o dinheiro liberado do estoque manobrado como ativo é convertido em dinheiro vivo” (BALLOU, 2006, p. 66). O quanto comprar é a quantidade dos materiais que deverá ser definida para a reposição do estoque. É uma operação que necessita de uma estimativa para garantir um pedido otimizado, sem excessos e sem que haja nível crítico. Trata-se do planejamento da demanda que as instituições de saúde precisam definir para otimizar a cadeia de suprimentos e proporcionar a segurança ao paciente, até porque, no processo de acreditação hospitalar, em seu Nível 1, o Manual da Organização Nacional de Acreditação (ONA) preconiza o controle de medicamentos e produtos de saúde quanto ao armazenamento, estoques satélites e distribuição (ONA, 2003). Diante disso, perceba como o acórdão nº 1.419/2019 considerou esse pla - nejamento na cadeia de suprimentos para as instituições de saúde da admi- nistração pública: Determinar [...], com fundamento no art. 250, inciso II, do RI/TCU, que apresente a este Tribunal, no prazo de 180 dias, plano de ação articulando os diversos órgãos e atores envolvidos, contendo, pelo menos, as atividades a serem desenvolvidas, os responsáveis por elas e seus respectivos prazos de implementação, a fim de priorizar as políticas públicas da saúde [...]. Tornar mais eficiente o planejamento de compras dos medicamentos e in- sumos, [...] de forma a reduzir o risco de desabastecimento dos estoques de medicamentos e demais insumos de saúde, além de evitar as compras não planejadas e o descarte de produtos vencidos ou inúteis (BRASIL, 2019, documento on-line ). Pode-se perceber que fragilidades nas etapas de “o quê comprar”, “quando comprar” e “quanto comprar”, além de trazerem riscos ao paciente, implicam o aumento exponencial de custos. O custo dos estoques e de seu controle deve ser medido e gerenciado. Para Ballou (2006, p. 279), “os custos de manuten- ção dos estoques são aqueles resultantes do armazenamento [...] de produtos

durante um determinado período, proporcionais à média das quantidades de mercadorias disponíveis”. Nesse conceito, podemos destacar os custos com armazenamento (taxas e impostos), com distribuição (transporte), de capital (recursos), dos serviços de estocagem (equipamentos, mão de obra) e dos riscos de estoque (falta e excesso). É fundamental compreender que o produto final do controle de estoque é sua acuracidade. A acuracidade indica exatidão das informações corretas em relação ao total de informações verificadas. Ela pode ser medida em diversas circunstâncias, como, por exemplo, a acuracidade da cadeia de suprimentos, a acuracidade contábil, a acuracidade dos prazos de vencimento, de rastre- abilidade do pedido, etc. Assim, uma baixa acuracidade dos estoques pode representar diversas inconsistências, como pode ser percebido na Figura 1. Figura 1. O impacto da falta de acuracidade na cadeia de suprimentos. Fonte: Gasnier (2016, p. 195). O indicador de divergência, por sua vez, mede o grau de erro de algum dado ou determinado item. Ele pode ser representado como:

Contudo, o mais importante é garantir que a análise do resultado do in- ventário facilite a obtenção de oportunidades de melhoria e resultado em toda a cadeia de suprimentos. Assim, é fundamental garantir que haja um controle nas entradas de notas fiscais, das solicitações de compra, das notas de saída (requisições internas), dos registros e fichas de estoque, assim como da conciliação das quantidades físicas com o registro de inventário, o qual denominamos gestão do controle dos estoques. 2 Métodos, técnicas e ferramentas do controle de estoque A adoção de métodos, técnicas e ferramentas de controle de estoque fazem parte do planejamento da demanda de materiais e medicamentos nas instituições de saúde. Para Salu (2013, p. 149), [...] a área de planejamento de materiais atua exclusivamente nos materiais de estoque, e sua atribuição se resume em: calcular a média de consumo de cada produto em estoque; identificar o lote de compra de cada produto em estoque, que é a quantidade mínima que se pode adquirir pelo preço médio que o mercado pratica; calcular o custo operacional de aquisição do produto; calcular a quantidade mínima, chamada ponto de pedido, que cada item deve ter no estoque. Assim, resta aos gestores entender a importância da adoção dos cálculos que julgam ser necessários para estabelecer e viabilizar o devido controle de estoque na cadeia de suprimentos.

Cálculos do gerenciamento dos estoques

Fazem parte desse planejamento a periodicidade da reposição do estoque e a quantidade que deverá ser reposta. Por isso, os principais cálculos utilizados na cadeia de suprimentos devem ser realizados considerando-se os conceitos adequados para duas variáveis: o tempo de reposição em que o hospital con- segue colocar o produto no estoque e o lote de compra, ou seja, a quantidade do lote a ser adquirido, como pode ser visto na Figura 2.

Figura 2. Variáveis de reposição de estoque.

Variáveis de reposição de estoque

Tempo de reposição

Lote de compra

O tempo de reposição , também conhecido como lead time , é o tempo decorrido desde a emissão do pedido realizado pelas unidades de internação e setores diversos até o efetivo recebimento do produto nas instituições de saúde. Ele não pode ser confundido com o prazo de entrega, pois esse envolve apenas uma variável externa, qual seja, o tempo em que o fornecedor entrega o produto a partir do recebimento da ordem de compra emitida pelo hospital. O tempo de reposição é mais amplo, pois envolve variáveis internas, como a formalização do processo de compra, do tempo da cotação e da negociação, e o tempo das aprovações da ordem de compra pela alta direção. É importante compreender a importância do tempo na gestão da cadeia de suprimentos e, especialmente, no gerenciamento dos estoques. “A entrega rápida se traduz em menos estoque e menos necessidade de instalações de distribuição” (BOWERSOX et al. , 2014, p. 26). Como a variável do tempo de reposição é afetada pelos fornecedores, o tempo esperado pelo hospital nem sempre é cumprido por seus parceiros. Em virtude disso, muitos hospitais elaboram cartilhas e manuais de fornecedores, buscando estreitar o relacio- namento entre as partes e avaliar os resultados entregues por seus parceiros.

Lembre-se de converter todas as informações na mesma fórmula do cálculo, ou seja, se o consumo médio estiver em meses, o TR deverá ser convertido também em meses. Se ainda existir o risco de desabastecimento do estoque, adota-se adicionalmente ao estoque mínimo a inclusão do estoque de segurança (ES). O ES é uma pequena quantidade de estoque que tem a função de cobrir falhas, como, por exemplo, um atraso do fornecedor, alguns picos de demanda, sazonalidades, entre outras. Alguns hospitais consideram o ES igual ao consumo médio. EMin = CM × TR + ES EMin = 780 × 3 + 780 EMin = 3. Vale ressaltar que, apesar de algumas instituições de saúde adotarem o estoque mínimo como uma medida de referência para o estoque total visando a diminuir os custos dos estoques, o risco de desabastecimento nessa operação é alto. “Por operarem com níveis mínimos de estoque [...] é grande o risco apresentado, pelos sistemas de just in time , de interrupções na cadeia de su- primentos” (BALLOU, 2006, p. 389). Para Gasnier (2016, p. 398), “os riscos de ruptura no atendimento devem ser avaliados quanto à sua probabilidade e impacto, sendo que o estoque de segurança é uma das possíveis respostas contingenciais [...]”; por isso, esse plano de contingência pode ser definido em parâmetros, podendo variar de empresa para empresa e de cenário para cenário. Há outras fórmulas mais complexas para se encontrar o ES, envolvendo técnicas estatísticas de variância e desvio padrão. Uma forma simplificada de calculá-lo é: ES = (consumo máximo – consumo médio) × TR Assim, num exemplo em que houvesse um pico de demanda e que fosse registrado um consumo máximo de 700 unidades e um consumo médio de 240 unidades, teríamos um ES de: ES = (700 – 240) × 2 ES = 920

Nesse caso, pode-se perceber que o cálculo anterior foi diretamente influen- ciado pelo pico de demanda. É fundamental entender que o ES será reduzido na mesma medida do tempo de reposição do fornecedor — ou seja, quanto maior for o prazo de entrega, maior deverá ser o ES. Por isso, não há como se falar em uniformidade do ES, pois ele não funcionará da mesma forma para toda a cadeia de suprimentos. Após identificar o estoque mínimo e o ES, é chegada a hora de descobrirmos o momento de pedir, isto é, o momento de solicitar o pedido por produtos. A essa etapa chamamos ponto de pedido (PP), cujo objetivo é assegurar que o hospital “dispare” uma solicitação de compra quando as quantidades de medicamentos em estoque atingirem o estoque mínimo. Enquanto o hospital aguarda a chegada do produto no almoxarifado ou centro de distribuição, o ES vai sendo consumido. Para Ballou (2006, p. 287), [...] entre o momento em que se faz o pedido de reposição no ponto de pedido e o momento em que ele chega ao estoque existe um risco de que a demanda venha a exceder o estoque restante. A probabilidade de que isso venha a ocorrer é controlada mediante um aumento ou redução do ponto de pedido [...]. Assim, disparado o PP, e considerando-se o tempo de reposição, um novo lote do produto é entregue no prazo estimado, o que ocasiona o ressuprimento do produto. O PP pode ser representado da seguinte forma: PP = Dmed × TR + ES onde: „ Dmed = demanda média „ TR = tempo de reposição „ ES = estoque de segurança Graficamente, podemos representar o PP conforme a Figura 3.

O GE, além de ser um importante cálculo do controle de estoque, é um importante indicador de custos hospitalares. Para Barbieri e Machline (2017, p. 18), a alta direção dos hospitais “se preocupa mais com a obtenção de menores níveis de estoque, pois isso significa giro de estoque maior e, portanto, menor necessidade de capital de giro para pagar fornecedores”. Muitas instituições de saúde, visando a integrar esse conceito do GE aos custos, introduzem parâmetros de giro para cada classe da curva ABC, como, por exemplo, 30 dias para itens da curva A, 45 dias para itens da curva B e 60 dias para itens da curva C. O GE pode ser expresso como: Nesse ponto, considere que o estoque médio equivale ao estoque inicial mais o estoque final dividido por 2. O GE serve para dar dinâmica aos estoques das instituições de saúde, minimizando, assim, a ociosidade e a inércia dos estoques. Por isso, um GE alto representa um ritmo mais veloz do ciclo de compra, com maior rotatividade dos itens em estoque. O Tribunal de Con- tas da União (TCU) já se pronunciou com relação a esse tema, no acórdão nº 1.051/2005, relatando a impropriedade de “permanência de materiais ociosos em estoque” (BRASIL, 2005, documento on-line ). Soma-se ao GE outro indicador para a gestão da cadeia de suprimentos nos hospitais: a cobertura do estoque (CE), também chamado antigiro. A CE nada mais é do que o tempo que o lote de estoque pode suportar desde sua saída inicial até o seu limite de quantidade. Assim, se um determinado hospital considerar seu tempo de reposição em 30 dias para determinado produto que possua um GE a cada 2 dias, teremos uma CE para esse mesmo produto de 15 dias:

Quanto maior o giro, menor a cobertura. A análise da relação entre o GE e a CE é fundamental no controle de estoques, pois o gestor poderá tomar decisões estratégicas com base nas informações de que o estoque se renova ou envelhece e no número de cobertura que um determinado item pode ter. Um item que apresenta um giro de 31 vezes ao ano pode ter uma cobertura de 12 dias, e, em contrapartida, um item que apresenta um giro de apenas 17 vezes ao ano pode ter uma cobertura de 21 dias de estoque. Você pôde compreender que erros nos cálculos das demandas, fragilidades nas pesquisas de preço, ociosidade no estoque, dispensação e armazenamento indevido são fatores que interferem de forma relevante nos custos das insti- tuições de saúde. E como assegurar todo esse controle? Muitas instituições de saúde vêm investindo em ferramentas e plataformas eletrônicas que, integradas ao ERP (sistema) de cada instituição, convertem as informações em painéis e dashboards de dados que auxiliam no gerenciamento de estoques e cujas vantagens são apresentadas na Figura 4. Figura 4. Vantagens das ferramentas e plataformas de gestão de estoques.

Os custos com medicamentos especiais são tão elevados, que chegam ao ponto de todo o setor farmacêutico ter de promover análises minuciosas de suas práticas de precificação. Embora os pagadores e reguladores percebam a necessidade de inovação, há um ônus muito maior sobre as empresas farmacêu- ticas que buscam acesso ao mercado para demonstrar o valor de seus produtos. Nesse sentido, a gestão do Componente Especializado da Assistência Far- macêutica (CEAF) absorve uma grande parcela de recurso. O CEAF objetiva viabilizar o acesso aos medicamentos a fim de garantir a integralidade dos tratamentos a partir das linhas de cuidado expressas em protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas (PCDT) publicados pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2013). Esse é o componente da assistência farmacêutica que contempla os medicamentos de maior custo e consome uma parcela importante dos recursos econômicos destinados à atenção à saúde no Brasil. Em 2014, dos 12,4 bilhões de reais investidos em medicamentos pelo Ministério da Saúde, 4,9 bilhões foram destinados ao financiamento do CEAF (BRASIL, 2014). O financiamento para aquisição dos medicamentos do CEAF está dire- tamente relacionado ao grupo em que eles estão alocados. Os medicamentos do grupo 2 são financiados integralmente pelas Secretarias de Estado e pelo Distrito Federal. De acordo com a portaria n° 1.554, na aquisição dos medica- mentos dos grupos 1 e 2, os entes federativos observarão o preço máximo de venda ao governo (PMVG) — conforme regulamentações vigentes da Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos (CMED) —, os benefícios fiscais e os preços praticados no mercado, no sentido de obter a proposta mais vantajosa para a administração pública. Além disso, a distribuição dos medicamentos adquiridos de forma centralizada pelo Ministério da Saúde (grupo 1A) terá como parâmetro a programação trimestral enviada pelas citadas secretarias (BRASIL, 2013). Os estoques na cadeia de suprimentos das instituições de saúde precisam atender a algumas portarias regulamentadas pelo Governo Federal, como a RDC nº 44/2009, que trata das boas práticas farmacêuticas para o controle sanitário do funcionamento e dispensação de medicamentos (BRASIL, 2009).

O CEAF é uma estratégia de acesso a medicamentos do SUS que visa à garantia da integralidade do tratamento medicamentoso em nível ambulatorial e cujas linhas de cuidado estão definidas em PCDT. A não disponibilização de medicamentos no âmbito desse componente prejudica a integralidade do tratamento e provoca desequilíbrio financeiro, devendo os gestores promover ações que restabeleçam o acesso aos medicamentos. No segmento hospitalar, uma das áreas que possuem estoque de maior valor é o Centro de Oncologia e Hematologia. Nessas áreas, a farmácia hospitalar é responsável pelo controle e uso de quimioterápicos de alto custo. Entre as atri- buições da farmácia da oncologia, estão a triagem de prontuários, a confecção de notas de despesas, a separação de materiais — alguns por manipulação —, a conferência de protocolos e os cálculos de dose. Normalmente, uma farmácia nessa unidade conta com dois farmacêuticos e cinco balconistas de farmácia. Para o controle interno das atividades nas farmácias de alto custo, recomenda- -se o estabelecimento de alguns indicadores, como, por exemplo, os seguintes:

1. média diária de tratamentos adjuvantes (administrados após um trata- mento considerado definitivo, em geral cirúrgico); 2. dispensações de medicamentos orais; 3. manipulação de quimioterapia/dia; e 4. prontuários de atendimentos/dia. Medicamentos de uso controlado precisam estar armazenados em área isolada dos demais, monitorados e com acesso a eles restrito, até mesmo de seu pessoal interno. Os registros de entrada e saída desses medicamentos precisam atender às legislações sanitárias, sem prejuízo daquelas que foram determinadas pelas boas práticas e pelos processos de certificação na área da saúde. Outros medicamentos que demandam atenção especial nas instituições de saúde são os termolábeis, que precisam ser mantidos em temperatura constante. As câmaras frias, equipamentos que devem ser instalados para assegurar a vida útil de alguns medicamentos, precisam estar em uma temperatura entre, aproximadamente, 2 e 8°C. Nesse sentido, é importante garantir a medição da temperatura, com termômetros e alertas de queda, assim como planos emergenciais de contingência. Ao serem retirados dessa área, os medicamen- tos devem ser armazenados em caixa térmica ou isopor com “gelox” (reci- piente que conserva o gelo) e transferidos imediatamente a seu destino final. É imprescindível que esses planos de contingência estejam disponíveis, pois eles são a alternativa para mitigar riscos e perdas na gestão do controle de medicamentos de alto custo.

O Hospital São Vicente de Paulo conta com uma cadeia de suprimentos que utiliza ferramentas de automação em suas farmácias e estoques, proporcionando aumento de receitas e redução de perdas. Na publicação Observatório da ANAHP 2020, disponível na internet, você poderá analisar algumas das soluções que puderam ser introduzidas para otimizar a cadeia de suprimentos. Devido a isso, muitas instituições de saúde optam por contratar os serviços de medicamentos em consignados, e, dessa forma, elas dispõem de materiais de propriedade do fornecedor em seu poder, sendo eles faturados apenas no consumo final. No entanto, segundo Gasnier (2016, p. 139), “para viabilizar essa estratégia, é necessário um razoável fluxo de materiais, acima do esporádico”. Geralmente, o processo de consignação envolve um contrato entre as partes e a entrega da medicação conforme os termos acordados. O medicamento é, então, recebido com uma nota de consignação, e são conferidas todas as informações de lote, validade, etc. Com essa nota de consignação, a equipe de estoques promove a entrada do estoque de uma forma alternativa, visto que ela não vai gerar pagamento, mas precisa ser movimentada dentro da instituição. Somente após a averiguação de seu efetivo consumo, constatado pelas partes, a empresa fornecedora poderá faturar a medicação dada em consignado. Por fim, a racionalização dos medicamentos envolve também a racionali- zação dos estoques, das farmácias centrais e das CAFs, assim como de suas unidades satélites. A elaboração dos kits de medicamentos em salas cirúrgicas, por exemplo, tem o objetivo de distribuir as medicações em kits , identificar os medicamentos antes e após a implantação do kit e avaliar o impacto econômico da adequação do sistema de distribuição de medicamentos nos procedimentos cirúrgicos. Assim, todo o levantamento perpassa pelos carrinhos circulan- tes, nos kits e bandejas e nas solicitações extras. Dessa forma, a cadeia de suprimento deve pensar em promover e envolver ações que contemplem o uso racional de medicamentos, objetivando melhor assistência ao paciente, rastreabilidade medicamentosa, conscientização da equipe médica do setor e controle de estoque eficaz e eficiente.

Neste capítulo, você pôde compreender a dinâmica dos controles de es- toque das instituições de saúde, seus desafios e seus impactos no paciente. O controle de estoque atua, antes de mais nada, com previsão de demanda, e, nesse sentido, a confiabilidade dos dados é fundamental para que os cálculos estatísticos correspondam a uma projeção mais próxima da realidade de cada instituição. No que diz respeito à área da saúde, você também pôde perceber neste capítulo especificidades e características dos produtos que são forneci- dos, armazenados e dispensados nas diversas instituições de saúde do País, levando-se em consideração, sempre, a segurança do paciente. BALLOU, R. Gerenciamento da cadeia de suprimentos/Logística empresarial. 5. ed. Porto Alegre: Bookman, 2006. BARBIERI, J. C.; MACHLINE, C. Logística hospitalar: teoria e prática. 3. ed. São Paulo: Saraiva, 2017. BOWERSOX, D. J. et al. Gestão logística da cadeia de suprimentos. 4. ed. Porto Alegre: AMGH, 2014. BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Resolução-RDC nº 44, de 17 de agosto de 2009. Dispõe sobre Boas Práticas Farmacêuticas para o controle sanitário do funcionamento, da dispensação e da comercialização de produtos e da prestação de serviços farmacêuticos em farmácias e drogarias e dá outras providências. Brasília, DF: Anvisa, 2009. Disponível em: https://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/ index.php/legislacao/item/rdc-44-2009. Acesso em: 15 jun. 2020. BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Resolução-RDC nº 320, de 22 de novembro de 2002. Diário Oficial da União: seção 1, Brasília, DF, n. 229, p. 1-140, 27 nov. 2002. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.554, de 30 de julho de 2013. Dispõe sobre as regras de financiamento e execução do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Brasília, DF: Presidência da República, 2013. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/ prt1554_30_07_2013.html. Acesso em: 15 jun. 2020. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos. Coordenação Geral do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica. Componente especializado da assistência farmacêutica: inovação para a garantia do acesso a medicamentos no